Ca și în teribila triadă, o luxaţie asociată cu două fracturi osteocondrale ale extremităţii articulare a ulnei impune un tratament în limitele urgenţei ortopedice, care are ca scop reducerea anatomică și stabilizarea festă a fracturilor, refacerea ligamentelor atunci când este cazul, pentru a asigura mobilizare precoce și a recupera integral mobilitatea cotului.
Finalizăm analiza prilejuită de cazul de fractură a cotului la un pacient de 12 ani. Acesta s-a prezentat la Unitatea de Primiri Urgenţe cu un cot traumatic și a fost internat de urgenţă. A fost examinat clinic și explorat radiologic și imagistic. S-au identificat trei leziuni dificil de cuprins în patologia cunoscută.
În numerele anterioare, discuţiile au analizat posibilitatea și implicaţiile prezenţei următoarelor leziuni ale cotului traumatic: luxaţia traumatică a capului radial, fractura de olecran, fractura-luxaţie trans-olecraniană, fractura procesului coronoid sau chiar o formă atipică de fractură Monteggia tip II cu două componente atipice ulnare.
Alte situaţii cu care se poate confrunta medicul ortoped sunt prezentate în continuare. Evaluarea fiecărei etape de diagnostic s-a făcut pe baza cunoștinţelor acumulate și prin revizuirea literaturii de specialitate. Pas cu pas s-a conturat diagnosticul final, după care pacientul a fost operat.
1. Multiple particule cominutive
Fracturile metafizare olecraniene cu traiect în zona scleroasă induc laceraţii osoase și cartilaginoase (figura); cele osoase formează particule mici de dimensiuni variabile.
Particule cominutive generează și fracturile de coronoidă de gradul III. Aceste particule sunt mai mici ca dimensiuni și sunt diseminate la tentativa de reducere și fixare.
Laceraţiile condrale sunt mai rare și au aspect lameliform. Intervenţia în cazul acesta trebuie să aibă un timp operator distinct pentru depistarea și evacuarea lor. La acest pacient am extras patru particule osoase și o lamelă condrală. Când rămân în articulaţii produc osificări heterotopice care dau impingement, cu limitarea mobilităţii cotului.
2. TRASH
Leziunile TRASH au fost descrise iniţial de Waters și Kasser în 2010 (49). Aceste leziuni sunt generate de traumatisme de mare intensitate și pot fi trecute cu vederea din cauza multiplilor centri neosificaţi de la nivelul cotului sau prezenţei unor fragmente mici unde predomină cartilajul neosificat.
Pacientul prezentat a fost explorat și tratat gradual. După reducerea luxaţiei, radiografia de control a ilustrat o imagine blurată de un lambou osteocondral, augumentată și de atela gipsată. În acest context s-a emis suspiciunea unei fracturi de olecran și a unei leziuni suplimentare care nu putea fi cert identificată. Această imagine radiologică ne orientează spre o leziune TRASH și sugerează un grup de fracturi condrale sau osteocondrale care estompează aspectul radiologic normal.
Leziunile susceptibile pot fi fracturi ale capitellului, condililor sau epicondililor, coronoidei și capului radial (28). O atenţie deosebită trebuie acordată unei imagini radiologice care blurează spaţiul articular și estompează imaginea radiologică a acestuia. Lamboul osteocondral coronoidian voalează configuraţia spaţiului articular.
CT a relevat o fractură de coronoidă și a confirmat fractura olecranului. Astfel, leziunea poate fi considerată „TRASH”, dar nu și Transolecranon Fracture with Occult Osteochondral Coronoid Fracture and Radial Head Dislocation.
După un raţionament logic, în contextul datelor consemnate în literatura medicală, nu toate fracturile de olecran însoţite de leziuni condrale și osteocondrale sau luxaţii intră în categoria TRASH Transolecranon Fracture-Dislocation.
Fractura de olecran se asociază cu fractură de coronoidă, însă prezenţa luxaţiei de cap radial ne orientează mai degrabă spre o altă leziune. Sunt trei entităţi patologice distincte asociate într-o leziune complexă; aceste leziuni asociate au fost analizate ca leziuni izolate sau parţial asociate.
3. O nouă teribilă triadă a cotului
Pacientul prezintă trei leziuni distincte ca și teribilă triadă a cotului. Leziunile pacientului sunt fractura de olecran, fractura de coronoidă și luxaţia capului radial.
Leziunile teribilei triade au fost descrise de Hotchkiss (50), care a definit-o ca o luxaţie posterioară a cotului asociată cu fractura colului sau capului radial și fractura de coronoidă. El a denumit-o „terrible triad injury” din cauza rezultatelor slabe și a ratei ridicate de complicaţii (51-53). Aceste leziuni sunt rare la adulţi și extrem de rare la copii.
În ambele cazuri sunt prezente câte două fracturi și câte o luxaţie. Teribila triadă și cele trei leziuni ale pacientului studiat au în comun fractura procesului coronoid; celelalte leziuni sunt fractura capului sau colului radial (în teribila triadă), respectiv a olecranului (la pacient), iar luxaţiile interesează cotul și capul radial. Ambele luxaţii sunt posterioare. În ambele cazuri, leziunile cuprind extremităţile superioare ale antebraţului.
Elementul comun, fractura de coronoidă, prezintă o asemănare izbitoare.
Legea cazurilor în serie mi-a oferit ocazia să constat evoluţia spontană a unei triade lezionale a cotului similară cu cea a pacientului prezentat, asociată și cu fractura condilului humeral. La vârsta de 6-7 ani, pacientul a suferit un traumatism la nivelul cotului pe care l-a neglijat, purtând o eșarfă cu cotul în flexie timp de câteva zile.
În decurs de opt ani, pacientul a sesizat modificări în funcţionalitatea cotului care s-au amplificat progresiv și la vârsta de 14 ani au apărut dureri intense, greu de suportat, și anchiloza cotului cu limitarea extensiei. S-a prezentat la consultaţie, iar la CT și CT-3D am constatat, împreună cu medicul imagist, sechelele unei triade similare asociate cu o fractură de condil. Osificările heterotopice multiple evidenţiate imagistic au fost consecinţa particulelor cominutive întâlnite frecvent în fracturile de olecran și coronoidă.
Complicaţiile sunt redutabile și identice cu cele menţionate în teribila triadă Hotchkiss: rigiditate, artrită, reoperaţii multiple, durere și limitări funcţionale (54,55). După 2004, aplicarea protocoalelor propuse de Pugh (56) a făcut ca această triadă să nu mai fie la fel de teribilă ca înainte.
Studiile retrospective ale pacienţilor cu teribila triadă au arătat că rezultatele obţinute în urma tratamentelor instituite au fost constant slabe. Din acest motiv se numește „teribila triadă” (57).
Pacientul nu a prezentat o fractură-luxaţie anterioară trans-olecraniană. Yamamuro (27) comunică pentru prima dată un caz în 2020 și apoi Zeng, un alt caz, în 2022, cu trei leziuni identice. Acești pacienţi au fost încadraţi cu leziuni trans-olecraniene deoarece aveau o fractură de olecran și de coronoid, ca și în cazul studiat, dar cei doi pacienţi prezentau luxaţie anterioară a cotului, și nu luxaţia posterioară a capului radial. Fractura de ulnă și fractura de coronoid asociate cu luxaţia posterioară a capului radial fac din cazul studiat un caz inedit.
Dailiana și colab. (58) prezintă doi pacienţi cu teribila triadă a cotului, dintre care o fetiţă de 4 ani și jumătate care prezenta, pe lângă cele trei leziuni specifice, și fractură de olecran.
Încadrarea ei ca o fractura trans-olecraniană (59) s-ar fi putut face dacă pacienta ar fi prezentat luxaţia anterioară a cotului (58).
Leziunea pacientului studiat a fost o fractură de olecran fără luxaţia cotului, nu o fractură cu luxaţia anterioară a cotului; luxaţia a interesat radiusul, s-a deplasat posterior, fiind o similitudine parţială ca în teribila triadă, unde deplasarea interesează radiusul și ulna.
Până în aprilie 2022 au fost raportate doar 12 cazuri de fractură-luxaţie trans-olecraniană pediatrică, dintre care doar două au prezentat concomitent o fractură de coronoid (28), deși majoritatea luxaţiilor au fost deja reduse la prezentare (24,60).
Așadar, pacientul prezintă o nouă teribilă triadă, cu două fracturi și o luxaţie (2F+1D), ce se poate notifica CO+RHD (C=coronoidă, O=olecran și RHD= radial head dislocation), pe care o putem reţine mai ușor mnemotehnic denumind-o CORHD. Osificările heterotopice sunt stigmatul particulelor cominutive cu bio-câmp activat intrinsec sau prin interferenţa câmpurilor magnetice limitrofe (61).
Actualmente, termenul „teribil” nu mai are legătură cu rezultatele obţinute în tratamentul triadei. Însă acest termen poate pune în gardă medicul că aceste leziuni pot duce la complicaţii de temut, teribile.
Citește și:
Bibliografie
1. Massetti D, Marinelli M, Palmisani R, Coppa V, Gigante AP. Pediatric trans-olecranon fracture dislocation of the elbow associated with fracture of the radial head and with medial collateral ligament lesion: a case report and review of the literature. Trauma Case Rep. 2021;32: 100399
2. Vesely D. Isolated Traumatic Dislocation of the Radial Hed in Children. Clinical Orthopaedics and related Research. 1967; 50: 31-6
3. Tarallo L, Novi M, Porcellini G et al. Isolate and irreducible radial head dislocation in children: a rare case of capsular interposition. BMC Musculoskelet Disord. 2020; 21, 659 . https://doi.org/10.1186/s12891-020-03685-5
4. Burnei G, , Dan D, Georgescu I, Logeanu M, Zavoianu S. Treatment of traumatic dislocation of radial head by ligamentoplasty with extensor carpi radialis longus. SOROT, 11th National Congress of Orthopedics and Traumatology, Palace of Parliament, October 19-21, 2005; Bucharest, Romania
5. Hume A.Anterior Dislocation of the Radial Head in Children Asociated with Undisplaced Fracture of the Ulna
The Journal of Bone & Joint Surgery ( British).1957; 39: 508-12
6. Boumpoutou R, Guerin B, Boroco A, Mouret G and Choulot JJ. Luxation post-traumatique isolee de la tete radiale chez un enfant. JEUR. 2004; 17, 79-82
7. Ayouba, G. , Walla, A. and Bakriga, B. Traumatic Isolated Radial Head Dislocation in Children: A Case Report. Open Journal of Orthopedics. 2016; 6, 344-9. doi: 10.4236/ ojo.2016.611046
8. Gupta V, Kundu Z, Sangwan S, Lamba D. Isolated post- traumatic radial head dislocation, a rare and easily missed injury-a case report. Malays Orthop J. 2013 Mar;7(1):74-8
9. Lincoln TL, Mubarak SJ. "Isolated" traumatic radial-head dislocation. J Pediatr Orthop. 1994;14(4):454–57
10. Pesamosca A, Burnei G, Puiu S, Hahui C, Ciobanu C, Sălăjan S, Secheli I, Tîrlea S, Chisălău V. Treatment of radial head luxation "Meeting of Orthopaedic jubilee of 1-3 June 1994, p 41, Craiova, Romania
11. Pesamosca A, Burnei G, Ciobanu C , Cernea I, Sălăjan S, Chisălău V. Orthopedic and surgical treatment of fracture Monteggia -Stănciulescu. Meeting of Orthopedic jubilee of 1-3 June 1994, p. 46-7, Craiova. Romania
12. Burnei G.et al. Proximal radio‐ulnar ligamentoplasty in radial head displacement. EPOS, 29th Annual Meeting, April 7-10, 2010, Zagreb, Croatia
13. Bhardwaj A, Sharma G. Isolated traumatic chronic anterior dislocation of radial head. J Clin Diagn Res, 12 (7) 2018; 12(7): 4-5
14. Bhaskar A. Missed Monteggia fracture in children: is annular ligament reconstruction always required? Indian J Orthop, 43 (4) (2009 Oct), pp. 3895
15. Li Z, He Y, Zhong G, Huang F. Research progress in repair and reconstruction of isolated traumatic radial head dislocation with annular ligament injury in children. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2011; 25 (10):1266–8
16. Stans AA, Morrey BF. Proximal Ulnar Fractures in Children. Chapterul 18. Sept. 2020. Musculoskeletal Key
17. Takeuchi H, Ito K, Ogino T, Hasegawa T, Kitamura M, Ishii S. A case of osteocartilaginous mass involving the coronoid process of the ulna: solitary osteochondroma or dysplasia epiphysealis hemimelica? J Shoulder Elbow Surg. 2003; 12(5):510-3.
18. Riga Th. Practical Anatomy Course Vol. l Partea l, Bucharest 1969 p 106-7
19. Johnston TB, Willis J. Gray's Anatomy Descriptive and Applied Vol ll Osteology, Arthrology, Myology. Twenty-seventh edition, by Popa Gr T and Popa Gr F, Bucharest 1944; p 464-9
20. Sinelnikov RD. Atlas of Human Anatomy, The Science of Bones, Joints, Ligaments and Muscles, 1988; vol l: p 123-7, Moscow
21. Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM. Rockwood and Wilkins. Fractures in Children. Ninth Edition 2019
22. Ring D., Jupiter J.B., Sanders R.W., Mast J., Simpson N.S. Transolecranon fracture-dislocation of the elbow. J Orthop Trauma. 1997;11:545–50
23. Wilkerson R.D. Anterior elbow dislocation associated with olecranon fractures--review of the literature and case report. Iowa Orthop J. 1993;13:223–5
24. Arain A.R., Haddad S., Anderson M., Murtaza H., Rosenbaum A. Isolated pediatric transolecranon fracture- dislocation of the elbow managed nonoperatively: A case report and review of literature. Clin Case Rep. 2019; 7: 1435-8
25. Guitton T.G., Albers R.G., Ring D. Anterior olecranon fracture-dislocations of the elbow in children. A report of four cases. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91:1487–90.
26. Butler M.A., Martus J.E., Schoenecker J.G. Pediatric variants of the transolecranon fracture dislocation: recognition and tension band fixation: report of 3 cases. J Hand Surg. 2012;37: 999-1002
27. Yamaura K, Inui A, Mifune Y, Nishimoto H, Kataoka T, Kurosawa T, Mukohara S, Yoshikawa T, Niikura T, Kokubu T, Kuroda R. Anterior transolecranon fracture dislocation with an associated avulsion fracture of coronoid process of ulna in a child: a case report. JSES Int. 2020 Nov 28;5(1): 9-12
28. Zheng JL, Shah AS, Nguyen J, Baldwin KD TRASH” Transolecranon Fracture-Dislocation with Occult Osteochondral Coronoid Fracture: A Case Report. 2022 JBJS Case Connector 12(2 DOI:10.2106/ JBJS.CC.22.00015
29. Valisena S, Hamitaga F, Gonzalez JG, Voumard NM, Ciritsis BD, De Rosa V, Mendoza Sagaon M. Osteochondral flap fracture of the coronoid in pediatric elbow dislocation: a case report and literature review. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019;29(1):213-20
30. Chambers H., Garza J. F., O’Brien E., Price C. T., Stanley E., Wilkins K. E. Fractures of the radius and ulna. Rockwood & Green’s Fractures in children (4th edition),1996, Lipincott-Raven
31. Regan W., Morrey B. F. Classification and treatment of coronoid procesa fractures. Orthopedics, 1992, 15, 845- 8
32. Wang D, Li J, Xu G, Zhang W, Li L, Tang P and Zhang L (2022) Classification of coronoid process fractures: A pending question. Front. Surg. 9:890744. doi: 10.3389/fsurg.2022.890744
33. Regan W. and Morrey B. Fractures of the coronoid process of the ulna. J. Bone Joint Surg., 1989 , 71-A, 1348-1354
34. Terada N, Yamada H, Seki T, Urabe T, Takayama S. The importance of reducing small fractures of the coronoid process in the treatment of unstable elbow dislocation. J. Shoulder Elbow Surg., 2000, 9, 344-346
35. Gadgil A, R. Roach R, Neal N, Maffulli N. Acta Orthopædica Belgica, 68 (4) 2002; 396-8
36. Tanzman M., Kaufman B. Fracture of the coronoid process of the ulna requiring reduction in extension. J. Hand Surg., 1988, 13-A, 741-2.
37. Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop Relat Res. 1967, 50:71-86
38. Stanley EA, Garza JFDL. Fratura-luxaxca o de
Monteggia. In: Beaty JH, Kasser JR, editors. Rockwood e Wilkins fraturas em crianxcas. 5th ed. Barueri: Editora Manole; 2004. p 529-62.
39. Burnei G , Raducan ID Lală CG et al. Monteggia Fracture-Dislocation: Past and Present. Clinics of Sugery. 2020; 3(2): 1-8.
40. Strauss EJ, Tejwani NC, Preston CF, Egol KA. The posterior Monteggia lesion with associated ulnohumeral instabilitaty. J Bone Joint Surg Br. 2006, 88:84-9.
41. Ghinea CA et all. Burnei's technique in the treatment of radial head displacement; innovative surgery. Study on two cases. J Med Life. 2013; 6(1):26-33. PMID: 23610590; PMCID: PMC3632355.
42. Dughila C, Dragoescu M, Burnei G. Burnei’s Ligamentoplasty with Biceps Brachi Tendon in the Treatment of the Radial Head Dislocation-a Terapeutic Option of the ECRL Ligamentoplasty. . The Vlll-Th ARTOP Congress, 5-7 Nov.2015, p 21-2, Pitesti, Romania.
43. King RE. Fractures of the shafts of the radius and ulna. In: Rockwood JCA, Wilkins KE, King RE, editors. Fractures in children. Philadelphia: Lippincott; 1984.
44. Canale ST. Fractures and dislocations in children. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell’s operative orthopaedics. 11th ed. Maryland Heights: Mosby; 2007. p 1531-725.
45. Kamudin N, Firdouse M, Han CS, M Yusof A. Variants of Monteggia type injury: case reports. Malays Orthop J. 2015, 9:23-7.
46. Ribeiro T, Pinho FZ, Bellemzier L, Guerra V, Nascimento D. An Atypical Tipe-ll Monteggia Fracture EquivalentLesion: A Case Report. JBJS Case Connector. 2013: 3(2); e 43
47. Karashi A R, Basheer S M, Alsobyani F M, et al. (November 13, 2021) A Novel Variant of Type II Monteggia Equivalent Fracture-Dislocation in Children: A Case Report. Cureus 13(11): e19541. doi:10.7759/ cureus.19541
48. Singh AP, Dhammi IK, Jain AK, Raman R, Modi P. Monteggia fracture dislocation eqivalents analysis of eighteen cases treated by open reduction and internal fixation. Chin J Traumatol. 2011, 14:221-6
49. Waters PM, Beaty J, Kasser J. Elbow “TRASH” (The Radiographic Appearance Seemed Harmless) lesions. J Pediatr Orthop. 2010;30:S77-81
50. Hotchkiss R.N. Fractures and dislocations of the elbow.in: Rockwood Jr, C.A. Green D.P. Bucholz R.W. Heckman J.D. 4th ed. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 1. Lippincott-Raven, Philadelphia1996: 929-1024
51. Broberg M.A. Morrey B.F. Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow.Clin Orthop Relat Res. 1987, 109-19
52. Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid. J Bone Joint Surg Am 84-a (2002): 547-551.
53. Terada N, Yamada H, Seki T, et al. The importance of reducing small fractures of the coronoid process in the treatment of unstable elbow dislocation. J Shoulder Elbow Surg 9 (2000): 344-34
54. Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, et al. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004 ; 86: 1122–30.
55. Egol KA, Immerman I, Paksima N, et al. Fracture- dislocation of the elbow functional outcome following treatment with a standardized protocol. Bull NYU Hosp Jt Dis 2007;65:263–70.
56. Guo W, Lu D, Wang J, Luo P, Liu M, Zhao Y. Terrible Triad Injury or Complicated Triad Injury of Elbow: A Systematic Review. Journal of Surgery and Research 3 (2020): 216-29.
57. Mathew PK, Athwal GS, King GJ. Terrible triad injury of the elbow: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2009 Mar;17(3):137-51.
58. Dailiana ZH, Papatheodorou LK, Michalitsis SG, Varitimidis SE. Pediatric terrible triad elbow fracture dislocations: report of 2 cases. J Hand Surg Am. 2013;38(9):1774-8.
59. Toros T, Ozaksar K. Controversy in the diagnosis of pediatric terrible triad elbow fracture dislocation. J Hand Surg Am. 2014 Oct;39(10):2121-2. doi: 10.1016/ j.jhsa.2014.06.138. PMID: 25257495.
60. Yang Z, Feng C, Bian Z, Lu M, Zhou D. Trans- olecranon fracture–dislocation of the elbow in children. Int Orthop. 2021;45(8):2025-31
61. Burnei G et al. The electromagnetic bio-field: clinical experiments and interferences. J Med Life. 2012 12;5(2):139-44. PMID: 22802878.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Află mai multe informații despre oferta de abonare.
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe
