Ars Medici

MEDULOBLASTOMUL – tumoră cu malignitate crescută la copil

de Dr. Răzvan COPACIU, Dr. Dan Aurel NICA, Prof. dr. Alexandru Vlad CIUREA - aug. 2 2012

Tumoră primară embrionară a cerebelului, meduloblastomul este considerat cel mai frecvent cancer intracranian la copil. Epidemiologia, diagnosticul, tratamentul şi prognosticul acestei afecţiuni sunt detaliate în articolul semnat de dnii dr. Răzvan Copaciu, dr. Dan Aurel Nica şi prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea.

Meduloblastomul (MBL) este o tumoră primară embrionară a cerebelului (fig. 1), considerată cea mai frecventă tumoră malignă intracraniană la copil (1).

Prima referire cu privire la o tumoră cerebeloasă cu celule mici şi cu grad mare de malignitate a fost făcută de Cushing şi Bailey în 1925 (2). Ulterior, în 1983, Rorke, Becker şi Hinton au propus ca MBL să fie inclus, alături de toate tumorile intracraniene cu celule mici, în categoria tumorilor neuroectodermale primitive (PNET). Spre deosebire de MBL, tumorile neuroectodermale primitive supratentoriale au un profil genetic distinct, sunt mai agresive şi, de obicei, au un răspuns slab la terapia specifică MBL (3). Astfel, în a patra ediţie a clasificării tumorilor embrionare ale sistemului

nervos central, publicată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), MBL rămâne o categorie distinctă de celelalte PNET (tabelul 1).

Epidemiologie

MBL reprezintă aproximativ 15–20% din tumorile primare intracraniene ale copilului (4, 5), fiind foarte rare la adult, constituind mai puţin de 1% din tumorile maligne ale SNC (6, 7). Pe sexe, preponderenţa este mai mare în cazul sexului masculin, cu o rată de 2:1 (3, 8), iar populaţia albă este mai frecvent afectată faţă de afroamericani (9). Vârsta medie de diagnosticare este de cinci-şapte ani. Sindroamele de cancer familial cel mai frecvent asociate cu MBL sunt sindromul Gorlin şi sindromul Turcot (3), dar se asociază şi cu sindromul Rubinstein-Taybi, ataxie-teleangiectazie, sindromul Li-Fraumeni, neurofibromatoză şi scleroza tuberoasă.

Diagnostic

Diagnosticul trebuie pus cât mai precoce, pentru instituirea tratamentului chirurgical/oncologic în cel mai scurt timp posibil.

Diagnosticul clinic. Tabloul clinic în MBL este complex şi cuprinde simptome date de invazia cerebelului, cum ar fi vertij, ataxia trunchiului şi a membrelor sau dismetrie; hidrocefalia secundară va provoca triada clasică – cefalee, vărsături şi somnolenţă, iar în invazia trunchiului cerebral poate apărea pareză facială şi pareza nervului VI cu diplopie (10, 11). Examenul clinic evidenţiază şi prezenţa edemului papilar şi a semnelor de iritaţie meningeală.

La sugari, tabloul clinic dat de hipertensiunea intracraniană este mai sărac ca urmare a persistenţei fontanelelor şi suturilor nefuzionate, care

duc la macrocranie, bombarea fontanelei anterioare şi iritabilitate.

Diseminarea la nivel spinal (fig. 2), prezentă la momentul diagnosticului la aproximativ 10–35% din pacienţi (4), poate provoca rahialgii, retenţie urinară şi pareza membrelor inferioare.

Diagnosticul paraclinic. Metoda de elecţie în diagnosticul paraclinic al MBL este imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) cu administrare de substanţă de contrast, care, spre deosebire de tomografia computerizată (CT), oferă o mai bună localizare a tumorii, date mai exacte legate de invazia trunchiului, extensia ventriculară şi diseminarea subarahnoidiană. MBL este localizat frecvent în regiunea inferioară a vermisului.

La examenul CT nativ, MBL apare ca o leziune hiperdensă (din cauza celularităţii crescute); la CT cu substanţă de contrast, tumora este omogenă, captarea intensă, 20% din cazuri prezintă calcificări (3).

La examenul IRM nativ (fig. 3), se observă imaginea eterogenă în captările ponderate T1 şi variaţii de la hipointensitate la hiperintensitate în captările ponderate T2. După administrarea de gadoliniu apare o leziune captantă eterogenă. Din cauza probabilităţii foarte mari de însămânţare a tractului spinal şi pentru stadializare este

important să se efectueze IRM spinal preoperator.

Tratament

Tratamentul chirurgical este de primă intenţie şi trebuie aplicat cât mai repede după diagnosticare. Ţinta este exereza completă a tumorii (fig. 4), decomprimarea fosei posterioare evitând riscul de herniere, ameliorarea hidrocefaliei şi diagnosticarea histologică.

Operaţia se realizează sub microscop, cu pacientul poziţionat cu faţa în jos, lateral sau în poziţie şezândă (cea din urmă este de obicei evitată din cauza riscului crescut de embolie gazoasă şi hematom subdural supratentorial). Tehnica operatorie presupune utilizarea CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator), aspiraţia completă a tumorii şi curăţarea pereţilor tumorali. Prezenţa invaziei trunchiului cerebral limitează excizia. Riscul de morbiditate este crescut când se încearcă rezecţia completă a tumorii în aceste cazuri şi studiile nu au demonstrat existenţa unei diferenţe pe termen lung în cazul rezecţiei complete, faţă de rezecţia a 90% din tumoră (12, 13).

Şuntul preoperator, în cazul hidrocefaliei, este de evitat din cauza complicaţiilor crescute şi a posibilităţii de însămânţare la distanţă. În condiţii speciale, se poate practica un drenaj extern. De asemenea, trebuie evitată puncţia lombară, care poate avea rol diagnostic prin examenul citologic al lichidului cerebrospinal.

Mortalitatea după intervenţiile de rezecţie a MBL se apropie în ultimii ani de 0%, dar morbiditatea neurologică ajunge, după unele studii, până la 57% (14). Cele mai frecvente deficite neurologice includ ataxia cerebeloasă, pareza de oculomotor şi dismetria, dar se ameliorează în timp. Poate apărea şi sindromul de fosă posterioară, caracterizat printr-o recuperare postoperatorie bună în primele 24–48 de ore, urmată de afazie asociată cu grade variate de labilitate emoţională, tetrapareză, pareză de nervi cranieni supranucleari şi semne de disfuncţie cerebeloasă.

Radioterapia rămâne cel mai eficient tratament adjuvant în MBL. Se aplică radioterapia cerebrală şi spinală, fără limitare doar la fosa posterioară, chiar dacă nu au fost identificate însămânţări la distanţă. Dozele folosite sunt de 35–40 Gy pentru axul cerebrospinal şi de 55–60 Gy pentru patul tumoral şi pentru eventualele metastaze (10, 15, 16).

Chimioterapia. Majoritatea MBL sunt sensibile la chimioterapie. Aceasta este eficientă în special la pacienţii cu risc scăzut, cu vârsta mai mare de 3 ani. La copii sub 3 ani, poate fi folosită pentru a întârzia radioterapia şi, în unele cazuri, chiar pentru a o înlocui complet (10). Cel mai frecvent se folosesc lomustina, vincristina şi cisplatinul. Sechelele cauzate de administrarea de chimioterapice pot fi urmarea toxicităţii asupra măduvei spinale, a neuropatiei periferice (vincristină) sau ototoxicităţii (cisplatin). De asemenea, pot apărea leucoencefalopatie sau leucemie (agenţi alchilanţi) (11).

Prognostic

Există cazuri rare de vindecare în MBL, cu tot tratamentul multimodal efectuat.

Factori de prognostic grav: vârsta mică (în special sub 3 ani); prezenţa diseminărilor la momentul stabilirii diagnosticului; tumoră reziduală postoperator cu suprafaţa mai mare de 1,5 cm2.

Grupe de risc în MBL. Prezintă risc standard pacienţii la care s-a realizat exereza completă a tumorii, confirmată prin IRM postoperator şi citologie negativă din LCR; în aceste cazuri, supravieţuirea la cinci ani depăşeşte 50% şi fără progresie a bolii – 50% (17, 18). Au risc crescut pacienţii cu tumoră reziduală peste 1,5 cm2 postoperator, cu diseminare supratentorială, spinală sau în LCR; rata de supravieţuire fără progresia bolii, la cinci ani, este de 35–50% (19). Nu s-au stabilit încă reguli clare cu privire la pacienţii cu risc intermediar.

Pentru stadializare, cel mai des se foloseşte clasificarea lui Chang, care este o adaptare a sistemului TNM, din care s-a eliminat grupa N (pentru adenopatie) (tabelul 2). În cadrul acestui sistem de stadializare, cel mai important factor de predicţie este prezenţa metastazelor. Sexul este un factor de prognostic important, fetele având un prognostic mult mai bun decât băieţii (20).

Recidiva

Perioada medie de apariţie a recidivelor este între patru şi 20 de luni. În cazul recidivelor simptomatice cu întreg tabloul tumorii de fosă

craniană posterioară, prognosticul este grav.

Evaluare posttratament. Pentru monitorizare se recomandă IRM cerebral şi spinal, astfel (11): în primul an după operaţie, câte o examinare IRM craniospinală la fiecare trei luni; în al doilea an, se face IRM la patru luni; din anul al treilea până în anul al cincilea, IRM la şase luni; ulterior, IRM la un an.

Prognostic.Rata globală de supravieţuire în MBL la cinci ani diferă în literatură, situându-se între 40 şi 70% (10, 11). Pentru cazurile în care se constată diseminare la distanţă supra-, infratentorială sau/şi spinală, rata de supravieţuire scade sub 40% la cinci ani.

Concluzii

Meduloblastomul este o tumoră cu grad înalt de malignitate şi potenţial crescut de metastazare, dar care, dacă este diagnosticată precoce şi tratamentul chirurgical se instituie urgent şi corect, are prognostic acceptabil de supravieţuire la cinci ani şi, în puţine cazuri, de vindecare.

Notă autor:

Bibliografie

1. Allen JC. Childhood brain tumors: current status of clinical trials in newly diagnosed and recurrent disease. Pediatr Clin North Am. 1985 Jun;32(3):633-51

2. Bailey P, Cushing H. Medulloblastoma cerebelli: a common type of medicerebellar glioma of childhood. Arch Neurol Psychiatry. 1925;14:192-224

3. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 7th edition. Thieme Medical Publishers, 2010

4. Laurent JP, Cheek WR. Brain tumours in children. J Pediatr. Neurosci. 1985;1:15-32

5. CBTRUS. Statistical Report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998-2002. Published by the Central Brain Tumor Registry of the United States, 2005

6. Davis FG, Freels S, Grutsch J, Barlas S, Brem S. Survival rates in patients with primary malignant brain tumors stratified by patient age and tumor histological type: an analysis based on Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) data, 1973-1991. J Neurosurg. 1998 Jan;88(1):1-10

7. Bloom HJ, Bessell EM. Medulloblastoma in adults: a review of 47 patients treated between 1952 and 1981. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990 Apr;18(4):763-72

8. Agerlin N, Gjerris F, Brincker H, Haase J, Laursen H, Møller KA, Ovesen N, Reske-Nielsen E, Schmidt K. Childhood medulloblastoma in Denmark 1960-1984. A population-based retrospective study. Childs Nerv Syst. 1999 Jan;15(1):29-36

9. Polednak AP, Flannery JT. Brain, other central nervous system, and eye cancer. Cancer. 1995 Jan 1;75(1 Suppl):330-7

10. Winn HR. Youmans Neurological Surgery. 6th edition. Saunders, 2011

11. Ciurea AV. Tratat de Neurochirurgie. Vol. 1. Editura Medicală, Bucureşti, 2010

12. Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, Boyett JM, Rorke LB, Stanley P. Effects of medulloblastoma resections on outcome in children: a report from the Children’s Cancer Group. Neurosurgery. 1996 Feb;38(2):265-71

13. Gajjar A, Sanford RA, Bhargava R, Heideman R, Walter A, Li Y, Langston JW, Jenkins JJ, Muhlbauer M, Boyett J, Kun LE. Medulloblastoma with brain stem involvement: the impact of gross total resection on outcome. Pediatr Neurosurg. 1996 Oct;25(4):182-7

14. Kao GD, Goldwein JW, Schultz DJ, Radcliffe J, Sutton L, Lange B. The impact of perioperative factors on subsequent intelligence quotient deficits in children treated for medulloblastoma/posterior fossa primitive neuroectodermal tumors. Cancer. 1994 Aug 1;74(3):965-71

15. Merchant TE, Wang MH, Haida T, Lindsley KL, Finlay J, Dunkel IJ, Rosenblum MK, Leibel SA. Medulloblastoma: long-term results for patients treated with definitive radiation therapy during the computed tomography era. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Aug 1;36(1):29-35

16. Packer RJ, Gajjar A, Vezina G, Rorke-Adams L, Burger PC, Robertson PL, Bayer L, LaFond D, Donahue BR, Marymont MH, Muraszko K, Langston J, Sposto R. Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J Clin Oncol. 2006 Sep 1;24(25):4202-8

17. David KM, Casey AT, Hayward RD, Harkness WF, Phipps K, Wade AM. Medulloblastoma: is the 5-year survival rate improving? A review of 80 cases from a single institution.
J Neurosurg. 1997 Jan;86(1):13-21

18. Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, Boyett JM, Rorke LB, Stanley P. Effects of medulloblastoma resections on outcome in children: a report from the Children’s Cancer Group. Neurosurgery. 1996 Feb;38(2):265-71

19. Evans AE, Jenkin RD, Sposto R, Ortega JA, Wilson CB, Wara W, Ertel IJ, Kramer S, Chang CH, Leikin SL, et al. The treatment of medulloblastoma. Results of a prospective randomized trial of radiation therapy with and without CCNU, vincristine, and prednisone. J Neurosurg. 1990 Apr;72(4):572-82

20. Weil MD, Lamborn K, Edwards MS, Wara WM. Influence of a child’s sex on medulloblastoma outcome. JAMA. 1998 May 13;279(18):1474-6

Paradoxul obezităţii: bolile cardiace

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

MEDULOBLASTOMUL – tumoră cu malignitate crescută la copil

Din aceeași categorie