Leucemia
acută promielocitară (LAP) este o boală malignă a măduvei osoase ale cărei
semne și simptome sunt consecința expansiunii necontrolate și acumulării în
măduva osoasă a celulelor progenitoare mielopoietice oprite din maturație în
stadiul de promielocit. Ea a fost descrisă ca o entitate distinctă în 1957
(Hillestad SK, Norvegia) și caracterizată câțiva ani mai târziu din punctul de
vedere al tabloului său clinic particular de Bernard J (Franța). În
clasificările ulterioare (FAB-French American British – 1970 și Organizația
mondială a sănătății – 2008) ale leucemiilor acute mieloide (LAM) a fost
considerată un subtip aparte, notat cu M3 (clasificarea FAB), notație frecvent
folosită în practică și astăzi.
Pacienții
adulți cu LAP reprezintă aproximativ 10–15% din totalitatea celor afectați de
LAM, înregistrându-se 600–800 de cazuri/an (1/250.000 de locuitori) în SUA și
1.500-2.000/an în Europa, respectiv o incidență estimată la 0,23/100.000 în
țările vestice. Frecvența LAP este mai mare în țările Americii de Sud (30% din
cazuri), dar și în ale Europei de Sud. Vârsta medie a debutului este de 47 de
ani (față de 67 de ani la restul LAM), boala fiind întâlnită (rar) și la copii.
LAP
este individualizată prin trei elemente specifice: morfologia celulelor maligne,
translocația t(15:17), considerată cvasipatognomonică pentru LAP (pozitivă în
92% din cazuri) și coagulopatia specifică. Diagnosticul este indicat de tabloul
clinic sugestiv de leucemie acută cu o mențiune aparte pentru amploarea
manifestărilor hemoragice cutaneo-mucoase cu sângerări la nivelul
venopuncțiilor și semne neurologice fruste (cefalee, tulburări de vedere,
deficite motorii discrete) indicând iminența unei hemoragii cerebrale. Datele
de laborator sugestive pentru LAP sunt pancitopenie cu trombocitopenie severă,
prezența pe frotiul de sânge periferic de promielocite anormale cu nucleu cu
contur adesea bilobat sau reniform și granulații azurofile evidente și corpi
Auer în citoplasmă (fig.1), testele de hemostază sever alterate indicând
fibrinoliză și coagulare intravasculară diseminată. Uneori, granulațiile
promielocitelor sunt discrete, foarte puțin vizibile și corpi Auer rari sau
absenți (varianta microgranulară – M3v la 25% din cazuri). Necesitatea unui
hematocitolog cu experiență se impune. De menționat că aspectul citologic este
de mare importanță în diagnosticul LAP fără însă a fi patognomonic. Foarte des
se face confuzie cu subtipurile M2 și M4 ale LAM.
Suspiciunea
de LAP trebuie confirmată prin examen citogenetic pe metafaze cu bandare după
cultură scurtă sau pe nuclei în interfază prin FISH (fluorescent in situ hybridization)
(evidențierea translocației t(15:17) (fig. 2 și 3) sau/și
molecular prin reacția de polimerizare în lanț cu transcriptaza inversă RT-PCR
(reverse transcriptase polymerase chain reaction) pentru evidențierea
transcriptului de fuziune rezultat în urma translocației. Imunofenotiparea prin
citometrie în flux (mieloperoxidaza pozitivă, CD33, CD13 și CD117 pozitivi și
HLA-DR negativ) este sugestivă, indicând progenitori mieloizi mai maturi, dar
nu are valoare pentru diagnosticul LAP, spre deosebire de alte LA.
Terapia
inițială, a cărei detaliere nu mai prezintă interes astăzi, producea remisiuni
la maximum 14% din cazuri și o supraviețuire medie de 3,5 săptămâni. După anul
1973 s-a conturat tot mai evident răspunsul remarcabil, comparativ cu alte LAM,
la monoterapia cu antracicline (daunorubicină apoi idarubicină) constând într-o
rată medie a remisiunilor complete de 58% și o durată medie a acestora de 26
luni. Progresele au continuat prin creșterea dozelor de antracicline utilizate
pentru inducerea remisiunii, prin asocierea unui alt citostatic –
citozin-arabinozid și prin asigurarea unei terapii citostatice de întreținere
îndelungate. Din păcate, chimioterapicele folosite ca tratamente de inducție a
remisiunii, deși determinau remisiuni complete la 75–80% din pacienți și de
lungă durată, echivalente cu vindecări la 35–45% din pacienți, erau asociate cu
o rată mare a deceselor precoce din cauza exacerbării sindromului hemoragic
preexistent. Introducerea transplantului de celule stem hematopoietice (TCSH)
nu a fost urmată de rezultatele superioare scontate.
Un progres remarcabil, considerat
revoluționar, al ultimelor două decade l-a reprezentat introducerea în terapia
LAP a acidului retinoic (all-trans retinoic acid – ATRA) în China, 1988. Acest
agent terapeutic, care este un derivat de vitamina A și este diferit de
chimioterapicele uzuale, produce diferențierea promielocitelor neoplazice în
granulocite mature, facilitând astfel reapariția celulelor hematopoietice
normale. ATRA a produs imediat uimire printre hematologi prin schimbarea
paradigmei tratamentului unei leucemii acute: față de cele constatate cu
chimioterapia citotoxică convențională: lipseau înrăutățirea inițială a
coagulopatiei, instalarea fazei de aplazie medulară postterapeutică, frecvența
mare a complicațiilor infecțioase și căderea părului.
ATRA
singur a indus și menținut remisiuni complete, fără să inducă mielosupresie, la
până 80% din cazuri. Totodată, a produs ameliorări marcate ale sindromului
hemoragic și ale mortalității precoce consecutive. Totuși, remisiunile obținute
cu ATRA în monoterapie s-au dovedit de scurtă durată (aproximativ șase luni).
Rezultatele au putut fi îmbunătățite substanțial prin asocierea de
ATRA+antracicline cu/sau fără citozin-arabinozid începând cu anul 1991 (fig
4). Tratamentul de inducție și consolidare cu asocierea ATRA+chimioterapie
citostatică bazată pe antracicline a indus remisiuni complete de 90–95% și
vindecări la 80% din pacienți, devenind standardul terapiei în LAP. Totuși se
înregistrau aproximativ 25% recăderi, procent redus la 5–10% prin instituirea
tratamentului de întreținere cu ATRA+doze mici de citotoxice începând cu 1997.
Progresele au continuat prin introducerea în terapia LAP, în anii 2000, a unui
alt agent de diferențiere: trioxidul de arsen (arsen trioxide – ATO) aprobat în
Europa inițial ca terapie de linia a doua și, din 2016, ca tratament de prima
linie în asociere cu ATRA. Asocierea ATRA+ATO reprezintă primul tratament de
inducție și consolidare antileucemic fără chimioterapie citotoxică (fig. 5).
LAP reprezintă o entitate separată în
cadrul LAM atât din cauza profilului citologic cât și datorită altor
particularități: anomalie cromozomială și moleculară proprie cu rol determinant
în patogeneza bolii și răspunsul bun la terapia de diferențiere, rată mare a
supraviețuirilor îndelungate echivalente cu vindecarea, acestea fiind datorate
în primul rând terapiei reversoare, complicații caracteristice legate atât de
boală, cât și de terapia specifică aplicată (sindrom hemoragic sever cu risc
letal, sindromul de diferențiere), coagulopatie specifică ca mecanism și
severitate. Aceste considerente au determinat împărțirea pentru practică a LAM
în subtipurile M3 și non-M3. Pe de altă parte, LAP și nu leucemia mieloidă
cronică este considerată de unii autori drept prima neoplazie tratată eficient
cu un medicament cu „țintă” moleculară specifică, chiar dacă ATRA, spre
deosebire de imatinib, a fost utilizat înainte de a se cunoaște „ținta”.
Bazele
moleculare ale patogenezei leucemiei acute promielocitare și ale răspunsului la
tratamentul de diferențiere (reversor)
Una
dintre caracteristicele definitorii ale LAP este translocația de material
genetic între brațele lungi ale cromozomilor 15 (bandă 24,1) și 17 (bandă
21,2), notată t(15:17) (q24;q21). Ea a fost descrisă în 1977 de Rowley și
Golomb, din Marea Britanie, care au deschis astfel drumul unui lung șir de
descoperiri, încununate prin rezultatele terapeutice de astăzi. În 1987 și 1990
s-a stabilit că genele implicate în translocație sunt: gena RARA care codifică
receptorul alfa pentru acidul retinoic (RARα) aflată la locul de ruptură de pe
cromozomul 17 și o alta, necunoscută anterior si denumită PML (promyelocytic
leukemia protein), situată la locul de ruptură pe cromozomul 15. Gena RARA
își îndeplinește funcțiile prin transcriptul său, care are funcția atât de
receptor pentru ATRA, cât și de reglator al transcripției genelor dependente de
ATRA care sunt implicate în diferențierea și maturarea celulelor
hematopoietice. În esență, RARA are rol de intermediar între ligandul natural –
ATRA și genele țintă ale ATRA, transactivându-le și inițiind transcripția
proteinelor efectoare ale funcțiilor lor biologice specifice. Gena PML
îndeplinește, prin transcriptul său, mai multe funcții în biologia celulelor
hematopoietice, dintre care sunt de reținut cea de supresor tumoral, de
reglator al senescenței celulare și promotor al apoptozei.
Genele
de fuziune rezultate în urma translocației au fost denumite PML/RARA și
respectiv RARA/PML, dar aceasta din urmă, situată pe cromozomul der17, se
exprimă inconstant. Este admis astăzi că oncoproteina de fuziune PML/RARA
constituie defectul molecular care determină apariția promielocitelor anormale
maligne și acumularea acestora. Transcriptul acesteia se comportă ca un
receptor pentru ATRA modificat ce are un efect represor asupra transcripției
genelor țintă pentru ATRA și astfel are loc blocarea diferențierii și maturării
promielocitelor. Pe de altă parte, prin inhibarea apoptozei și a supresiei
tumorale din cauza funcționarii dereglate a genei PML are loc multiplicarea și
acumularea în organism a promielocitelor anormale (fig. 6).
ATRA
este un metabolit endogen al vitaminei A. El aparține unui grup de compuși
naturali (retinoizii), ce se găsesc în mod normal în plasmă, având niveluri
reglate fiziologic, care au în organismul uman funcții importante îndeosebi
prin controlul asupra creșterii, maturației și diferențierii multor sisteme celulare,
inclusiv celulele mieloide precursoare. Cantitatea de ATRA din celulă și
acțiunea sa sunt dependente de activitatea receptorului specific alfa (RARA),
de o serie de proteine intracelulare, precum și de o serie de factori
coactivatori și corepresori ai transcripției. Oncoproteina de fuziune PML/RARĂ
dereglează acest mecanism astfel încât nivelurile normale de ATRA din organism
nu mai sunt suficiente pentru ca acesta să-și poată exercita rolul său
biologic. Dozele farmacologice de omolog sintetic al ATRA, ce sunt administrate
în cursul terapiei LAP, realizează concentrații mari intracelulare ale acestuia
care ar fi capabile să „învingă” acest blocaj și să determine reluarea
funcțiilor normale dependențe de ATRA. Sunt astfel repuse în funcție activitățile
normale ale celulelor care parcurg filiera cunoscută a maturării și
diferențierii seriei mieloide, fenomen cunoscut sub numele de diferențiere
(reversie) celulară.
Deși
persistă încă o serie de întrebări privind detaliile mecanismului de acțiune
terapeutică ale agenților reversori în LAP, se poate conchide că gena hibridă
PML/RARA reprezintă atât efectorul transformării leucemice, cât și „ținta”
tratamentului specific reversor în LAP.
Diferențierea
celulară în LAP și agenții inductori de diferențiere (reversori)
Diferențierea
celulară indusă este fenomenul prin care o celulă tumorală este
„retransformată” în celulă inițială, cu fenotip normal, sub acțiunea anumitor
compuși.
Inducerea
remisiunii în LAP se datorează în principal acțiunii diferențiate (reversoare)
a unor agenți, denumiți reversori, fapt atestat de câteva constatări: în
sângele periferic al pacienților tratați, numărul promielocitelor anormale se
reduce treptat, acestea fiind înlocuite cu celule de „tranziție” ale seriei
mieloide care apoi devin granulocite mature. Morfologic, aceste celule
corespund precursorilor normali ai liniei granulocitare, dar au trăsături
dismorfic-displazice, cu asincronisme de maturație și persistența corpilor Auer(fig. 7). Această ultimă observație citologică este considerată destul
de specifică fenomenului de diferențiere din LAP sub tratament deoarece, de
regulă, corpii Auer se întâlnesc numai în celulele mieloide blastice leucemice.
Celulele de tranziție intermediare exprimă concomitent antigene de suprafață de
imaturitate (CD33) și maturitate (CD15) și conțin translocația t(15:17) pe fond
de metafaze diploide normale. Are loc un proces de înlocuire treptată a clonei
de promielocite leucemice cu celulele celor trei linii hematopoietice normale,
adică cu hematopoieză policlonală. Ulterior s-a constatat că, în afara
inducerii diferențierii celulare, eficiența terapeutică a ATRA se datorează și
inhibării proliferării celulelor leucemice prin degradarea proteinei de fuziune
PML/RARA și inducerii apoptozei.
De
menționat că fenomenul de diferențiere celulară nu se limitează nici la ATRA,
nici la ATO și nici la LAP, dar el nu și-a găsit încă o aplicabilitate clinică
comparabilă în alte afecțiuni. Există astăzi doi agenți reversori utilizați în
terapia LAP și anume: acidul all-trans retinoic (ATRA) și trioxidul de arsen
(ATO).
Medicamentul
ATRA reprezintă omologul sintetic al unui stereoizomer natural al compusului cu
același nume și este singurul retinoid sintetic și totodată primul agent
reversor activ în LAP. El s-a dovedit capabil să inducă in vitro
diferențierea celulelor leucemice umane de la promielocitul malign la
granulocitul normal și apoi a fost introdus în terapia inițială, și ulterior a
recăderilor, în LAP. ATRA a fost folosit în toate fazele tratamentului LAP,
dovedind o eficacitate remarcabilă, eficacitate amplificată prin asociere cu
chimioterapia citotoxică și apoi cu ATO.
Efectele
adverse se împart, în funcție de riscul lor vital, în moderate și severe. Utilă
este și separarea lor în efecte adverse comune ambilor agenți reversori sau
specifice.
Efectele
adverse moderate ale ATRA sunt relativ frecvente și reprezintă semne și
simptome ale hipervitaminozei A: uscăciunea pielii, uscăciune bucală și nazală,
cheilită, uscăciune conjunctivală, transpirații, prurit, eriteme, creșteri
tranzitorii ale transaminazelor și bilirubinei, hipertrigliceridemie,
leucopenie cu neutropenie. Cardiotoxicitatea, manifestată prin aritmii, este
rară, fiind semnalată mai frecvent la nou-născuții din mame tratate cu ATRA.
Efectele
adverse severe sunt specifice ATRA – „pseudotumor cerebri” – sau comune cu ale
ATO și constau din SD și hiperleucocitoză și vor fi prezentate separat.
ATO
– trioxidul de arsen (As2 O3), administrare injectabilă, fiole de 10 ml a 10 mg
(o formă de prezentare pentru administrare orală este în curs de evaluare), a
fost aprobat pentru tratamentul LAP clasică în Europa, în anul 2002. El a fost
recomandat la început ca tratament de linia a doua, pentru inducerea unei noi
remisiuni și consolidare după eșecul terapiei (recădere sau rezistență primară)
cu ATRA+chimioterapie citotoxică (ATRA+chimio). Pe baza trialurilor, ATO este
considerat în prezent cel mai puternic agent reversor activ în LAP, în
monoterapie dovedindu-se superior ATRA, dar inferior asocierii ATRA+chimio.
Date
preclinice preexistente au sugerat sinergismul acțiunii in vitro al
celor doi agenți. Deși cei doi compuși au mecanisme de acțiune asemănătoare,
acțiunea ATRA ar fi preponderentă asupra componentei RARA și cea a ATO asupra
componentei PML din gena de fuziune. Astfel, efectele asupra principalelor
defecte din celulele LAP, blocarea maturației și diminuarea apoptozei, se
amplifică. Combinația ATO+ATRA s-a dovedit superioară celei ATRA+chimio,
determinând, de exemplu, remisiuni complete neîntrerupte și supraviețuiri la 5
ani la 96% și respectiv 99% față de 81% și respectiv 88% din cazuri la lotul
tratat cu ATRA+chimio. Totodată, frecvența cumulată a recăderilor a fost de 1,9% la lotul ATO+ATRA față de 14% la
lotul ATRA+chimio. De aceea ATO este în prezent aprobat și ca tratament de
prima linie pentru formele de LAP cu risc mic la adulți, dar numai în asociere
cu ATRA.
Efectele
adverse moderate mai frecvente ale ATO constau în oboseală, cefalee, grețuri,
vărsături, diaree, dureri abdominale, prurit, erupții cutanate, artromialgii,
edeme, hiperglicemie, creșterea transaminazelor, neutropenie. Ele se tratează
simptomatic, sunt în general tranzitorii și rareori obligă la oprirea temporară
a administrării. Efectele severe specifice ATO sunt reprezentate de
cardiotoxicitate, constând în prelungirea intervalului QT, aritmii cu grade
variabile de severitate până la fibrilație ventriculară („torsada vârfurilor”),
bloc atrio-ventricular complet. Prelungirea intervalului QT peste 500 de
milisecunde este frecvent întâlnită, 40% din pacienți au prezentat cel puțin un
episod în trialuri, dar consecințele clinice sunt rare. Controlul
electrocardiografic și al electroliților înainte și pe parcursul terapiei este
obligatoriu, la fel ca evitarea administrării altor medicamente ce pot
influența intervalul QT sau care scad nivelul potasiului și magneziului în
sânge. O atenție suplimentară o necesită prezența semnelor de insuficiență
cardiacă și un istoric de aritmii sau prelungiri ale intervalului QT. Tratamentul
anterior cu antracicline crește riscul prelungirii intervalului QT.
Efectele
adverse severe ale ATRA și ATO sunt SD, hiperleucocitoza și „pseudotumor
cerebri” și merită o prezentare separată, dat fiind importanța lor și abordarea
specifică. Ele pot constitui o urgență majoră care necesită vigilență și
anticipare.
Sindromul
de diferențiere (SD) reprezintă o complicație specifică agenților care induc
diferențierea (reversia) promielocitelor anormale. Denumit inițial „sindromul
de acid retinoic”, denumire folosită și astăzi, el se întâlnește cu aceleași
manifestări clinice și frecvență ca și cel apărut în cazul terapiei cu ATO. El
se înregistrează la 10–25% din pacienții cu LAP în două până la 21 de zile de
la inițierea tratamentului, este mai frecvent la cei cu număr crescut de
leucocite la diagnostic și pare a fi datorat eliberării de citokine din
celulele mieloide în curs de diferențiere.
SD
constă dintr-o serie de manifestări clinice și de laborator care survin de
regulă în cursul tratamentului de inducție a remisiunii, adeseori intricându-se
cu alte complicații ale bolii sau/și ale terapiei citotoxice. Manifestările
clinice pot fi severe de la început (insuficiență respiratorie acută cu
infiltrate pulmonare interstițiale și revărsate pleurale) sau progresive cu
febra, creștere în greutate, edeme periferice, icter, insuficiență renală
asociate cel mai adesea cu leucocitoză. Leucocitoza este adesea primul semn și
el trebuie să ne atragă atenția asupra iminenței SD, dar numărul de leucocite
poate fi și normal.
