Poliartrita reumatoidă este o boală autoimună cronică și care se caracterizează prin dezvoltarea exuberantă a sinovitei inflamatorii, cu eroziuni ulterioare la nivelul zonelor de contact cu osul.

Fiziopatologia poliartritei reumatoide (PR) are la bază o cascadă de evenimente cu rol de stimulare a imunităţii înnăscute și a celei adaptative și efect direct pe sinovie; la nivelul acesteia apar și sunt lansaţi în micromediul local o serie de compuși cu efect de augmentare a durerii, cum sunt: IL-1, IL-6, IL-17, TNF-α și chiar NGF.

Pe lângă efectele pro-algice consecutive dezvoltării panusului sinovial, la tabloul dureros din poliartrita reumatoidă mai contribuie o serie de elemente locale: distensia capsulei articulare cu stimularea receptorilor de presiune, stimularea receptorilor specifici localizaţi în ligamente, mușchi sau teci tendinoase.

Există o multitudine de dovezi asupra rolului IL-6 și al TNF-α asupra sistemului nervos central în cursul PR, cu accentuarea senzaţiei de durere prin sensibilizare centrală. În acest context poate fi explicat de ce terapiile care blochează aceste căi au un pronunţat efect antalgic.

De exemplu, blocarea TNF-α are un efect direct pe nocicepţia cerebrală determinată de boala reumatică cu mult înainte ca efectele antireumatice să se manifeste la nivel articular. Pe de altă parte, celule ale ţesutului nervos (microgliile spinale și astrocitele) par să fie intim implicate în generarea durerii.

În cursul dezvoltării PR, microgliile spinale eliberează o cantitate suplimentară de TNF-α, IL-1β și IL-18, ce contribuie la apariţia unei hipersensibilităţi a receptorilor mecanici pentru durere încă înainte de a se identifica semnele clare ale inflamaţiei; astrocitele acţionează într-un mod asemănător.

Nu în ultimul rând, merită remarcată observaţia că nociceptorii eliberează în mod activ neuropeptide ce modulează activitatea imună adaptativă și dobândită, explicând astfel interacţiunea bidirecţională între durere și inflamaţie.

Numărul de articulaţii implicate

Durerea în PR este considerată un marker de activitate a bolii, fiind inclusă în calcularea scorurilor de boală, dintre care DAS28 este, poate, cel mai cunoscut. Ca urmare, terapia ce vizează reducerea activităţii PR este intrinsec legată de capabilităţile de a reduce (și) durerea.

Trebuie avut în vedere totuși că destul de repede în evoluţia PR durerea și inflamaţia încep să evolueze separat și că simpla prezenţă a uneia nu o implică obligatoriu și pe cealaltă.

În plus, un procentaj destul de important de pacienţi cu PR aflaţi în remisie după criteriul DAS28 (12,5%) declară prezenţa durerii la un nivel de minimum 4 pe scala unde 10 este valoarea maximă. Din aceste motive, durerea reziduală (definită ca durerea semnificativă clinic prezentă la pacienţi cu PR în remisie) reprezintă în continuare o provocare terapeutică.

Schemele terapeutice actuale utilizate în managementul PR se bazează pe medicaţie cu potenţial remisiv (DMARD), fie ele biologice, non-biologice sau ţintite, la care se adaugă medicaţie de suport, în special pentru momentele de acutizare a bolii: corticosteroizi și AINS.

Prezenţa durerii într-o singură articulaţie, mai ales dacă se evidenţiază și inflamaţie de însoţire (de exemplu printr-o evaluare Doppler ecografică), face mai atractiv tratamentul local cu un corticosteroid sau AINS, fie intraarticular, fie topic. Existenţa unui număr mare de articulaţii dureroase implică mai cu seamă o abordare sistemică aproape întotdeauna cu utilizarea unui corticoid.

Schemele sunt ajustate după gradul de activitate a bolii și caracteristicile pacientului, fiind preferate intervenţiile scurte și energice (pulsterapie cu Metilprednisolon, 1 g i.v. pe zi, sau mini-pulsterapie, 250-500 mg, 3 până la 5 zile consecutiv, o dată pe lună) în locul administrărilor prelungite cu doze mici. Pe cât posibil se vor evita terapiile prelungite cu corticosteroizi chiar și la doze mai mici de 10 mg prednison pe zi. Asocierile dintre corticosteroizi și AINS sunt, de asemenea, contraindicate.

Terapiile biologice sunt la acest moment relativ comparabile în termeni de eficacitate, siguranţă, dar și din prisma potenţialului de a lăsa neacoperit un grad de durere reziduală. Există, totuși, un număr de studii recente care sugerează că terapiile ce acţionează prin inhibarea JAK1 sau JAK2 ar fi mai eficiente în reducerea durerii și posibil ar lăsa mai puţină durere reziduală în urmă. Mecanismul propus implică blocarea IL-6, dar este evident că suntem abia la început în clarificarea acestui aspect.

În ceea ce privește celelalte terapii uzual folosite în terapia durerii (paracetamol, capsaicină, opioide etc.), părerile sunt mai degrabă negative, considerându-se că atunci când își dovedesc eficienţa, ele de fapt anunţă dezvoltarea fibromialgiei pe terenul PR.

Noua taxonomie a durerii

Conform IASP (Asociaţia Internaţională pentru Studiul
Durerii), durerea este definită ca „o experienţă senzorială și emoţională
neplăcută asociată sau sugerând asocierea cu o destrucţie tisulară
prezentă sau potenţială”.

Două aspecte importante sunt subliniate de această definiţie: 1. se elimină necesitatea de a se obiectiva prezenţa unei leziuni tisulare în contextul durerii, și 2. se recunoaște importanţa componentei emoţionale în definirea durerii.

Aceste două caracteristici deplasează centrul de interes în definirea și măsurarea durerii dinspre leziunile evidenţiabile obiectiv (macroscopic, microscopic, imun etc.) spre mărturiile pacientului.

În acest fel înţelegem că durerea există atunci când pacientul declară că există, chiar dacă medicul nu are niciun element obiectiv care să poată confirma acest lucru.

Desigur, acest lucru nu exclude reversul: în cazul identificării
obiective a unor modificări tisulare, se poate afirma cu destul de multă
certitudine existenţa durerii.

Două exemple sunt evaluările complexe neuroimagistice (de pildă, rezonanţa magnetică funcţională), dar și investigaţiile obișnuite (IRM musculoscheletal cu identificarea zonelor de edem osos).

Această clarificare conceptuală ajută la înţelegerea
unor particularităţi ale bolilor reumatismale, cum ar fi prezenţa
durerii în fibromialgie, chiar și în lipsa evidenţierii unor leziuni anatomopatologice, sau persistenţa durerii reziduale în cadrul sindromului
post-remisie la pacienţii cu boală reumatismală inflamatorie
la care elementele de activitate biologică sunt stinse și statusul bolii
îndeplinește criteriile unei remisiuni.

Bolile reumatismale se exprimă prin oricare dintre cele trei tipuri de durere definite de noua taxonomie a durerii: nociceptivă, neuropată și nociplastică. Această clasificare permite o înţelegere mai bună a felului în care se dezvoltă durerea în diverse afecţiuni, mai cu seamă în cazul celor pentru care explicaţiile existente nu erau suficient de solide.

Înţelegem astfel de ce fibromialgia este încadrată în rândul afectărilor nociplastice – dureri dezvoltate în urma aplicării unor stimuli de intensitate
subliminală (în condiţii normale) asupra unor neuroni morfologic normali care se află, însă, într-un mediu biochimic agresiv.

De asemenea, se clarifică felul în care evoluţia leziunilor histologice
este paralelă cu dinamica manifestărilor dureroase, explicând, de exemplu, de ce în cazul durerii lombare joase discopatice, vom avea iniţial o componentă nociceptivă (cauzată de stimulul dureros aplicat
direct pe receptorii neuronali), urmată de instalarea unei componente neuropate (prin apariţia de leziuni neuronale) și a uneia nociplastice (prin
instalarea stresului inflamator și oxidativ în ariile afectate de compresia mecanică).

Și, în final, această taxonomie ajută la înţelegerea și poziţionarea conceptului de sensibilizare centrală, concept frecvent aplicabil în cazul bolilor reumatismale. Prin acest mecanism, senzaţia dureroasă
apare la nivel central chiar dacă stimulul dureros este subliminal, integritatea neuronală este păstrată și sistemul neuronal implicat se află
într-un mediu biochimic cu parametri normali.

Citiți și: Tumori maligne lichide vs. solide

Explicaţia este legată de acele modificări petrecute la nivel neuronal în contextul afectărilor inflamatorii reumatismale, modificări ce duc la apariţia unei sensibilităţi crescute chiar și la stimuli subliminali.

Trebuie menţionat că prezenţa durerii în afara contextului inflamator este din ce în ce mai des considerată o entitate în sine ce necesită o abordare
diferită de cea oferită de mijloacele terapeutice clasice aferente bolilor autoimune (antiinflamatoare, terapiile biologice, corticosteroizi etc.).

Material preluat din volumul „Terapia durerii 2021”, editat de Viaţa Medicală.