Luxaţia de dezvoltare
a şoldului este
complicaţia displaziei de dezvoltare a şoldului netratată sau incorect tratată.
Deşi această afecţiune este cunoscută îndeosebi ca luxaţie congenitală de şold,
din punct de vedere semantic, denumirea corectă este de luxaţie de dezvoltare a
şoldului. Complicaţia unei displazii de dezvoltare a şoldului nu poate fi
denumită luxaţie congenitală, reprezentând – cu certitudine, din experienţa
cumulată de-a lungul a zeci de ani – tot o afecţiune de dezvoltare.
Displazia de dezvoltare a şoldului este o
afecţiune caracterizată prin dezvoltarea anormală a acestei articulaţii, fiind
afectate acetabulul, extremitatea proximală a femurului şi structurile
periarticulare (capsulă, tendoane, muşchi). Termenul a fost introdus în anii
’80 ai secolului trecut şi acoperă o arie largă de anomalii la nivelul articulaţiei
coxo-femurale, de la displazie de şold (dezvoltare insuficientă a
acetabulului), până la luxaţie de şold (absenţa totală a contactului între
suprafeţele articulare).
Experienţa noastră, clinică şi chirurgicală,
din ultimii 20 de ani ne-a determinat să definim displazia de şold ca pe un
sindrom displazic complex, care interesează structurile articulare şi
periarticulare, fiindu-i caracteristică instabilitatea şoldului. Instabilitatea
este dată de laxitatea capsulară, un acetabul anormal configurat şi un cap
femural excesiv anteversat şi poate fi pusă în evidenţă prin luxarea pasivă a
capului femural în timpul manevrelor Ortolani şi Barlow.
Displazia de dezvoltare a şoldului are ca
element esenţial incongruenţa articulaţiei coxo-femurale şi apare ca o consecinţă
a displaziei de la acest nivel. Diagnosticul şi tratamentul precoce pentru
displazia de şold constituie de fapt profilaxia luxaţiei de dezvoltare a şoldului,
reducând astfel durata şi costul tratamentului. Luxaţia de dezvoltare a şoldului
determină diformitate statică şi dinamică majore, cu handicap fizic important.
Tratamentul chirurgical nu reface în toate cazurile, din punct de vedere clinic
şi biomecanic, integritatea şoldului.
Displazia şoldului poate fi definită conceptual
ca o lipsă a corespondenţei între un punct A de pe capul femural şi un punct A’
de pe acetabul (incongruenţă de tip A-A’), astfel încât să existe raporturi
anatomice normale între cap şi acetabul, atât static, cât şi în poziţiile
extreme ale mişcărilor efectuate în articulaţia coxo-femurală. Acest concept
este o consecinţă a experienţei acumulate în decursul anilor şi a însuşirii
unor opinii formulate de diverşi autori, care susţin că displazia de şold poate
fi interpretată ca o luxaţie de şold intraacetabulară. Deşi această opinie
este controversată, susţinătorii ei aduc ca argument relevant numărul mare de
proteze de şold aplicate atât după displazia de şold, cât şi după luxaţia de şold
(extraacetabulară). Statistic, în literatură, numărul total de intervenţii
pentru protezarea şoldului, începând de la vârsta de 37 de ani, pentru cazuri
tratate ortopedic şi/sau chirurgical, este de 47–52%. În România, la vârsta de
40 de ani, 60% din luxaţiile de dezvoltare a şoldului, operate prin diverse
procedee, necesită endoprotezare, iar după vârsta de 60 de ani – 80% (fig. 1).
În displazia de dezvoltare a şoldului,
structurile care alcătuiesc articulaţia coxo-femurală sunt normale în timpul
embriogenezei, devenind anormale ulterior, din motive variate: poziţie vicioasă
a fătului intrauterin, prezentaţie anormală la naştere, laxitate ligamentară
periarticulară.
INCIDENŢĂ
Incidenţa displaziei de dezvoltare a şoldului
este variabilă în raport cu aria geografică, rasa, obiceiurile, sexul
pacientului, concentrarea familială, sarcinile multiple.
În Europa, incidenţa este estimată la
0,6–1‰. Cea mai mare frecvenţă a fost înregistrată în Ungaria, 27,5‰. După
statisticile cumulate, frecvenţa poate oscila la nou-născuţi între 188‰
(Canada) şi 0‰ (triburile Bantu din Africa). Mai frecvent afectaţi sunt copiii
caucazieni, înregistrându-se incidenţe scăzute pentru rasele neagră şi galbenă.
Actualmente, în
România, nu se cunoaşte incidenţa exactă a displaziei de dezvoltare a şoldului.
În tratatul de chirurgie şi ortopedie pediatrică apărut sub redacţia
profesorului Vereanu, incidenţa acestei malformaţii în 1960 era estimată la
1,2‰, media valorilor din Europa. Implementarea programului naţional de
eradicare a luxaţiei de dezvoltare a şoldului va elucida incidenţa exactă a
acestei afecţiuni, atât la nivel naţional, cât şi la nivelul fiecărui judeţ.
Cel mai important rezultat al acestui program va fi diagnosticul precoce al
afecţiunii, încă din perioada de nou-născut (vârsta de 0–30 de zile), împreună
cu vindecarea displaziei până la vârsta de 3 luni. Astfel, luxaţia de
dezvoltare a şoldului va fi eradicată.
ETIOLOGIE
Etiologia displaziei de dezvoltare a şoldului
este multifactorială, fiind implicaţi factori hormonali şi genetici. Au fost
menţionaţi, de asemenea, factori predispozanţi precum: laxitatea ligamentară
periarticulară (controlată genetic, dar şi hormonal, de hormonii materni), poziţii
vicioase intrauterine (oligohidramnios, sarcini multiple, membre pelvine în
extensie), prezentaţii anormale la naştere (prezentaţia pelviană) sau poziţii
vicioase după naştere (obiceiul de a înfăşa nou-născutul, cu membrele pelvine
în extensie).
Displazia de dezvoltare a şoldului însoţeşte
uneori afecţiuni genetice severe, precum sindromul artro-oftalmic Stickler, în
care sunt prezente miopia congenitală mare (peste 8 dioptrii) şi anomaliile
epifizare, sau sindromul cerebro-oculo-facio-scheletal, în care apar malformaţii
acromielice grave.
În îngrijirea nou-născuţilor, obiceiul înfăşării
în scutece legate „fedeleş“, de la umeri până la nivelul picioarelor, a fost
deprins cu mult timp în urmă, pe vremea când profilaxia rahitismului nu se făcea
sau era deficitară, generaţii succesive crezând că prin această metodă sunt
prevenite deformările membrelor. Metoda este mai răspândită în mediul rural.
Obiceiul înfăşării, intrat o perioadă de timp în tradiţia îngrijirii copiilor,
lansat şi întreţinut cu perseverenţă de bunicile micilor pacienţi, trebuie să
dispară, deoarece este prim factor favorizant extern (după naştere) în
amplificarea modificărilor articulare şi periarticulare ale displaziei de şold,
accelerând instalarea luxaţiei de şold.
ENTITĂŢI PATOLOGICE
ASOCIATE FRECVENT
Atitudinea
tal şi piciorul tal valg se asociază, în 10–15% din cazuri, cu displazie de
dezvoltare a şoldului. Toţi nou-născuţii care prezintă atitudine tal sau picior
tal valg trebuie examinaţi clinic şi ecografic de un medic specialist ortoped.
Displazia luxantă se poate asocia şi cu alte afecţiuni, dintre care mai
frecvent cu torticolis şi metatarsus adductus.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul
se stabileşte ecografic după metoda Graf. Această metodă reprezintă un sistem de evaluare eficient pentru
articulaţia coxo-femurală, care permite depistarea precoce a displaziei de
dezvoltare şi urmărirea tratamentului aplicat. Sistemul Graf ia în calcul următoarele
criterii (fig. 2): configuraţia
arhitecturală a acetabulului; gradul de dezvoltare a ţesutului cartilaginos la
nivelul acetabulului, capului şi colului femural la nou-născut; statusul şi
potenţialul biologic, prin evidenţierea acoperirii osoase şi cartilaginoase a
capului femural.
Displazia
de şold trebuie diagnosticată din prima zi de naştere, pentru a efectua un
tratament simplu şi eficient, care să permită creşterea şi dezvoltarea
articulaţiei coxo-femurale în condiţii normale. Diagnosticarea în primele zile
de viaţă conferă posibilitatea unui tratament care să permită vindecarea la
trei luni, astfel încât copilul să fie apt pentru statică prin susţinere la
vârsta de şapte–opt luni (poate să stea „agăţat“ la marginea pătuţului câteva
minute) şi pentru locomoţie în jurul vârstei de un an.
Vindecarea
displaziei luxante se certifică ecografic şi mult mai rar prin rezonanţă
magnetică, în cazurile în care gradul de acoperire cartilaginoasă se menţine
deficitar la examinări ecografice repetate, situaţii întâlnite în displaziile
arhitecturale consemnate în literatură şi sub formă de displazii reziduale ale
adolescentului.
Diagnosticul clinic este discutabil şi
sunt mulţi autori care recurg la o examinare atentă a nou-născuţilor, făcând
chiar studii de corelare între cele două semne clinice cunoscute, Ortolani şi
Barlow, şi examinarea ecografică. Profesorul Reinhard Graf, iniţiatorul
screeningului ecografic de şold, şi adepţii metodei sale consideră că aceste
semne sunt lipsite de valoare practică şi nu mai trebuie efectuate.
Din considerente istorice,
amintim cele două semne care erau folosite pentru diagnosticul clinic al
acestei afecţiuni.
Semnul Ortolani. Marino Ortolani considera acest semn
constant şi patognomonic. În primul timp se face adducţia coapselor, iar în
timpul doi – abducţia. Din trei cazuri cu semn Ortolani pozitiv, doar unul
dezvoltă în evoluţie luxaţie de dezvoltare a şoldului, motiv pentru care
ecografia este foarte importantă pentru diferenţierea şoldurilor displazice de
cele doar aparent displazice. Copilul este plasat în decubit dorsal, cu
coapsele şi genunchii flectaţi la 90°. Genunchii se prind în comisura palmară,
cu policele plasat pe faţa internă a coapsei, indexul şi mediusul pe faţa
externă a coapsei, iar inelarul şi auricularul pe faţa posterioară a gambei. În
timpul adducţiei, se exercită presiune pe genunchi şi se împinge cu policele
spre exterior. Capul femural părăseşte acetabulul, moment în care se simte un
„clic“ în articulaţie, care reprezintă semnul Ortolani pozitiv. La reducerea
capului femural prin manevra de abducţie, acesta traversează pragul dat de
labrum şi se poate simţi „clicul“ articular, mai ales când labrumul este
inversat.
Semnul Barlow semnalează mai veridic
prezenţa unei displazii acetabulare la nou-născut. El poate fi pozitiv până la
vârsta de şase luni. La această manevră, copilul este aşezat în decubit dorsal,
iar examinatorul prinde gamba şi coapsa în palmă, astfel încât policele să fie
aşezat pe linia inghinală, iar mediusul şi inelarul pe marele trohanter.
Genunchiul se flectează la 130°, iar coapsa la 45–60° pe bazin. În primul timp
se face abducţia coapsei la 45°, când se presează pe marele trohanter, făcând o
uşoară mişcare de rotaţie. Dacă în acest moment capul femural alunecă înainte,
înseamnă că avem de-a face cu o displazie de şold. În timpul doi se efectuează
adducţia şi presiunea cu policele plasat în plica inghinală, din poziţia în
care s-a aflat anterior (poziţie în care şoldul este mai instabil). Aceste
manevre determină trecerea capului femural peste marginea posterioară a
acetabulului, atunci când se renunţă la presiunea pe marele trohanter.
PARACLINIC
Ecografia
(ultrasonografia) evidenţiază componenta cartilaginoasă a capului femural şi
acetabulului. La nou-născut, sugar şi copilul mic, ţesutul cartilaginos nu
poate fi vizualizat prin radiografia simplă. Ecografia tinde să înlocuiască
radiografia simplă la nou-născut şi sugar, a cărei folosire ca metodă de screening
pentru displazia de dezvoltare a şoldului este controversată ca urmare a
costurilor mari şi a numărului mare de rezultate fals pozitive.
În
1981, Reinhard Graf a fost primul care a raportat folosirea ultrasonografiei
pentru studierea şoldului la nou-născut şi sugar. De atunci, numeroase studii
despre utilizarea ecografiei în evaluarea şoldului displazic au fost publicate.
În prezent, două metode de evaluare cu ultrasunete sunt mai uzitate: tehnica
statică, fără presiune (propusă de Graf); metoda dinamică, cu presiune.
Tehnica
statică a lui Graf. Evaluarea lui Graf se
bazează pe imaginea coronală directă a fiecărui şold, obţinută cu un dispozitiv
convertor liniar. Nou-născutul este aşezat în suportul special în poziţie de
decubit lateral, cu şoldurile în flexie de 30–40° şi rotate medial 10–15°. Se
palpează marele trohanter şi este fixat între police şi index. Sistemul
convertor este plasat în plan coronal. Sonda se poziţionează perpendicular
între police şi index. Este important să se obţină imagini reproductibile.
Sunt
identificate următoarele structuri anatomice:
–
osul iliac;
–
punctul periferic osos al osului iliac, care acoperă capul femural;
–
peretele medial al acetabulului;
–
extremitatea inferioară a osului iliac, limitrofă cartilajului „în Y“;
–
cartilajul „în Y“;
–
ischionul osificat;
–
capul femural cartilaginos;
–
nucleul osificat al capului femural;
–
partea cartilaginoasă a acetabulului;
–
labrumul acetabular;
–
fosa intertrohanteriană;
–
cartilajul de creştere al capului femural;
–
zona metafizară osificată a capului femural.
Un
prim reper pe ecografie este osul iliac
osificat, care se prezintă ca o umbră albă liniară, dreaptă, extinsă
superior de articulaţia coxo-femurală. Când sistemul convertor nu este în
planul corespunzător, linia iliacă nu va fi clar vizibilă lateral sau medial.
Până
la punctul cel mai periferic al ilionului se întinde zona de acoperire osoasă a
capului femural. În imagine, acest punct apare foarte luminos; interpunerea ţesutului
fibros sau a ligamentului rotund poate împiedica vizualizarea lui, situaţie în
care se împinge sistemul convertor anterior sau posterior, pentru identificarea
adecvată a centrului acetabular. Se conturează astfel al doilea reper ecografic
reprezentat de porţiunea mijlocie a acoperişuluiacetabular. Cel de-al treilea reper
necesar pentru evaluarea ecografică a şoldului este labrumul acetabular. Pe imaginea ecografică se conturează
circumferenţial capul femural în acetabul.
Se
obţine o diagramă pe care se trasează trei linii. Prima este o linie verticală,
trasată paralel cu peretele lateral osificat al osului iliac. A doua este
trasată de la marginea osoasă laterală a acetabulului, prin labrum. Marginea
osoasă laterală a acetabulului este reprezentată de punctul de schimbare a
concavităţii acetabulare în convexitatea iliacă. A treia este linia acoperişului
osos, care este trasată din marginea osoasă inferioară a acetabulului până la
cartilajul „în Y“ (fig. 3). Trebuie
urmărit ca această linie să fie trasată tangenţial cu acoperişul osos şi nu
tangenţial cu marginea osoasă inferioară a acetabulului, putând apărea zone de
artefactare ce prelungesc marginea osoasă.
Unghiul α (alfa) este unghiul format de
liniile 1 şi 3 şi reprezintă acoperirea osoasă. După Graf, 60° este limita
inferioară a normalului, iar după Exner, aceasta ar trebui să fie 55°.
Unghiul β (beta) este unghiul format de
liniile 1 şi 2 şi reprezintă acoperirea cartilaginoasă. Un unghi b mai mare de
77° indică eversiunea labrumului şi subluxaţia de şold.
Metoda
dinamică. Acest tip de ecografie implică vizualizarea atât în plan
axial, cât şi în plan coronal, aplicând o presiune moderată asupra
genunchiului, pentru a tensiona articulaţia coxo-femurală. Capul femural este
vizualizat în timpul mişcărilor şi se pot pune în evidenţă subluxaţia sau luxaţia.
Ecografia cu presiune dinamică se face în decubit dorsal.
În urma experienţei acumulate după o perioadă
îndelungată, cea mai recentă clasificare realizată de Graf, în care are o
viziune completă şi complexă asupra displaziei de dezvoltare, este consemnată
într-un manuscris datat 28 aprilie 2014, care urmează să apară şi într-un
tratat de ortopedie pediatrică în limba română. Această clasificare consemnează
următoarele tipuri de displazie de dezvoltare a şoldului:
Tipul I. Şold matur –
orice săptămână
– Acoperiş osos
bun, unghi α ≥ 60°, sprânceană osoasă ascuţită sau uşor rotunjită;
– Acoperiş
cartilaginos ce acoperă capul femural;
– I a – unghi β
< 55°;
– I b – unghi β
> 55°.
– Tratament – nu necesită tratament.
Tipul II a (+).
Imaturitate fiziologică (conform vârstei – 0–12 săptămâni)
– Acoperiş
adecvat, unghi α
de 50–59°, sprânceană osoasă rotunjită;
– Acoperiş
cartilaginos ce acoperă capul femural;
– Tratament – nu necesită tratament, ci supraveghere medicală prin reevaluare
ecografică periodică la interval de patru săptămâni.
Tipul II a (–).
Imaturitate fiziologică (deficit de maturare – după vârsta de 6–12 săptămâni)
– Acoperiş
deficitar, unghi α
de 50–59°, sprânceană osoasă rotunjită;
– Acoperiş
cartilaginos ce acoperă capul femural;
– Tratament – nu necesită tratament, ci supraveghere medicală prin reevaluare
ecografică periodică la interval de patru săptămâni.
Tipul II b.
Întârziere în osificare – după vârsta de 12 săptămâni
– Acoperiş deficitar,
unghi α de 50–59°,
sprânceană osoasă rotunjită;
– Acoperiş
cartilaginos ce acoperă capul femural;
– Tratament – menţinerea contenţiei cu
ajutorul hamului Pavlik.
Tipul II c. II c
stabil / II c instabil – orice vârstă
– Acoperiş sever
deficitar, unghi α
de 43–49°, sprânceană osoasă rotunjită spre aplatizată;
– Acoperiş
cartilaginos ce încă acoperă capul femural, unghi β < 77°;
– Tratament – menţinerea contenţiei cu
ajutorul hamului Pavlik.
Tipul D. Prima fază a
şoldului descentrat – orice vârstă
– Acoperiş sever
deficitar, unghi α
de 43–49°, sprânceană osoasă rotunjită spre aplatizată;
– Acoperiş
cartilaginos dislocat, unghi β < 77°.
– Tratament – reducere şi
imobilizare în flexie a şoldului la 90–100° şi abducţie de 45° pentru
aproximativ patru săptămâni.
Tipul III a. Şold
excentric – orice vârstă
– Acoperiş sărac,
unghi α < 43°,
sprânceană osoasă aplatizată;
– Acoperiş
cartilaginos împins cranial – fără alterare structurală (transsonic);
– Tratament – reducere şi
imobilizare în flexie a şoldului la 90–100° şi abducţie de 45° pentru
aproximativ patru săptămâni.
Tipul III b. Şold
excentric – orice vârstă
– Acoperiş sărac,
unghi α < 43°,
sprânceană osoasă aplatizată;
– Acoperiş
cartilaginos împins cranial – cu alterare structurală (ecogen);
– Tratament – reducere şi
imobilizare în flexie a şoldului la 90–100° şi abducţie de 45° pentru
aproximativ patru săptămâni.
Tipul IV. Şold
excentric – orice vârstă
– Acoperiş sărac, unghi α < 43°, sprânceană
osoasă aplatizată;
– Acoperiş cartilaginos împins caudal
(pericondrul este orizontalizat sau descendent);
– Tratament – reducere şi
imobilizare în flexie a şoldului la 90–100°
şi abducţie de 45° pentru aproximativ patru săptămâni.
Tratamentul ortopedic al displaziei de
dezvoltare a şoldului constă în aplicarea unor aparate de abducţie (pernă
Frejka, ham Pavlik, aparate gipsate, aparat de abducţie Graf-Mittelmeier etc.) (fig. 4).
Displazia de dezvoltare a şoldului trebuie
diagnosticată cât mai precoce, imediat după naştere, pentru a putea fi
tratată şi vindecată prin metode relativ simple, ortopedice, astfel încât
copilul să fie vindecat la vârsta de trei luni şi apt pentru statică şi locomoţie
la vârsta de un an.
PROGRAMUL
NAŢIONAL DE ERADICARE A LUXAŢIEI DE DEZVOLTARE A ŞOLDULUI PRIN ECOGRAFIE DE ŞOLD
LA NOU-NĂSCUT (TEST DE SCREENING)
Displazia de dezvoltare a şoldului este o
entitate care nedepistată la timp supune sistemul sanitar la costuri
incalculabile prin apariţia luxaţiei de dezvoltare a şoldului, care necesită
operaţii extinse cu durată de spitalizare prelungită, dar şi prin apariţia
precoce a osteoartritei degenerative, care impune implantarea de proteze
articulare ale căror costuri sunt foarte ridicate.
Aceste costuri pot fi evitate prin
dezvoltarea la nivel naţional şi pe termen lung a unui program care să aibă ca
obiect depistarea şi tratarea încă din primele zile de viaţă a displaziei
congenitale a şoldului. Pentru realizarea acestui program, propunem ca ecografia de şold după metoda Graf să
devină metodă de screening pentru prevenirea luxaţiei de dezvoltare a şoldului
în România.
Personalul necesar
În fiecare judeţ, trebuie să existe o reţea
organizată de direcţia judeţeană de sănătate publică, formată din medici
neonatologi, radiologi şi specialişti în chirurgia ortopedică (ortopezi
pediatri, medici de chirurgie şi ortopedie pediatrică sau ortopezi de adulţi cu
preocupări în domeniu, în funcţie de organizarea locală).
În fiecare maternitate şi în cel puţin o secţie
de radiologie şi una de chirurgie ortopedică din centrul reşedinţă de judeţ
trebuie să existe un medic cu pregătirea necesară (certificat de participare şi
absolvire a unui curs de ecografia şoldului).
Dotări
Directorii de spitale şi directorii DSP, cu
sprijinul Ministerului Sănătăţii, se vor preocupa de dotarea cu ecografele
necesare (ecograf cu sondă liniară, suport pentru sondă şi suport pentru copil)
pentru fiecare maternitate şi pentru secţiile de radiologie şi de chirurgie
ortopedică respective din reşedinţa de judeţ.
Informare
Medicii neonatologi, radiologi şi chirurgi
ortopezi vor fi pregătiţi la cursuri speciale, efectuate de cei mai buni
specialişti din străinătate şi din ţară şi vor primi certificate de participare
şi de absolvire.
Centrul de referinţă
Centru de referinţă va fi secţia de
ortopedie pediatrică a Clinicii de chirurgie şi ortopedie pediatrică de la
Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „M. S. Curie“ Bucureşti, unde există
specialişti ce pot rezolva cazurile discutabile şi dificile atât din punctul de
vedere al diagnosticului ecografic, cât şi din punct de vedere chirurgical.
Procedura de evaluare
Toţi nou-născuţii vor fi evaluaţi ecografic
în maternităţi. Pacienţii cu displazie vor fi îndrumaţi către medicul de
chirurgie ortopedică pregătit în ecografia şoldului, care va evalua cazul
împreună cu medicul radiolog. Cazurile discutabile şi dificile vor fi îndrumate
pentru elucidare ca diagnostic şi tratament către secţia de ortopedie pediatrică
a Spitalului „M. S. Curie“ Bucureşti.
În fiecare maternitate, secţie de radiologie
şi secţie de chirurgie ortopedică va exista un registru al ecografiilor de şold
efectuate, care va fi centralizat la Clinica de chirurgie şi ortopedie
pediatrică, datele fiind raportate anual departamentului coordonator din cadrul
Ministerului Sănătăţii.
Raportul beneficiu/cost
În prezent, în România se nasc aproximativ
200.000 de copii anual. Evaluarea relativă a cazuisticii prezentate de diverse
clinici din ţară, la congrese şi conferinţe, ne-a permis să estimăm incidenţa
actuală a displaziei de dezvoltare a şoldului la aproximativ 2‰ din nou-născuţi.
Aşadar, numărul cazurilor de luxaţii la grupul de vârstă 0–18 ani este de 7.200
– pacienţi care necesită îngrijiri medicale.
Programul naţional propus a vizat, din punct
de vedere conceptual, adaptarea procedurilor de diagnostic şi tratament la
sistemul naţional de asistenţă medicală organizat de Ministerul Sănătăţii.
Nou-născuţii sunt spitalizaţi, după naştere, în maternităţi timp de trei zile.
În această perioadă, tuturor nou-născuţilor li se va efectua o ecografie de şold,
ca test screening, de către neonatologii competenţi, pregătiţi şi instruiţi la
cursuri şi workshopuri de experţi în domeniul ecografiei de şold. Acest test
screening va diagnostica nou-născuţii cu displazie de dezvoltare a şoldului,
care vor fi îndrumaţi către policlinicile teritoriale, de stat sau private din
fiecare judeţ. În aceste unităţi, nou-născuţii vor fi trataţi de medici cu
competenţă în această patologie: ortopezi pediatri, chirurgi şi ortopezi
pediatri şi ortopezi şi traumatologi cu preocupări în ortopedia pediatrică.
Medicii radiologi şi imagişti vor colabora
cu ceilalţi în evaluarea ecografică, interpretarea datelor şi tratamentul până
la vindecare. Tratamentul este simplu şi eficient, fiind efectuat cu dispozitive
de abducţie de tip pernă Frejka, ham Pavlik, ham Graf-Mittelmeier etc.
Vindecarea displaziei de dezvoltare a şoldului
la vârsta de trei luni va duce la eradicarea luxaţiei de dezvoltare a şoldului
în România, la fel ca în Germania, Austria, Elveţia, Cehia etc. Se vor
economisi astfel cheltuielile efectuate pentru tratamentul chirurgical al luxaţiilor
de dezvoltare a şoldului şi pentru endoprotezare, care ajung estimativ la zeci
de milioane de euro.
Procedând astfel, va fi evitată instituirea unui tratament
inutil, costisitor şi agresiv.
În ţările Uniunii Europene, costul unei operaţii pentru tratamentul unui caz
cu luxaţie de dezvoltare de şold ajunge la 40.000–80.000 de euro, rezultând o
cheltuială (raportată la incidenţa estimată în România) de aproximativ 16
milioane de euro anual. Costul endoprotezării este de aproximativ 20.000 de
euro pe pacient, însumând circa opt milioane de euro pe an. Costurile totale
anuale pentru tratamentul luxaţiei de dezvoltare a şoldului se estimează în
România la un total de 24 de milioane de euro.
În
România, costurile reale sunt subevaluate şi necunoscute în prezent. Un
calcul sumar al cheltuielilor efectuate în tratamentul luxaţiei de dezvoltare a
şoldului, la acest moment, arată beneficiile reale şi incontestabile ale
implementării unui astfel de program naţional.
Dotarea corespunzătoare cu ecografe şi
accesorii adecvate ar necesita o investiţie de patru milioane de euro,
aparatele având o durată de utilizare de zece ani. Examinarea ecografică,
apreciată la 30 de euro/copil, va însuma şase milioane de euro anual. Încă din
primul an de implementare a acestui program, cheltuielile anuale vor fi reduse
de la 24 la zece milioane de euro, iar din al doilea an vor scădea la şase
milioane de euro, urmând ca la zece ani să se reînnoiască aparatura necesară.
Graţie eforturilor nesistematizate efectuate
de medici şi diverse asociaţii profesionale, în România există centre care au
aceste ecografe şi medici competenţi în domeniu care efectuează evaluările
ecografice necesare, dar care nu cuprind sist
Notă autor:
Bibliografie
1. Graf R. Hip Sonography. Diagnosis and Management of Infant Hip Dysplasia. 2nd edition. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2006
2. Graf R, Mohajer M, Plattner F. Hip sonography update. Quality-management, catastrophes - tips and tricks. Med Ultrason. 2013 Dec;15(4):299-303
3. Riccabona M, Schweintzger G, Grill F, Graf R. Screening for developmental hip dysplasia (DDH)-clinically or sonographically? Comments to the current discussion and proposals. Pediatr Radiol. 2013 Mar;43(5):637-40
4. Graf R. The use of ultrasonography in developmental dysplasia of the hip. Acta Orthop Traumatol Turc. 2007;41 Suppl 1:6-13
5. Roposch A, Graf R, Wright JG. Determining the reliability of the Graf classification for hip dysplasia. Clin Orthop Relat Res. 2006 Jun;447:119-24
6. Stiegler H, Hafner E, Schuchter K, Engel A, Graf R. A sonographic study of perinatal hip development: from 34 weeks of gestation to 6 weeks of age.
J Pediatr Orthop B. 2003 Nov;12(6):365-8
7. Graf R, Tschauner C, Klapsch W. Progress in prevention of late developmental dislocation of the hip by sonographic newborn hip screening: results of a comparative follow-up study. J Pediatr Orthop B. 1993;2(2)
8. Graf R. Advantages and disadvantages of various access routes in sonographic diagnosis of dysplasia and luxation in the infant hip. J Pediatr Orthop B. 1997 Oct;6(4):248-52
9. Tamas MM, Fodor D, Rednic N, Rednic S. Musculoskeletal ultrasonography in Romania - results from a specific questionnaire. Med Ultrason. 2011 Mar;13(1):10-4
10. Dudea SM. Ultrasonography of the infant hip. Med Ultrason. 2013 Dec;15(4):259-60
11. Dudea SM. Ultrasonography for infant hip developmental dysplasia – development and current status in Romania. 10th ISMUS Congress, Cluj-Napoca, 2010
12. Marin AF. Ecografia de şold – o idee, o şansă, o datorie. Viaţa medicală. 2011 Mai;23(21)
13. Marin AF. Eradicarea luxaţiei congenitale de şold: un exerciţiu de voinţă? Viaţa medicală. 2011 Iun;23(25)
14. Burnei G, Neagoe P, Bucur OP, Burnei C. Remodelarea acetabulului în luxaţia congenitală de şold, după reducerea ortopedică. Revista de ortopedie şi traumatologie (Bucureşti). 2002;12(1):25-31
15. Burnei G, Georgescu I, Gavriliu Ş. Displazia şi luxaţia congenitală de şold. Noi concepte. Reconsiderări terapeutice. Viaţa medicală. 2006;18(8-11)
16. Pesamosca A, Burnei G, Puiu Ş, Ciobanu C, Neagoe P, Stănescu M, Secheli I. The value of acetabuloplasty in congenital hip displacement, treatment at child. Primul congres balcanic de ortopedie şi traumatologie, Salonic, 1997
17. Pesamosca A, Burnei G, Puiu Ş, Ciobanu C, Ţîrlea S, Secheli I, Neagoe P, Stănescu M, Nicoară A. Artroplastic reconstruction of congenital hip displacement, in child. Primul congres balcanic de ortopedie şi traumatologie, Salonic, 1997
18. Burnei G, Faur A, Sadean S, Dumitrescu C. Tehnici chirurgicale pentru formele înalte de luxaţie congenitală de şold – studiul a zece cazuri. Al treilea congres naţional de ortopedie, Bucureşti, 1986
19. Burnei G, Puiu Ş, Ciobanu C, Neagoe P, Petrişor R. Reconstrucţia artroplastică a şoldului în luxaţia congenitală de şold (procedeu personal). Conferinţa bianuală de consens în chirurgie şi ortopedie pediatrică, Iaşi, 2001
20. Burnei G, Puiu Ş, Ciobanu C, Neagoe P, Petrişor R. Un sistem de evaluare în luxaţia congenitală de şold. Conferinţa bianuală de consens în chirurgie şi ortopedie pediatrică, Iaşi, 2001
21. Burnei G, Popescu-Negreanu T, Georgescu I, Gavriliu TŞ, Vlad C, Logeanu M. Acetabuloplasty of congenital dislocation of the hip by bioglass ceramic implants. Biomaterials and Medical Devices Conference, Bucureşti, 2004
22. Burnei G. Tratamentul chirurgical al displaziei de şold. Simpozionul „Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul displaziei de şold la sugar şi copilul mic“, Cluj-Napoca, 2004
23. Burnei G, Neagoe P, Gavriliu Ş, Georgescu I, Dan D, Vlad C, Marchitan R. Criterii de evaluare clinică şi imagistică a eficacităţii tratamentului ortopedic în luxaţia congenitală de şold. 11th SOROT Congress, Bucureşti, 2005
24. Burnei G, Ciobanu C, Neagoe P, Dan D, Georgescu I, Gavriliu Ş, Brutaru C. Reducerea deschisă a luxaţiei congenitale de şold şi acetabuloplastia, cu sau fără scurtarea femurului. 11th SOROT Congress, Bucureşti, 2005
25. Burnei G, Vlad C, Dan D, Gavriliu Ş, Georgescu I, Zăvoianu S, Pesamosca A. Rolul tratamentului ortopedic în displazia şi luxaţia de dezvoltare a şoldului. Congresul VI al ortopezilor şi traumatologilor din Republica Moldova, Chişinău, 2006
26. Georgescu I, Vlad C, Gavriliu Ş, Dan D, Hodorogea D, Hurmuz L, Burnei G. Ecografia ca metodă de diagnostic în displazia de dezvoltare a şoldului.
Prima conferinţă naţională ARTOP, Bucureşti, 2008
27. Burnei G. Programul naţional de prevenire a luxaţiei de şold la copil, ecografia de şold – test screening. Prima conferinţă naţională ARTOP, Bucureşti, 2008
28. Burnei G, Georgescu I, Gavriliu Ş. Displazia de şold la copil, diagnostic ultrasonografic prin metoda Graf şi programul naţional de screening.
Conferinţa regională a medicilor de familie, Neptun, 2010
29. Burnei G, Gavriliu Ş, Georgescu I, Vlad C, Dan D, Hodorogea D, El Nayef T, Hurmuz L. Hip ultrasound in the new-born by Graf’s method – screening test: a national program in the diagnosis and treatment of hip dysplasia. 10th ISMUS Congress, Cluj-Napoca, 2010