Acasă » EDUCAȚIE » Ars Medici
Managementul imunodeficienţelor primare
Prof. dr. Diana DELEANU
luni, 25 mai 2015
Dr. Vasile FELDRIHAN
luni, 25 mai 2015
La 29 aprilie a fost celebrată Ziua
imunologiei, prilej de a ne reaminti că această ramură a
medicinii a contribuit la progresul ştiinţei, cu rezultate răsplătite de mai
multe ori cu Premiul Nobel, reflectate într-o viaţă mai bună şi mai lungă
pentru numeroşi bolnavi.
Imunodeficienţele
primare constituie un domeniu complex în special prin manifestările clinice
variate, precum şi prin dificultăţile de diagnostic şi tratament pe care le
generează. Există peste 150 de entităţi distincte, cu defecte genetice variate,
uneori asociate, afectând unul sau mai multe compartimente ale sistemului imun.
Imunodeficienţele primare sunt boli rare (un caz la 2.000 de persoane). Prima
imunodeficienţă descrisă a fost agammaglobulinemia, identificată de Bruton în
1952. Multe dintre bolile încadrate în imunodeficienţe primare prezintă mutaţii
recesive, legate de cromozomul X, dar există şi mutaţii ale altor gene, situate
pe cromozomii 1, 2, 5–17, 19–22.
În funcţie
de componenta principală deficitară, absentă sau disfuncţională, imunodeficienţele
pot viza imunitatea umorală (defect al anticorpilor/imunoglobulinelor),
imunitatea celulară (limfocitele T), imunitatea combinată (umorală şi
celulară), fagocitele, complementul. Cel mai frecvent întâlnite sunt deficitele
producţiei de anticorpi (aproximativ 65% din cazuri).
Pacienţii
cu imunodeficienţe primare umorale prezintă din naştere un deficit în producţia
de anticorpi, devenind astfel susceptibili la diverse infecţii (bacteriene,
virale, fungice), unele chiar severe şi frecvent urmate de complicaţii, cum ar
fi bronşiectazii pulmonare şi deteriorarea funcţiei pulmonare. De obicei,
debutul este în copilărie, cu excepţia imunodeficienţei comune variabile, care
debutează des la vârsta adultă. Cea mai frecventă imunodeficienţă este
deficitul selectiv de IgA; acesta, de regulă, nu necesită tratament, dar se
supraveghează.
Prevalenţa
şi incidenţa imunodeficienţelor primare variază la nivel mondial. Fără a se
putea cunoaşte cu certitudine datele exacte, incidenţa a fost estimată la
aproximativ 10.000 de pacienţi în fiecare an. În Romania, sunt înregistraţi cam
300 de pacienţi, dar numărul poate fi mai mare, deoarece mulţi rămân
nediagnosticaţi.
Tabloul
clinic al pacienţilor cu imunodeficienţe primare este polimorf, cu manifestări
clinice variate, dominat de infecţii recurente cu evoluţie severă. Principalele
semne care pot sugera diagnosticul sunt: infecţii recurente, dificil de tratat,
cronice, cu agenţi condiţionat patogeni; dezvoltare deficitară la copii sau
scădere în greutate la adulţi; pneumonii recurente, sinuzite, faringite, otite;
necesitatea unor cure multiple de antibiotice pentru a eradica o infecţie;
abcese recurente la nivelul pielii sau organelor interne; limfadenopatii
generalizate sau splenomegalie; afecţiuni autoimune.
Diagnosticul
se bazează pe anamneza detaliată corelată cu investigaţii imunologice şi de
biologie moleculară. Astfel, când există suspiciunea clinică de imunodeficienţă
primară (pe baza simptomatologiei şi a antecedentelor personale şi
heredocolaterale), este necesar să se continue investigaţiile cu evaluarea
parametrilor imunităţii specifice şi nespecifice. Medicul imunolog trebuie să
apeleze la o gamă variată de investigaţii: hemoleucograma, determinarea
cantitativă a imunoglobulinelor din ser, răspunsul anticorpilor faţă de
antigenele specifice după vaccinare, teste de hipersensibilitate tardivă,
evaluarea sistemului complement, testul cu NBT (nitro-blue tetrazolium), dar şi
tehnici mai complexe de imunofenotipare (flowcitometrie) pentru evidenţierea
populaţiilor şi a subpopulaţiilor limfocitare. Unele investigaţii nu sunt
accesibile oricărui centru medical, iar altele sunt extrem de costisitoare.
Terapia
imunodeficienţelor primare urmăreşte ameliorarea parametrilor funcţionali ai
sistemului imun, prevenirea complicaţiilor imediate şi la distanţă (infecţioase,
autoimune, maligne) şi asigurarea unei bune calităţi a vieţii.
Îmbunătăţirea
funcţionalităţii sistemului imun se realizează uzual prin substituţia
componentei deficitare (imunoglobuline, citokine, enzime), dar există şi metode
mult mai costisitoare, precum transplantul medular sau terapia genică. Se
recomandă ca pacienţii să evite pe tot parcursul vieţii contactul cu orice
posibilă sursă de infecţie.
Terapia
de substituţie cu imunoglobuline este principalul tratament, în special pentru
imunodeficienţele de tip umoral (mai ales cu deficit de IgG), asigurând o
protecţie sporită a organismului faţă de diverse infecţii şi, totodată,
reducând simptomatologia din cadrul bolilor autoimune asociate. Terapia cu
imunoglobuline se recomandă pentru imunodeficienţa comună variabilă,
agammaglobulinemia X-linkată, sindromul hiper-IgM, sindromul Wiskott-Aldrich
sau imunodeficienţa combinată severă. Acest tip de tratament trebuie
administrat regulat, oferind doar o protecţie temporară, motiv pentru care este
necesară urmărirea periodică a pacienţilor pe tot parcursul vieţii.
Imunoglobulinele se pot administra intravenos sau subcutanat.
Un
succes înregistrat de sistemul medical românesc a fost includerea imunodeficienţelor
primare într-un program naţional de diagnostic şi tratament. Astfel, terapia de
substituţie prin administrare i.v. de imunoglobuline (IGIV) a devenit
disponibilă şi în ţara noastră şi este complet gratuită începând din 2011. Prin
Programul naţional de boli rare se alocă lunar finanţarea necesară terapiei
specifice, deloc ieftine. În cadrul acestui program naţional, Ministerul Sănătăţii
ajustează permanent fondurile în funcţie de cazuistica existentă şi de noile
cazuri diagnosticate. Ulterior elaborării unui diagnostic de certitudine,
pacienţii incluşi în program primesc terapia de substituţie cu IGIV ajustată la
greutatea corporală; costurile medicaţiei lunare pentru tratamentul unui
pacient de greutate medie pot varia între cinci şi şase mii de lei. Terapia de
substituţie cu IGIV s-a dovedit deosebit de benefică, prin aceasta reuşindu-se
un control mai eficient al infecţiilor şi al complicaţiilor acestora, cu
îmbunătăţirea calităţii vieţii, precum şi scăderea mortalităţii pe o perioadă
lungă de timp.
