Prin acest articol, autorul dorește să
răspundă multitudinii de informații nefiltrate apărute în presa generalistă
despre arsuri și confuziilor induse chiar și în rândul cadrelor medicale când
vine vorba de marii arși. Articolul de față este unul de popularizare, pentru
medicii de alte specialități decât chirurgia plastică și reparatorie, pentru
studenți, pentru asistenții medicali. În text nu este abordată întreaga
problematică a pacientului ars, autorul axându-se pe câteva chestiuni de
interes general: managementul prespitalicesc, arsura de căi aeriene,
mortalitatea la pacientul ars, incidența infecțiilor nosocomiale. (Redacția)
Arsurile
cutanate pot apărea prin mai multe mecanisme: opărire, contact cu un obiect
încins, flacără, arsuri chimice, electrice, prin radiații (foarte rar).
Modificările care apar la nivelul pielii depind de intensitatea stimulului (de
exemplu, temperatura) și de perioada de expunere la acest stimul, apărând
arsuri cutanate de diferite grade, astfel: gradul I reprezintă o afectare a
stratului epitelial al pielii și apare ca piele de culoare roz; arsurile de
gradele IIa și IIb sunt arsuri intermediare interesând epiteliul și un procent
variabil din derm, în această situație apărând flictene cu caracter serocitrin
sau hemoragic; arsura de gradul III este cea mai profundă, implicând toate
straturile pielii, are aspect de piele de culoare albă/normală sau necroză și
necesită sancțiune chirurgicală dacă depășește mai mult de 5% din suprafața
corporală. Atitudinea chirurgicală în cazul arsurilor de gradul III constă în
excizia tegumentelor arse și grefarea lor cu piele. La un pacient care prezintă
o arsură profundă, aceasta va fi însoțită întotdeauna și de arsuri intermediare
care se dispun concentric în jurul celei profunde.
Vindecarea
unei arsuri depinde de gradul ei: o arsură de gradul IIa necesită până la trei
săptămâni pentru a se vindeca, iar o arsură de gradul IIb necesită până la
patru săptămâni. Aceasta este evoluția dacă arsurile se vindecă, întrucât
există posibilitatea ca acestea să se aprofundeze și, din arsuri intermediare,
să devină profunde, ulterior necesitând excizie-grefare.
Managementul
prespitalicesc
În
momentul în care personalul medical ajunge la locul unui incendiu cu victime,
primul gest care trebuie făcut este extragerea pacientului ars din zona de
incendiu și stingerea cu apă a flăcărilor ce încă mai cuprind anumite zone ale
corpului; dacă nu există apă, se poate folosi orice lichid care nu arde, de
exemplu lapte. Pasul următor este evaluarea rapidă a stării pacientului (urmând
algoritmul ABC); dacă pacientul este în stop cardiorespirator, se încep
manevrele de resuscitare, dacă nu, se îndepărtează hainele arse și toate
accesoriile (inele, ceasuri, cercei, alte bijuterii) care trebuie strânse și
păstrate pentru examinarea ulterioară (1, 2).
Plaga
arsă trebuie răcită cu apă rece (nu se aplică gheață) timp de zece minute.
Scopul este de a reduce durerea și edemul prin inhibarea eliberării de
histamină de către mastocite. Reacțiile adverse ale aplicării prelungite de apă
foarte rece sunt hipotermia și aprofundarea arsurii (în urma vasoconstricției).
Principiul ce trebuie urmat este: răcește plaga și încălzește pacientul. Pe
plăgile arse nu este recomandat să se aplice nicio cremă sau loțiune în prima
fază. Plăgile arse vor fi acoperite cu pansamente special concepute pentru
arsuri (ce conțin ulei din arbore de ceai), iar pacientul va fi învelit cu o
folie protectoare din aluminiu, pentru a preveni hipotermia.
În
ce privește abordul venos și începerea repleției volemice, dacă arsura este
mică (sub 20% din suprafața corporală), iar pacientul poate fi transportat în
mai puțin de 30 de minute la spital, nu este obligatorie canularea venoasă și
începerea repleției volemice intravenoase. Deoarece, de cele mai multe ori,
echipajul medical care ajunge primul la un accident cu pacienți arși nu are
experiență în estimarea corectă a suprafeței arse, iar timpul estimat până la
cel mai apropiat spital poate fi prelungit de un accident rutier survenit pe
timpul transportului, ar trebui ca tuturor pacienților să li se monteze două
catetere venoase periferice (branule) de 16 G, chiar și prin plaga arsă dacă nu
au alt abord liber, și să se înceapă repleția volemică. Aceasta se face cu ser
fiziologic (de preferat încălzit). Necesarul de lichide ce trebuie administrate
unui pacient cu arsură cutanată mai mare de 20% din suprafața corpului este
variabil. Se poate utiliza ca punct de plecare formula Parckland (4
ml/kgc/suprafață arsă), ținta fiind ca, după 24 de ore, hematocritul să fie în
jur de 45–50% (3).
Administrarea
de oxigen pe masca facială (10–12 l/min) este rezervată pacienților care
prezintă semne de arsuri de căi aeriene. Dar, cum de multe ori aceste semne nu
sunt recunoscute, este de preferat ca tuturor pacienților să li se administreze
oxigen.
În
concluzie, sunt câțiva pași de urmat: extragerea pacientului, evaluarea stării
clinice (ABC), îndepărtarea hainelor și a accesoriilor, răcirea plăgii arse
(zece minute), obținerea cel puțin a unui abord venos și începerea repleției
volemice (atenție la pacienții vârstnici, care pot avea insuficiență
ventriculară stângă), administrarea de oxigen pe masca facială.
Transportul
unui pacient ars ar trebui să se facă către un centru specializat în tratamentul
arsurilor. Dacă distanța către un astfel de centru este mai mare de 30 de
minute, pacientul trebuie transportat către cel mai apropiat spital care are o
unitate de primiri urgențe. Analgezia pe perioada transportului se va asigura
cu opioide administrate intravenos sau, în lipsa acestora, se poate administra
un amestec de protoxid de azot și oxigen în raport 50:50. Pentru a preveni
greața indusă de opioide, trebuie administrat și un antiemetic.
Tipuri
particulare de arsuri cutanate
În
cazul arsurilor chimice, personalul medical trebuie să se protejeze cu mănuși,
mască facială și ochelari de protecție. După extragerea pacientului, se
îndepărtează hainele (care, de asemenea, vor trebui păstrate pentru analiză).
Plăgile arse trebuie spălate cu apă administrată sub presiune pentru
îndepărtarea agenților chimici. În cazul acizilor, spălarea plăgii trebuie să
continue două ore, iar în cazul substanțelor alcaline – douăsprezece ore. Nu
este indicat să se administreze soluții alcaline la arsura cu acizi și invers,
deoarece aceste reacții sunt exoterme și duc la agravarea arsurii inițiale.
Dacă
există suspiciunea că pacientul prezintă arsuri prin electrocutare, primul
lucru care trebuie făcut este oprirea alimentării cu electricitate, de la cel
mai apropiat panou electric. După aceea, pacientul trebuie îndepărtat din zona
respectivă utilizând obiecte de lemn/plastic care nu conduc curentul electric.
Evaluarea stării clinice a pacientului trebuie realizată rapid, deoarece mulți
pacienți fac tulburări de ritm ce produc stop cardiac. Acești pacienți trebuie
priviți ca având suspiciune de fractură de bază de craniu întrucât de multe ori
pot suferi și traumatisme craniene în urma căzăturii.
Arsurile
de căi aeriene
Arsurile
de căi aeriene apar atunci când pacientul inhalează aer fierbinte și/sau
substanțe toxice. Semnele care trebuie să orienteze medicul către o arsură de
căi aeriene sunt: incidentul s-a produs într-un spațiu închis, pacientul
prezintă arsuri la nivelul feței, prezintă funingine în spută, apare modificarea
vocii. Gravitatea arsurilor de căi aeriene este dată și de faptul că, după
injuria inițială (termică și/sau chimică), cel mai frecvent, plămânul este
supus și unei a doua injurii, ce poate fi indusă de sepsis, de răspunsul
inflamator sistemic secundar arsurii cutanate sau de ventilația mecanică
agresivă. Inhalarea de aer fierbinte (injuria termică) va duce la afectarea
căilor aeriene superioare, inducând modificări vizibile bronhoscopic, în timp
ce inhalarea de substanțe toxice va produce afectarea căilor respiratorii
inferioare, inclusiv alveolele.
Substanțele
toxice cel mai frecvent întâlnite sunt: dioxidul de sulf, dioxidul de azot,
amoniacul și clorul.
Manifestările
clinice în cazul arsurilor de căi aeriene pot apărea imediat, dar adeseori apar
și la 12 până la 48 de ore de la incident. Astfel, dacă la evaluarea inițială,
în pofida prezenței semnelor descrise mai sus, pacientul nu manifestă clinic
semne de disfuncție respiratorie, nu înseamnă că acesta nu are arsură de căi
aeriene. Conduita corectă este ca, în aceste situații, pacientul să fie
îndrumat de urgență către un centru specializat în tratamentul arsurilor.
Arsura de căi aeriene nu trebuie minimalizată, deoarece, deși este posibil ca
arsura cutanată (externă) să fie mică, injuria pulmonară poate duce la
activarea unei reacții inflamatorii sistemice extrem de agresive, care se
soldează de multe ori cu decesul pacientului (4).
Pe
lângă substanțele enumerate mai sus, pacientul inhalează adeseori și cantități
crescute de monoxid de carbon, care se va lega de hemoglobină și va afecta
capacitatea de transport a oxigenului. Astfel, hipoxia manifestată la nivel
tisular este mixtă, indusă atât de hipoxemia secundară disfuncției pulmonare,
cât și de scăderea ofertei de oxigen prin alterarea capacității de saturare a
hemoglobinei. Țesutul cel mai sensibil la hipoxie este creierul, astfel încât,
la pacienții cu arsură de căi aeriene ce sosesc sedați și intubați la spital,
funcția neurologică trebuie cât mai repede evaluată atât clinic, cât și
paraclinic, dacă este posibil (EEG, NIRS, măsurarea presiunii intracraniene).
Tratamentul
arsurilor de căi aeriene include: bronhoscopia (pentru diagnostic și
îndepărtarea reziduurilor), ventilație mecanică protectivă (volum curent de 4–6
ml/kgc și menținerea unei presiuni de platou mai mici de 30 cm H2O),
administrarea de β2-simpatomimetice, nebulizări cu heparină și acetilcisteină,
administrare de NO (când este cazul).
Mortalitatea
În
ce privește mortalitatea marilor arși, trebuie făcută o distincție foarte clară
între mortalitatea raportată la nivelul centrelor de arși care au în componență
secția de arși și secția de terapie intensivă de mari arși și mortalitatea doar
în secția de terapie intensivă. Când se raportează o mortalitate de sub 10%,
aceasta se referă la centrele de arși și nu la secțiile de terapie
intensivă unde sunt admiși marii arși. În SUA, s-a raportat o mortalitate de
5,3% pe o durată de zece ani, în timp ce în Europa a variat, în funcție de
țară, între 1,4 și 18%, cu un maximum de 34% (5). De asemenea, în Europa,
mortalitatea a fost asociată cu arsurile mai mari de 44–50% din suprafața
corporală.
În
cazul marilor arși, mortalitatea este influențată foarte mult și de vârstă.
Astfel, la un pacient în vârstă de 20 de ani cu o arsură de 40% din suprafața
corporală, mortalitatea este de 8%, în vreme ce, la un pacient de 70 de ani cu
aceeași suprafață arsă, mortalitatea este de 94% – și asta în lumea civilizată!
Un alt aspect deloc de neglijat este începerea la timp a repleției volemice,
astfel încât, la copii, s-a constat că întârzierea cu mai mult de două ore a
începerii repleției volemice este asociată cu creșterea mortalității (6). De ce
moare cel mai frecvent un pacient ars cu o evoluție trenantă? În SUA, cea mai
frecventă cauză a fost sepsisul, în proporție de 61% (7). Sepsis care
apare atât ca urmare a pierderii barierei protectoare a pielii (pielea având și
rol imunologic), cât și a scăderii imunității (atât umorale, cât și celulare).
Infecțiile
nosocomiale
Ideea
că pacienții pot sta à la longue într-o secție de terapie intensivă fără
să se infecteze este un mit. Însă este adevărat că se infectează mult mai greu
după aproximativ 10–14 zile, când organismul pacientului a trecut de faza acută
a arsurii și poate tolera mai bine o infecție. Infecțiile nosocomiale există în
aproape toate centrele de arși din lume (spun aproape și nu toate întrucât nu
am informații despre absolut toate centrele de arși din lume). Cel mai frecvent
sunt implicate trei bacterii Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii și Staphylococcus aureus. Interesant este însă că, în
funcție de centrul de arși, frecvența germenului dominant se schimbă: la
centrul din Sofia cel mai frecvent apare stafilococul, pe când în centrele din
Teheran și Istanbul apare piocianicul pe primul loc, la fel ca în alte centre
din Europa (8–10). În România, nu cred că este cazul să mai spun care e cel mai
frecvent germen! Mai apar însă și diferențe legate de momentul apariției
culturilor pozitive; astfel, în centrul din Teheran, în primele 48 de ore, se
pozitivează 40% din culturile de plagă, în timp ce, în Europa de Vest,
culturile încep să se pozitiveze după 10–14 zile. Într-un studiu ce a înrolat
169 de pacienți, efectuat la centrul din Istanbul, s-a constatat că infecțiile
nosocomiale apar la aproximativ 75% din pacienți, 56% fiind reprezentate de
infecțiile de plagă.
Diferențe
există și în ce privește sediul primei infecții nosocomiale. În țările mai
puțin dezvoltate (inclusiv România), primele culturi care se pozitivează sunt
cele recoltate din plaga arsă, pe când, în Europa de Vest, prima infecție apare
la nivel pulmonar și este dată de pneumonia asociată ventilației mecanice.
Pacienții cei mai predispuși la infecții sunt copiii, vârstnicii, pacienții
obezi și pacienții diabetici (11).
În
urma unui stagiu, ca observator, efectuat la centrul de arși al spitalului
Akademiska din Uppsala, am înțeles de ce un pacient ajunge să se infecteze abia
după 10–14 zile. Erau: un pacient în salon, o asistentă la doi pacienți, un
asistent junior lângă fiecare pacient 24 din 24 de ore, fiecare salon era
prevăzut cu filtru, iar farmacia era pe secție, astfel încât nu era nevoie că
asistentele să iasă din secție pentru a lua medicamentele. Dacă nu se
îndeplineau criteriile minimale de personal, secția era închisă! Costul
spitalizării unui pacient ars ajungea astfel la cinci-șase mii de euro pe zi,
la fel ca în restul Europei de Vest, bani care nu se regăsesc doar în personal,
ci și în analize mult mai complexe (culturi de țesut, PCR de viruși, fungi),
iar antibioticoterapia era ghidată după concentrația serică a antibioticului.
În România, costul spitalizării unui pacient ars în terapie intensivă este de
750 de euro/zi și mai sunt și alte minusuri, ce nu țin de finanțare. Personal,
consider că un management prespitalicesc corespunzător urmat de un act
chirurgical eficient și efectuat la timp, alături de un control cât mai strict
al infecțiilor nosocomiale constituie cheia succesului la un pacient ars.
