Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

MILD COGNITIVE IMPAIRMENT & VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT

Viața Medicală
Acad. Constantin POPA marţi, 21 februarie 2012

Oarecum surprinzător, noul concept de vascular cognitive impairment clarifică, cumva, noţiunea anterior introdusă în uz, de afectare cognitivă uşoară (mild cognitive impairment). Mai multe detalii nosologice aduce dl acad. Constantin Popa într-un amplu articol, la rubrica Creierul vascular.

 

   Sub denumirea de tulburări cognitive uşoare se înţelege astăzi un echivalent al sindromului consacrat în neuroştiinţe ca mild cognitive impairment (MCI), concept dezvoltat la începutul anilor ’90 datorită lui Ronald C. Petersen, care l-a definit drept o asociere a unei pierderi de memorie observate de anturaj, cu alterarea obiectivă a memoriei, fără modificări asupra activităţilor vieţii cotidiene. Acest concept, care a definit mai mult un stadiu evolutiv decât o patologie în întregimea sa, s-a extins în zone cognitive diferite etiologic. În momentul de faţă putem vorbi de un concept pentru un stadiu evolutiv al mai multor maladii. Tulburările cognitive uşoare pot fi atribuite diferitelor patologii: boala Alzheimer, în principal, şi alte afecţiuni neurodegenerative, neurovascu­lare şi psihiatrice. Dezvoltarea conceptului de MCI a permis accentuarea eforturilor ştiinţifice asupra celor mai uşoare stadii ale bolii Alzheimer şi chiar în maladii asociate. Studii recente arată că aproape 26% din pacienţii suferind de Parkinson vor prezenta criteriile diagnostice de MCI, cu deficit mnezic, alterarea performanţelor vizual-spaţiale, a funcţiilor executive şi a capacităţilor atenţionale.
   Conceptul de vascular cognitive impairment se defineşte printr-o alterare cognitivă în raport cu leziunile vasculare foarte heterogene cum sunt lacunele, leucoaraioza şi chiar accidentele vasculare cu localizare strategică, nealterându-se activităţile vieţii cotidiene. Acest concept prezintă un interes particular pentru stabilirea dificultăţilor cognitive ale pacienţilor cu encefalopatie vasculară fără demenţă, dar prezentând o tulburare cognitivă uşoară de importanţă majoră în prevenţia factorilor de risc cardiovasculari şi favorizează în mod cert prevenţia demenţei vasculare şi chiar expresia clinică din boala Alzheimer cu componente cerebrovasculare. Recent, s-a demonstrat că 40% din subiecţii cu risc genetic de boală Huntington reunesc criteriile de diagnostic ale MCI, mai curând de tip non-amnezic, marcate de o încetinire a vitezei de prelucrare a informaţiilor şi o degradare a funcţiilor executive. Acest exemplu ilustrează interesul asupra conceptului de MCI în ansamblul bolilor care induc o alterare cognitivă progresivă, în scopul înţelegerii mai corecte a stadiilor precoce şi a factorilor predictivi de conversie către handicapul cognitiv mai sever şi de a optimiza modalităţile de management începând cu primele semne care anunţă această conversie, înainte de a avea în vedere tratamente etiopatogenice, care nu pot fi în mod real eficace decât în stadiile precoce.

Preocuparea actuală asupra stadiilor precoce din boala Alzheimer

   Popularitatea conceptului de MCI s-a dezvoltat considerabil începând cu anii 2000, atunci când 90% din neurologii americani au utilizat în consultaţii acest concept. Termenul a fost întărit odată cu observarea atentă a pacienţilor înaintea stadiului de demenţă, existând posibilitatea luării unor măsuri non-medicamentoase cum ar fi sprijinul la domiciliu, urmărirea clinică, prevenţia secun­dară, în special cu privire la factorii de risc cardiovasculari. Medicii americani semnalează că atunci când se pune diagnosticul de MCI există practica recomandării unor măsuri igieno-dietetice, exerciţii fizice şi stimulări cognitive, informându-se pacientul asupra riscului de demenţă. Pentru aceşti specialişti, conceptul de MCI este important în organizarea măsurilor de viitor cu privire la pacient şi ajutoare financiare, dar o parte din medici regretă existenţa unei dificultăţi de diagnostic după criteriile actuale, subliniind faptul că va fi mai util uneori să se evoce o boală Alzheimer precoce. Se poate observa că acest concept este vag: reve­nirea la un statut cognitiv normal este destul de frecventă. Dar definiţia MCI permite, de asemenea, confirmarea unor tulburări ale pacientului, fără a se anunţa prea devreme diag­nosticul unei patologii incurabile. Acţiunile medico-sociale realizate în acest stadiu de MCI sunt determinante, căci, dacă putem întârzia cu cinci ani stadiul demenţial în boala Alzheimer, impactul medical şi economic al bolii va fi redus la jumătate, aşa cum arăta Cummings, în 2007.

Limitele conceptului de MCI

   Limitele conceptului de MCI au apărut atunci când evoluţia pacienţilor afectaţi a fost precizată prin studii de cohortă. În fapt, deşi 10–15% din pacienţi evoluează anual către stadiul demenţial al bolii Alzheimer, conceptul definit de Petersen nu permite anticiparea mai precisă a acestui risc de conversie, chiar dacă boala Alzheimer este în mod particular legată de MCI de tip amnezic (dar compatibil cu MCI din alte domenii şi chiar MCI „nespecific“). Aceste subtipuri de MCI pot fi în mod cu totul special întâlnite în demenţa fronto-temporală, demenţa cu corpi Lewy sau demenţa vasculară. Conceptul de MCI nu integrează calitatea tulburărilor mnezice (codare, stocare şi consolidare, recuperare), datele de imagistică encefalică şi nici markerii biologici.
   Astfel, utilizarea sa în studii terapeutice în stadiul precoce al bolii Alzheimer a condus la un eşec, foarte probabil datorită heterogenităţii patologiilor subiacente. Dacă inhibitorii de acetilcolinesterază nu şi-au putut demonstra eficacitatea într-un grup de pacienţi recrutaţi după criteriile de diagnostic MCI, nu putem avea în vedere nici testarea grupului heterogen al moleculelor care vizează mecanismele intime ale bolii Alzheimer – în special amiloidul şi proteina tau. Pentru moleculele cu potenţial de modificare a cursului bolii, diagnosticul de boală Alzheimer este indispensabil. Apare deci necesitatea de a distinge problema stadiilor evolutive (MCI şi demenţă) de alte patologii subiacente.

Boala Alzheimer: un continuum de leziuni şi stadii clinice

   Urmărirea îndelungată a unor studii a permis evidenţierea unui declin cognitiv care precede cu circa zece ani boala Alzheimer evidentă clinic, în particular testele explorând memoria semantică. Timp de mai mulţi ani anterior expresiei clinice, se poate detecta o afectare cognitivă globală, pierderi de memorie şi simptome depresive (aproximativ cu şapte ani înainte de diagnostic), apoi degradarea funcţională survine cu cinci ani, în medie, înainte de diagnostic.
   Acest tip de abordare pune accentul asupra duratei fazei preclinice din boala Alzheimer, fază în timpul căreia tratamentele etiopatogenice ar trebui să fie cele mai eficace. Literatura ultimilor ani a deschis o dezbatere în jurul diagnosticului predemenţial. Conceptul de boală Alzheimer „prodromală“ a permis reunirea criteriilor diagnostice, pentru cercetare. Aceste criterii se bazează în principal pe dezvoltarea unui sindrom amnezic progresiv de tip hipocampic asociat la unul din biomarkerii care sugerează un proces degenerativ de tip Alzheimer, în particular atrofia hipocampică evaluată prin IRM, diminuarea amiloidului β şi creşterea componentei tau în lichidul cefalorahidian, imagistică metabolică (tomografie prin emisie de pozitroni – PET – cu trasor amiloid sau trasor glucozat, tomografie cu emisie monofotonică evaluând debitele sanguine cerebrale).
   Iniţial dedicate selecţiei pacienţilor pentru cercetare, aceste criterii au fost recent adaptate clinicii, cu dezvoltarea conceptelor bolii Alzheimer presimptomatice (a se lua în consideraţie pacienţii cu risc de mutaţie genetică), predemenţiale şi demenţiale (tabelul 1). Anumite teste neuropsihologice permit definirea unui profil amnezic hipocampic şi predicţia (cu o probabilitate importantă) a conversiei din stadiul MCI la stadiul demenţial de boală Alzheimer. Totuşi, acest tip de marker neuropsihologic nu poate fi luat în seamă decât atunci când pacientul sau anturajul său semnalează o dificultate de memorie, deoarece valoarea sa diagnostică predictivă este semnificativă în populaţia generală. De altfel, aportul biomarkerilor care explorează procesele lezionale precoce asociate bolii Alzheimer confirmă că această boală poate să debuteze printr-un MCI în unul sau mai multe alte domenii patologice, şi nu exclusiv printr-un „MCI amnezic“.
   Diagnosticul de boală de Alzheimer prodromală nu poate fi pus decât dacă simptomele clinice sunt evocatoare şi dacă biomarkerii sunt concordanţi. Dacă biomarkerii sunt pozitivi dar clinica nu este evocatoare, nu este sigur că simptomele au o legătură cu leziunile de tip Alzheimer: ele pot fi revelatoare pentru leziuni care se cumulează dar care nu au încă expresie clinică. Dacă clinica este evocatoare şi biomarkerii sunt negativi, nu este rezonabil de a folosi diagnosticul de boală Alzheimer (bA).

Boala începe cu mult timp înainte de demenţă

   Biomarkerii imagistici sau biologici prezintă o sensibilitate şi o specificitate care depăşesc 85–90%, dacă sunt evaluaţi în raport cu neuropatologia. Ei au permis reflexia diagnostică precoce din punct de vedere etiologic. Coroborarea unei creşteri a proteinei tau / fosfo-tau cu di­mi­nuarea amiloidului β sem­na­lează, in vivo, o acumulare de leziuni caracteristice bolii Alzheimer, riscul conversiei din stadiul de MCI către stadiul demenţial la cinci ani putând fi multiplicat de 18 ori, după cum arată lucrările lui Hansson şi colab.
   Variaţiiletau şi A β în LCR intervin foarte precoce în cursul evolutiv al bolii, în timp ce cascada amiloidă începe cu mult înaintea semnelor clinice, conform observaţiilor lui Jack şi colab. Variaţiile proteinei tau intervin apoi în timp ce degenerescenţa neuro­fibrilară se extinde.
   Imagistica metabolică, în particular PET-CT utilizând trasori amiloid, a arătat o foarte mare sensibilitate în stadiul de MCI al bolii Alzheimer (fig. 1).
   Acest tip de abordare a permis constatarea importanţei depozitelor de amiloid, în timp ce degradarea cognitivă este încă extrem de modestă. Chiar subiecţii martor consideraţi sănătoşi, dar la care s-a observat un rezultat pozitiv la PET cu trasor amiloid, prezintă un anumit risc de a suferi de boala Alzheimer manifestă clinic în anii următori acestui examen (Morris şi colab.).
   Atunci când markerii care explorează acumularea de amiloid β în LCR sau imagistic sunt sensibili foarte precoce, în mod cert, în anii ce preced simptomele, măsurătorile atrofiei cerebrale, în particular la nivelul hipocampului, ar putea fi sensibile şi specifice, dar „în aval“, ilustrând conse­cinţele neuronale ale cascadei acumulării de amiloid şi ale degenerescenţei neurofibrilare. În acelaşi mod apar variaţiile metabolice ale consumului de glucoză în PET. Aceste variaţii metabolice ilustrează consecinţele cerebrale func­ţionale care intervin înaintea degradării cognitiv-com­portamentale şi funcţionale care semnalează stadiul de demenţă. Schematic, variaţiile biomarkerilor şi ale semnele clinice în cursul bolii Alzheimer, din stadiul preclinic până la demenţă, sunt ilustrate în fig. 2.

Diagnosticul precoce vs. diagnosticul conversiei iminente către demenţă. Aplicaţii în studii terapeutice

   Combinarea markerilor clinici, biologici şi radiologici este importantă pentru a putea prevedea conversia din stadiul MCI către demenţă (Ewersn şi colab.). Markerii cei mai precoce ai leziunii, cum este prezenţa amiloidului β în LCR, vor fi mai puţin utili în anticiparea conversiei către demenţă pe termen scurt şi mediu, dar vor permite mai degrabă prognosticul severităţii declinului cognitiv pe termen lung. Alţi markeri vor fi mai sensibili pentru evaluarea riscului de conversie iminentă din stadiul de MCI către cel demenţial. Astfel, funcţiile executive intră într-un declin rapid imediat înaintea conversiei clinice din stadiul de MCI către stadiul demenţial.
   Combinarea unei alterări a amintirilor verbale cu modificarea PET-CT la FDG (fluorodezoxiglucoză) vor fi foarte importante în anunţarea conversiei din stadiul de MCI către demenţa de tip Alzheimer în doi ani (Landau şi colab.). O serie de alţi parametrii neuroradiologici, în special IRM, vor fi importanţi în evaluarea riscului de conversie pe termen mediu din stadiul de MCI către demenţă, în special hipersemnalele substanţei albe în regiunile fronto-parietale şi subcorticale de origine vasculară asociate unui declin al funcţiilor executive (Jacobs şi colab.).
   Astfel, se cuvine să urmărim studierea locului pe care îl ocupă biomarkerii în evoluţia bolii Alzheimer, începând cu stadiul presimptomatic de MCI şi mai ales evaluarea valorilor predictive cu privire la conversia rapidă sau medie. O cercetare multimodală, clinică, neuropsihologică şi neuroradiologică trebuie să fie realizată în cadrul acestei abordări importante pentru studiile terapeutice. Într-adevăr, utilizarea biomarkerilor care nu sunt pertinenţi decât atunci când evoluţia către un stadiu demenţial este încă îndepărtată ar putea pune probleme etice cu privire la speranţa de viaţă a persoanelor de vârstă înaintată. Pozitivitatea biomarkerilor care ţintesc amiloidul β nu vor permite predicţia în această populaţie a conversiei clinice către handicapul cognitiv şi comportamental într-un interval rezonabil.
   Este deci necesar să se aprecieze calitativ markerii care semnalează o conversie rapidă, cum ar fi, de exemplu, domeniul neuropsihologic, variaţiile proteinei tau, consumul de glucoză în imagistică.
   Evoluţia recentă a conceptelor a permis elaborarea unor criterii diagnostice internaţionale pentru MCI prin boală Alzheimer (Albert şi colab.), în paralel cu noile criterii diagnostice ale bolii Alzheimer (McKhann şi colab.). Aceste criterii sunt de două tipuri: de uz clinic şi cu rol în cercetare.
   Criterii clinice: schimbarea recentă a statusului cognitiv al pacientului; alterarea semnificativă a unuia sau mai multor domenii cognitive; absenţa modificărilor semnificative în viaţa profesională sau domestică; absenţa demenţei. Chiar dacă amnezia episodică este simptomul cel mai evocator pentru boala Alzheimer în acest stadiu, este recunoscut faptul că simptomele atipice, cum sunt tulburările vizuale, tulburările de comunicare verbală şi chiar cele comportamentale pot fi primele simptome de boală. Pentru a evoca o boală Alzheimer în stadiul de MCI, este necesar să excludem – pe cât posibil – encefalopatia vas­cu­lară, demenţa cu corpi Lewy şi degeneres­cenţa lobară fronto-temporală. Coexistenţa mai multor patologii trebuie avută în vedere, în special la persoanele în vârstă.
   Criterii pentru cercetare: studiile integrează biomarkerii ce ilustrează depozitele de amiloid β (Aβ1–42) în LCR şi PET cu trasor amiloid, precum şi markerii de disfuncţie sau de liză neuronală (tau şi fosfo-tau) în LCR, atrofia medio-temporală în PET cu FDG, SPECT.
   Diferenţele gradelor de probabilitate diagnostică a unui MCI în raport cu boala Alzheimer sunt propuse după coerenţa datelor clinice şi a biomarkerilor (tabelul 2).

Concluzii

   Conceptul de MCI poate figura în curând în DSM-V. Dacă el apare foarte util pentru integrarea pacientului în sistemul de îngrijiri cât mai curând posibil, apare esenţială acţiunea energică, într-un demers diagnostic optimal, pentru a stabili un diagnostic etiologic precis. Dar va fi, în mod cert, nevoie ca informaţiile multiple provenite din observaţia clinică şi a biomarkerilor să fie utilizate cu precauţie înainte de a preciza şi, mai ales, anunţa diagnosticul. Aceasta înseamnă şi indicarea unor tratamente cu totul particulare, în condiţiile unei mai bune precizări a riscului de conversie către stadiul demenţial, pe termen scurt, mediu şi lung.
   Încercând să atrag atenţia asupra unui nou sindrom – vascular cognitive impairment, a fost necesară incursiunea în datele moderne cu privire la mild cognitive impairment, sindrom binecunoscut în apariţia bolii Alzheimer.
MCI reflectă un stadiu evolutiv al unei degradări cognitive progresive.
Acest sindrom poate fi dat de mai multe procese lezionale neurodegenerative sau neurovasculare.
Boala Alzheimer poate fi diagnosticată în stadiul de MCI.
 
   Putem accepta existenţa conceptului de vascular cognitive impairment şi pentru faptul – cunoscut – că, la vârste înaintate, demenţa Alzheimer se „vascularizează“ iar demenţa vasculară se „alzheimerizează“. Delimitarea în acest mod a tulburărilor cognitive în stroke (AVC) este posibilă şi foarte necesară.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC