Pregătirea
preoperatorie
În ziua intervenției chirurgicale, la internarea pacientului
poate fi utilizat formularul care include detalii medicale și organizaționale,
evitându-se altfel omiterea unor informații importante.
Pregătirile preoperatorii includ o serie de detalii
organizatorice și medicale.
Detalii organizaționale
• Datele de contact ale aparținătorului și ale persoanei care va îngriji pacientul în primele 24 de ore după operație;
• Adresa la care pacientul va putea fi găsit în primele 24 de ore după operație;
• Înmânarea numerelor de telefon ale medicilor (chirurg, medic de gardă) cu scopul de a fi folosite în caz de urgență;
•
Verificarea faptului că documentele cu informații utile pacientului și
consimțământul informat sunt complete și au fost semnate de acesta;
• Înmânar și explicarea recomandărilor postoperatorii;
• Planificarea controalelor viitoare;
• Verificarea rezultatelor investigațiilor ce au fost efectuate;
• Fotografiile zonei ce urmează să fie operată;
• Prescripții medicale eliberate de medic;
• Scrierea unei scutiri medicale, dacă este nevoie.
Detalii medicale
• Alergii (inclusiv la anestezice locale, antibiotice, latex, medicamente etc.);
• Asigurarea că pacientul nu este sub medicație anticoagulantă sau antitrombotică;
•
Se va verifica dacă pacientul și-a luat medicamentele proprii în
dimineața intervenției, dacă nu a consumat alimente, în cazul în care se
va folosi anestezia generală, și dacă nu poartă machiaj, proteză
dentară sau bijuterii;
• Medicul se va asigura că pacientul nu poartă lentile de contact;
•
Analizarea indicației cu privire la administrarea preoperatorie de
heparină (pentru profilaxia antitrombotică), profilaxia antibiotică sau
profilaxia antiendocardită.
Medicul poate evidenția locurile viitoarelor incizii prin
marcarea lor, dar nu înainte de verificarea zonelor adiacente pentru excluderea
infecțiilor sau a altor elemente patologice nou apărute. Eczema acută, de
exemplu, poate reprezenta o contraindicație pentru operația planificată.
După dezinfectarea zonei oculare sensibile cu un agent non-alcoolic,
chirurgul va folosi un marker permanent pentru a desena linia de incizie și
limitele rezecției. Dacă liniile trebuie corectate, acest lucru se poate
realiza cu ajutorul unui bețișor cu vată, îmbibat în soluție non-alcoolică.
Pentru a verifica simetria, pot fi folosite instrumente precum rigla, compasul
sau penseta.
Activități
postoperatorii
Pacienții care au suferit intervenții chirurgicale în
ambulatoriu rămân într‑un salon pentru urmărirea postoperatorie. Înainte de a
fi externați, vor beneficia de un ultim control, care va include verificarea
pansamentului, evaluarea capacității vizuale și explicații în legătură cu
tratamentul. Dacă examinarea nu evidențiază nimic notabil, pacientul poate fi
externat. Este recomandat ca medicul sau alt reprezentant medical să sune
pacientul în cursul zilei, pentru a se asigura că totul se desfășoară conform
așteptărilor.
În cazul pacienților internați, monitorizarea este realizată de
o asistentă medicală. Odată ce pacientul a devenit conștient, chirurgul sau asistentul
îi pot descrie desfășurarea operației. La sfârșitul zilei, chirurgul ar trebui
să viziteze încă o dată pacientul operat și să excludă orice complicație
postoperatorie precoce, printr-o examinare sumară. Chirurgul sau, în lipsa
acestuia, asistentul său ar trebui să viziteze pacientul și în restul zilelor
în care este internat. În ziua externării, medicul curant ar trebui să își
rezerve suficient timp pentru consultația preexternare.
Externarea
pacientului
În ziua externării, chirurgul va consulta pacientul. Pe lângă
explicațiile privind îngrijirile postoperatorii, consultul va include și
explicarea gesturilor permise și a celor nepermise postblefaroplastie. O
discuție detaliată despre procedurile corecte care trebuie efectuate poate să
prevină sau să reducă riscul apariției unor complicații postoperatorii. De
asemenea, trebuie menționate simptomele care pot să apară în primele zile după
procedură (inclusiv tumefierea asimetrică a pleoapelor, apariția unor echimoze,
dureri, vedere încețoșată etc.) și care nu necesită tratament suplimentar.
Clinica ar trebui să-i furnizeze pacientului o listă cu numere de urgență care
pot fi folosite pentru a suna medicul la orice oră, în situația în care după
blefaroplastie apar unele simptome atipice. Astfel, la nevoie, doctorul va
putea stabili dacă simptomele necesită tratament suplimentar sau prezentarea la
clinică.
Dacă se consideră oportun, se va transmite scrisoarea de
externare către medicul ce va urmări în continuare pacientul. Pentru operațiile
realizate cel mai frecvent, se recomandă utilizarea unui document standard,
care poate fi adaptat pentru fiecare pacient în parte.
Conținutul biletului de externare
• Numele și adresa medicului curant;
• Numele, data nașterii și adresa pacientului;
• Data internării pacientului și perioada tratamentului;
• Diagnostic cu codificare ICD (CIM);
• Istoricul pacientului;
• Concluziile examenului clinic;
• Sugestii privind opțiunile terapeutice;
• Denumirea intervenției chirurgicale, tipul anesteziei utilizate și data la care au fost realizate;
• Rezultatele examenului histopatologic;
• Conduita terapeutică intra- și postoperatorie;
• Rezultatele obținute în urma tratamentului;
•
Recomandările postoperatorii (incluzând scoaterea firelor de sutură,
îngrijirea plăgii și apoi a cicatricei, împreună cu precizarea
conduitelor permise și a celor interzise).
Anestezia
Înaintea unei intervenții chirurgicale realizate cu sedare
intravenoasă ori anestezie generală, pacientul trebuie să fie evaluat de
medicul anestezist, preferabil cu două săptămâni înainte de procedură. În
cadrul acestui consult, va primi un chestionar care cuprinde toate informațiile
relevante pentru anestezie și care ar trebui să includă comorbiditățile
pacientului, medicamentele ce au fost administrate, alergii sau intoleranțe și
excluderea unei posibile sarcini. În plus, antecedentele pacientului obținute
prin anamneză și o examinare fizică preliminară vor furniza medicului
anestezist informații despre starea generală de sănătate a pacientului și
posibilul răsunet pe care anestezia îl va avea.
Indiferent de vârsta pacientului, de bolile anterioare cunoscute
sau de tipul procedurii planificate, sunt folosite investigații suplimentare
(de exemplu, analize de laborator, radiografia cardiopulmonară și ECG) pentru
evaluarea funcției cardiovasculare, pulmonare, hepatice, renale și a
coagulării. Mai mult, pentru a
minimiza riscurile, trebuie reevaluate complicațiile intervențiilor
chirurgicale anterioare realizate sub anestezie. În cazul în care pacientul
urmează un tratament cronic, medicul anestezist trebuie să stabilească și să îi
explice ce medicamente trebuie întrerupte și ce poate lua în continuare. De
asemenea, trebuie să-i explice că anestezia impune să aibă stomacul gol, pentru
a evita complicații precum aspirația, apărută ca urmare a pierderii reflexelor
musculaturii intrinseci. Apoi, pacientul este informat în legătură cu riscurile
și complicațiile asociate metodei anestezice viitoare. Discuția se încheie cu
obținerea semnăturii în cadrul consimțământului informat al pacientului.
Alegerea tipului de anestezie depinde în mare măsură de metoda
operatorie planificată, de recomandările chirurgului și anestezistului și de
dorințele pacientului. Sedarea profundă sau anestezia generală este metoda de
elecție pentru pacienții anxioși și pentru pacienții cunoscuți cu hipertensiune
arterială, pentru a evita puseurile hipertensive.
În intervențiile palpebrale și periorbitale realizate sub sedarei.v. sau sub anestezie generală, se va utiliza și un anestezic local
(lidocaină 1%) în combinație cu hialuronidază și epinefrină. Hialuronidaza este
un preparat enzimatic cu rol in creșterea permeabilității tisulare, ce
favorizează difuzarea și absorbția anestezicului local. Atunci când este
utilizată pentru proceduri chirurgicale la nivelul ochiului, această combinație
duce la o imobilizare mai puternică a mușchilor oculari și la o acțiune mai
rapidă a anestezicului local. Infiltrarea zonei ce va fi operată facilitează
disecția, iar hemostaza realizată prin efectul vasoconstrictor al epinefrinei
îmbunătățește vizibilitatea, asigurând o zonă operatorie aproape lipsită de
sângerare.
În cazul în care fragmentul de țesut este disecat cu laser CO2,
anestezicul local acționează ca un strat de siguranță suplimentar, deoarece
raza laserului CO2 este puternic absorbită de lichid, asigurând
astfel un control mai bun al profunzimii inciziei. De aceea, recomandăm
anestezia locală chiar dacă intervenția este realizată sub anestezie generală.
Anxioliticele (de exemplu, benzodiazepine de tipul midazolam)
pot fi prescrise cu puțin timp înainte de inducerea anesteziei, în cazul
pacienților anxioși. Dacă pacienții sunt sedați în acest mod, trebuie să stea
la pat, fiind necesară monitorizarea regulată a semnelor vitale.
Anestezia
locală
Înainte de realizarea unei anestezii locale, pacientul trebuie
întrebat din nou despre orice alergie cunoscută la acest tip de anestezice.
Parestezia locală suplimentară crește pragul durerii pacientului, fiind
posibilă astfel inducerea unei anestezii mai ușoare. Este de preferat ca anestezicul
local să fie injectat la scurt timp după debutul inducerii anesteziei generale,
întrucât profunzimea anesteziei este maximă la acel moment.
Sedarea
intravenoasă
Prin sedare și analgezie intravenoasă se obține sedarea profundă
si perceperea diminuată a durerii prin administrarea de analgezice injectabile
(de exemplu, opioide și hipnotice). În timpul sedării intravenoase, pacientul
continuă să respire spontan și să răspundă la stimuli. Este necesară o
monitorizare continuă a funcției respiratorii și cardiovasculare.
În blefaroplastia cu laser sau în alte tratamente aplicate la
nivelul feței prin intermediul laserului, sedarea i.v. crește toleranța
la dispozitivele metalice utilizate cu rol de protecție a ochilor.
Avantajele sedării i.v. comparativ cu anestezia generală
țin de faptul că procedura este mai ușor de controlat, pacientul se trezește
mai repede, iar durata necesară urmăririi postoperatorii este mai scurtă.
Dezavantajul este că pacientul se poate mișca brusc și imprevizibil oricând, de
exemplu din cauza tusei, a strănutului ori a senzației de prurit, ceea ce poate
complica stadiile mai delicate ale operației sau folosirea laserului. De aceea,
este necesar ca un medic anestezist să evalueze profunzimea sedării
intravenoase și să o mențină la un nivel constant astfel încât acesta să nu
coboare sub nivelul dorit.
Anestezia
generală
În anestezia generală este suprimată conștiența pacientului până
la dispariția diferitelor reflexe de apărare, iar controlul redus al
respirației semnifică faptul că pacientul nu poate respira singur. Astfel,
pacientul este neresponsiv și nu se poate trezi spontan. Respirația artificială
necesară menținerii saturației oxigenului poate fi furnizată fie prin intubația
orotraheală, fie prin fixarea unei măști laringiene. Pentru inducerea și
menținerea anesteziei generale sunt disponibili agenții hipnotici sub formă de
gaz ori sub formă injectabilă.
Anestezia totală intravenoasă (TIVA) reprezintă o metodă de
anestezie generală utilizată frecvent. Spre deosebire de anestezia generală cu
gaz inhalator, această metodă permite un control mai bun al profunzimii și
duratei anesteziei, cu o fază de recuperare mai scurtă și mai previzibilă.
Pe toată durata anesteziei generale, parametrii vitali, precum
saturația în O2, concentrația inspiratorie a O2, ECG,
tensiunea arterială și frecvența cardiacă ar trebui să fie măsurați. Atunci
când sunt folosite anestezicele volatile, ar trebui înregistrate și
concentrațiile lor în aerul inspirat și expirat.
Pacientul va avea nevoie de o perioadă mai lungă de urmărire
postoperatorie decât în cazul sedării, până la apariția reflexelor.
Monitorizarea
postoperatorie
După fiecare intervenție chirurgicală realizată sub anestezie
generală sau sub sedare i.v., pacientul este monitorizat timp de
aproximativ două ore de personalul medical calificat. Pacienții care pleacă
după intervenția realizată în ambulatoriu trebuie să aibă un însoțitor, fiind
necesară supravegherea în primele 24 de ore postoperator.
Înainte ca pacientul să părăsească spitalul, este indicat ca
medicul să verifice următoarele: conștiența pacientului, orientarea sa
temporo-spațială și responsivitatea la stimuli; stabilitatea circulației
sanguine și a respirației; lipsa anomaliilor la evaluarea sumară a acuității
vizuale; excluderea sângerărilor postoperatorii și a complicațiilor zonei
operate; absența durerilor.
Recomandări
postoperatorii
Tumefierea postoperatorie, mai ales în zona sensibilă a ochilor,
este un fenomen fiziologic și se remite, de regulă, în decursul a două săptămâni.
În majoritatea cazurilor, tumefacția și hematoamele apar asimetric.
În primele zile, pacientul trebuie să aplice pe ochi comprese
reci timp de 15 minute, de câteva ori pe zi, pentru a reduce tumefierea
pleoapelor, care este de așteptat să apară în urma acestui tip de intervenții.
Compresele nu trebuie să fie prea reci, iar contactul lor direct cu zona
oculară sensibilă trebuie evitat prin învelirea lor cu un înveliș protector.
Este, de asemenea, recomandat ca poziția de somn să fie cu capul
mai sus decât corpul, pentru a reduce tumefierea postoperatorie.
Greața și vărsăturile pot să apară, mai rar, în timpul fazei
postoperatorii, după anestezie. Profilaxia antiemetică administrată în timpul
intervenției chirurgicale poate împiedica apariția acestor complicații.
Pacientul poate să facă duș din prima zi după operație, dar e
indicat ca acesta să fie de scurtă durată, cu apă călduță, evitând contactul cu
apa al zonei operate. Vizitele la saună și exercițiile fizice care implică
aplecarea capului trebuie evitate complet în primele săptămâni. Privitul la
televizor și cititul sunt permise din primele zile după o operație la nivelul
pleoapei, dacă vederea permite acest tip de activități.
Pentru a evita infectarea și iritarea zonei sensibile a
ochiului, folosirea machiajului este contraindicată pentru cel puțin două
săptămâni postoperator, întrucât frecarea neatentă a pleoapelor la scurt timp
după intervenția chirurgicală poate duce la dehiscența suturilor. Chiar și mai
târziu, este nevoie de atenție sporită pentru eliminarea machiajului de la
nivelul pleoapei, evitând frecarea și tragerea pielii. Machiajul rezistent la
apă nu ar trebui să fie folosit timp de câteva săptămâni. Utilizarea lentilelor
de contact poate afecta vindecarea leziunii. De aceea, timp de cel puțin două
săptămâni, se va opta pentru purtarea ochelarilor.
Pacientul poate lua analgezice și antibiotice conform schemei
stabilite. În schimb, este contraindicată folosirea de medicamente care conțin
aspirină sau alți agenți antitrombotici. Durerea intensă și persistentă, precum
și pierderea acuității vizuale survin rar după chirurgia pleoapelor și ar
trebui raportate fără întârziere medicului care a realizat intervenția,
deoarece pot constitui primele semne ce indică apariția unei complicații.
Protecția solară este necesară după orice intervenție
chirurgicală la nivelul feței, pentru a evita apariția tumefierii și pentru a
reduce riscul unei pigmentări anormale a pielii. Zona operată ar trebui
protejată de soare și de vânt cu ajutorul ochelarilor de soare mari, cu
protecție 100% UVA și UVB, și, în plus, cu o pălărie. Odată ce rănile s-au
vindecat, este recomandată folosirea unei creme cu factor de protecție solară
mai mare de 50.
Rănile de la nivelul pleoapei se vindecă de obicei fără complicații
și fără formarea unor cicatrici evidente. Totuși, suturile din această zonă
trebuie acoperite cu un unguent antibiotic pentru a accelera vindecarea. Dacă
s-a realizat doar o blefaroplastie transconjunctivală la nivelul pleoapei
inferioare, nu este nevoie să se aplice cremă; se recomandă folosirea unor
picături oculare ce conțin acid hialuronic. Ar trebui discutate și
recomandările privind îngrijirea rănii și folosirea cosmeticelor potrivite după
două săptămâni de la operație.
Exercițiile fizice ușoare pot fi reluate după aproximativ
trei-patru săptămâni.
Traducere din limba engleză de dr. Mariana
Minea
 Acest text este preluat
cu acordul autorilor din volumul Illustrated Guide to Eyelid and Periorbital
Surgery, apărut în 2015 la editura Quintessence Publishing Co, și care
poate fi comandat online de la www.kvm-medizinverlag.de. Orice
reproducere ulterioară fără acordul autorilor este interzisă. |
