Patela devine instabilă atunci când apar modificări ale configurației osoase și leziuni ale părților moi. Deplasarea acesteia are loc cel mai frecvent lateral (fig. 1), extrem de rar medial sau și medial, și lateral. În funcție de momentul apariției, luxația laterală poate fi congenitală, de dezvoltare – secundară leziunilor displazice care apar în timpul creșterii – și posttraumatică.

Afecțiunea apare în 85% din cazuri la fete și are caracter familial. Astfel, copii și adolescenți din mai multe generații care aparțineau aceleiași famili au avut luxație laterală de patelă.

Luxația patelei are mai multe cauze: pe de o parte, modificări osoase, iar pe de altă parte, multiple leziuni capsuloligamentare.

Luxația laterală de patelă

1). Noțiuni anatomopatologice

Leziunile osoase ale femurului, tibiei și patelei

Leziunile femurului constau în hipoplazia condilului femural extern, atenuarea șanțului intercondilian și prezența unui grad variabil de torsiune laterală sau medială prin anteversia colului femural.

Leziunile tibiale pot fi mai puțin evidente și sunt mai dificil de reperat. Torsiunea laterală a tibiei poate apărea în timpul creșterii, iar inserția laterală a ligamentului rotulian trebuie apreciată în funcție de rotația laterală a femurului. Pentru aceasta, o topogramă a membrului pelvin trebuie să precizeze anteversia colului femural coroborată cu dispoziția condililor femurali, a condililor tibiali și cu poziția maleolelor.

Patela este hipoplazică, iar marginea laterală mai puțin evidentă. Fața articulară are o convexitate mai ștearsă sau aplatizată, iar uneori este prezentă o micropatelă.

Leziunile părților moi

Aceste leziuni interesează retinaculele, capsula articulară și tendonul cvadricepsului. Retinaculul și capsula medială sunt laxe, alungite și subțiate, pe când cele laterale sunt scurte, îngroșate și induc deplasarea laterală a patelei în luxațiile recurente, intermitente sau o fixează în cele cronice, permanente. Aceste leziuni anatomopatologice sunt mai evidente în luxațiile congenitale, permanente, și sunt mai puțin reliefate în luxațiile recurente, în care luxația se produce ca urmare a unui condil lateral hipoplazic sau a rupturii parțiale ori totale a retinaculului medial, ca urmare a unui traumatism.

Leziunile cvadricepsului implică adesea și modificări structurale de tip miosclerotic. În luxația congenitală a patelei există întotdeauna o retracție a cvadricepsului, care poate interesa întreg mușchiul sau numai vastul lateral.

2). Clasificare

Luxația laterală de patelă cuprinde mai multe tipuri de luxații:

1. Luxația solitară – pacientul prezintă pentru prima dată luxația patelei. De regulă, cauza este traumatică. Este, de fapt, prima luxație și este în majoritatea cazurilor traumatică. IRM oferă date caracteristice: efuziuni, o ruptură a ligamentului medial patelofemural și contuzii osoase localizate pe fața medială a patelei și pe condilul femural lateral.

2. Luxația recurentă – poate fi traumatică sau netraumatică.

3. Luxația habituală – patela se luxează la fiecare flexie a genunchiului.

4. Luxația cronică – nu se reduce niciodată la mișcările genunchiului. Ea poate fi congenitală sau secundară unor infecții sau intervenții chirurgicale.

Luxația laterală recurentă de patelă

Examinare clinică

După prima luxație a patelei se evaluează genunchiul, pentru a se efectua reducerea. Hemartroza și durerile intense pot fi determinate de fracturi și necesită investigații suplimentare. Dacă este posibil, se fac teste pentru a evalua prezența unor leziuni ligamentare sau de meniscuri.

După ce dispare durerea și tumefacția se analizează factorii de risc pentru luxația de patelă. Semnele clinice care prevestesc și sunt prezente în luxația recurentă de patelă sunt:

1. Genu valg (fig. 2), care crește riscul instabilității patelare.

2. Piciorul plat valg asociat mărește gradul deviației în valg a genunchiului.

3. Mersul cu piciorul rotat intern (în toeing gait) este prezent în rotația internă excesivă a femurului.

4. Rotația internă excesivă a femurului.

5. „Patela în J“ definește lateralizarea bruscă a patelei în faza de extensie finală a genunchiului.

6. Crepitații femuro-patelare, ca urmare a deteriorării condrale.

7. Slăbirea forței musculare a fibrelor oblice ale vastului medial.

8. Sufuziuni subcutane pot apărea după luxații recurente recente sau leziuni traumatice osteocondrale.

9. Înclinarea patelară – în mod normal, patela are o poziție orizontală. Înclinarea ei se produce din cauza retracției și scurtării retinaculului lateral (fig. 3).

10. Unghiul Q este format de axa tuberozitate tibială – centrul patelei și de axa centrul patelei – spina iliacă ventrocranială; are limita superioară de 10 grade la băieți și de 15 grade la fete.

11. Distorsiunea femurului și tibiei pentru evaluarea anteversiei colului femural și torsiunii tibiale externe.

12. Laxitatea ligamentară: pacientul are cel puțin trei din cele cinci criterii Wynn-Davies sau cel puțin 6 din 9 după Scorul Hipermobilității Beighton.

Investigații

Evaluarea radiologică este utilizată de la prima luxație. Radiografia de față și profil confirmă că luxația a fost redusă și infirmă prezența fracturii. După dispariția durerii și tumefacției se fac radiografii pentru a se detecta poziția patelei, înclinarea ei și displazia trohleară.

Radiografia de față evidențiază luxația sau subluxația patelei (fig. 1). Radiografia standard de membre pelvine identifică genu valgum, factor de risc în luxația recurentă a patelei.

Radiografia de profil prezintă poziția patelei în raport cu trohleea femurală și ajută la stabilirea diagnosticului de patelă alta după calculul indicilor Insall-Salvatti, Caton-Deschamps, Blackburn-Peel sau proiecția Blumensaat (fig. 4). Calculul acestor indici se poate face și pe secțiuni CT sau IRM.

Radiografia axială ilustrează translația patelei, înclinarea, diplazia trohleară, avulsiile și fracturile osteocondrale patelofemurale. Aceste imagini tangențiale patelare sunt mai elocvente în flexia genunchiului, când patela este situată deasupra trohleei și are un grad mai mare de instabilitate, iar imaginea pune în evidență foarte clar spațiul interarticular patelofemural. Radiografia axială se poate face cu genunchiul în flexie la 40 de grade (tehnica Mancab – în poziție ventrală sau dorsală), 45 de grade (tehnica Mercant), 20 de grade (tehnica Laurin – poziția dorsală) și 60 de grade (tehnica Hugston – poziția ventrală). Fiecare din aceste poziții prezintă avantaje și dezavantaje la interpretarea imaginilor obținute.

Examinarea CT detectează fracturile. Imaginile pot fi folosite la calculul TT-TC (TG), al indicilor pentru diagnosticul patelei alta, al displaziei trohleare, al deviațiilor axiale și distorsiunilor.

IRM se practică în majoritatea centrelor imagistice. În toate cazurile în care luxația de patelă a survenit secundar unor agenți traumatici de mare intensitate, iar genunchiul e dureros și tumefiat este necesar să se facă IRM. Aceste imagini detectează traumatismele condrale, rupturile de ligament medial patelofemural și exclud ruptura de menisc sau de alte ligamente.

Factorii de risc ai luxației de patelă sunt cel mai bine evidențiați de secvențele IRM: displazia trohleară, displazia patelară, anteversia colului femural, subluxația patelei, înclinarea laterală a patelei și deficitul fibrelor oblice ale vastului medial.

În luxația solitară, IRM pune în evidenţă hemartroza, contuzia osoasă, fracturile osteocondrale, leziunile feţei mediale ale patelei, ale condilului femural lateral și pot decela leziunile ligamentului medial patelofemural.

Entităţi nosologice etiopatogenice

Diagnosticul etiopatogenic este esențial în alegerea atitudinii terapeutice. În cazurile complexe, intervenția principală este completată cu alte intervenții şi uneori este nevoie de patru-opt intervenții în același timp operator.

Displazia trohleei femurale interesează porțiunea ventrală a epifizei distale a femurului și poate fi cauza luxației patelare. Poate fi pusă în evidenţă cu ajutorul examinării CT, CT-3D și IRM. Evaluarea se face după unghiul șanțului trohlear, adâncimea șanțului trohlear, raportul dintre lungimea feţei mediale şi lungimea feţei laterale a trohleei și unghiul de înclinație a trohleei (fig. 5).

Displazia interesează configurația osoasă a trohleei, care asigură stabilitatea osoasă. O trohlee displazică are ca efect instabilitatea patelei și deplasarea laterală a acesteia. Stabilitatea patelei în extensie este asigurată în special de tendoane și de cele două retinacule. În flexia maximă a genunchiului, patela are congruență maximă cu foseta intercondiliană, iar stabilitatea este asigurată preponderent osos. Stabilitatea patelară scade la o flexie a genunchiului de aproximativ 30 de grade, iar în luxațiile habituale, când flexia este în jurul acestei valori, se produce luxația.

Patela alta corespunde poziției înalte a acesteia (fig. 6), când se schimbă raporturile anatomice, iar instabilitatea patelei apare în multe cazuri ca urmare a pierderii elementelelor de susținere. Modul de acțiune a cvadricepsului în patela alta nu este, încă, cunoscut. În această poziție, patela nu mai are o suprafață osoasă corespunzătoare, concavă, care să se adapteze la suprafața sa convexă, iar instabilitatea ei crește în timpul flexiei. Deplasarea ei se face fie medial, fie lateral.

Distorsiunea de femur și tibie sau deviațiile axiale în valg determină un vector rezultant lateral care deplasează patela în această direcție Cuantificarea acestor diformități se poate face prin determinarea unghiului dintre axul tendonului cvadricipital și prelungirea axului ce corespunde tendonului patelar. Acest unghi nu este edificator, dar poate fi orientativ.

Dezechilibrul muscular cvadricipital este o perturbare a echilibrului dinamic al cvadricepsului. Rolul acestui mușchi în deplasarea laterală a patelei nu este bine cunoscut. Sunt concepții contradictorii în privința rolului fiecărei componente musculare a cvadricepsului la deplasarea patelei. Fiecare dintre acestea participă în grade variate la mișcarea de extensie a genunchiului, care este transmisă tibiei prin intermediul patelei: vastul lateral participă în proporție de 40%, vastul medial, 25%, iar dreptul femural și vastul intermediar, 25%. Vastul medial este cel mai activ în timpul extensiei genunchiului de la 30 la 0 grade. Farahmand F. a arătat că la testul isometric activitatea electrică a vastului medial este de două ori mai mare decât a celorlalte componente. Mariani și Caruso, după un studiu în care au analizat activitatea electromiografică a vastului medial, au arătat că la un pacient cu luxație recurentă de patelă, activitatea vastului medial a fost redusă după ce pacientul a fost operat și patela repoziționată normal.

Laxitatea ligamentului femuropatelar medial: un rol important în stabilizarea patelei îl au ligamentele femuropatelare, situate extracapsular. Ele fixează patela ca într-un hamac, plimbându-se pe faţa patelară a femurului în mișcările de flexie și extensie ale genunchiului. După Riga, aceste ligamente sunt o expansiune parapatelară a tendonului cvadricipital, care înglobează patela și se continuă cu tendonul rotulian. Această expansiune formează retinaculele patelei, medial și lateral, cu trei porțiuni; partea lor longitudinală se prinde pe condilii respectivi ai tibiei, partea transversală, pe condilii femurali, iar partea oblică, ligamentele flabeliforme, pe fibrele musculare ale vaștilor. Studii cadaverice și numeroase rezultate obținute la examinarea IRM arată că laxitatea ligamentului medial conduce la luxația laterală a patelei. Refacerea porțiunii transversale și oblice a ligamentului femuropatelar restabilește poziția normală a patelei. Dacă se reface și porţiunea longitudinală, ligamentul patelotibial, stabilitatea nu crește.

Ruptura retinaculului medial – cu toate că este mai mare, acesta se rupe mai frecvent și determină luxația laterală posttraumatică a patelei. Ruptura retinaculului se produce de cele mai multe ori din cauza unghiului femurotibial deschis în afară. Dimensiunile exacte ale acestui unghi se pot măsura prin evaluarea unghiului Q, care are valori normale între 10 și 30 de grade (fig. 2). Aceste valori corespund unui unghi de 170 de grade la băieți și de 150 de grade la fete.

Retinaculul medial sau aripioara medială a patelei ia naștere de pe faţa medială a patelei și este mai distinct și mai lung. Se extinde pe condilul medial al femurului și se fixează pe tuberculul marelui adductor, pe tuberozitatea condilului și pe ligamentul colateral lateral.

Retracţia ligamentului femuropatelar lateral este însoțită și de retracţia și de contractura vastului lateral și survine posttraumatic sau poate fi de cauză iatrogenă, în redorile de cvadriceps. Acest ligament are aceleași componente ca și cel medial, este mai scurt și mai puternic și este întărit de fascicule fibroase ce provin din tensorul fasciei lata și tractul iliotibial. Retracţia este mult mai puternică, iar subluxația patelei poate fi urmată uneori, la intervale variabile, de luxație.

Retracţia și scurtarea fasciculelor patelare ale tractului iliotibial: patologia tractului iliotibial este mai puțin cunoscută. Acest tract este o formațiune fibroasă puternică ce se întinde până la tuberculul Gerdy. Trece peste articulația şoldului și genunchiului și are rolul de a le întări în ortostatism și mers. La nivelul patelei trimite fascicule superficiale și profunde. Retracţia acestor fascicule poate fi idiopatică, traumatică sau iatrogenă – în redoarea cvadricepsului provocată de injecții intramusculare –, și produce subluxația sau luxația patelei.

Laxitatea retinaculului medial din unele sindroame: o serie de afecţiuni sindromice se pot asocia cu luxația de patelă, precum sindromul Down, Turner, Rubinstein Taiby, Kabuky etc. În sindromul Down, laxitatea poate fi uneori foarte severă. În afecțiunile sindromice, luxația laterală a patelei este indusă de mai multe cauze; frecvent, displazia trohleei femurale se asociază cu diformități angulare și de torsiune sau cu laxitatea ligamentară. În cinci cazuri de luxație laterală de patelă ce au survenit la copii cu sindrom Down am constatat următoarele entități etiopatogenice: displazia trohleară, distorsiunea femurului și mersul cu piciorul în interior, torsiunea tibiei cu inserția laterală a tendonului rotulian și laxitatea retinaculului medial.

Paraliziile cerebrale: la persoanele spastice, luxația de patelă apare mai frecvent sub formă de patelă alta sau de luxație recurentă laterală. În paraliziile cerebrale, cele mai frecvente entități etiopatogenice sunt reprezentate de displazia lojei patelare a femurului, distorsiuni femuro-tibiale și perturbarea echilibrului dizarmonic al componentelor cvadricepsului.

Diagnosticul acestor entități se face pe baza datelor anamnestice și clinice, dar în mod special prin explorări radiologice și imagistice. În funcție de constatarea uneia sau mai multor perturbări asociate la același pacient, se vor alege anumite intervenţii operatorii care să corecteze viciile de conformație sau să atenueze acțiunea unor componente musculare oriu capsuloligamentare ce sunt responsabile de luxația patelară.