Intervenţia chirurgicală de decompresie
pentru hernia de disc lombară este una din cele mai frecvente intervenţii
chirurgicale. Câteodată, pacienţii nu sunt satisfăcuţi de rezultatul intervenţiei,
deşi o examinare obiectivă nu scoate în evidenţă apariţia vreunei complicaţii,
precum fibroza epidurală sau hernia de disc recurentă. Această experienţă ne-a
încurajat să realizăm studiul de faţă.
Scopul acestui studiu prospectiv a fost să
analizăm ipoteza în care trăsăturile de personalitate influenţează rezultatul
intervenţiei chirurgicale de decompresie prin discectomie la pacienţii cu
hernie de disc lombară.
Material
şi metodă
În perioada noiembrie 2011 – martie 2013, 42
de pacienţi consecutivi au fost operaţi pentru hernie de disc lombară prin
microdiscectomie. Criteriile de includere au fost hernie de disc L4 sau L5 cu
radiculopatie şi durata simptomatologiei cuprinsă între două şi patru luni. După
informarea prealabilă a pacienţilor, a fost solicitat şi semnat consimţământul
informat. Pacienţilor li s-a permis să meargă a doua zi, au fost externaţi a
treia zi şi li s-au îndepărtat firele în a 12-a zi. După îndepărtarea firelor,
pacienţii au revenit la şase săptămâni şi la trei luni postoperator, acesta fiind
şi punctul terminus al studiului.
Examenul clinic a inclus evaluarea durerii
radiculare conform scalei analogice vizuale (VAS). IRM preoperatorii au fost
comparate cu cele obţinute la ultimul control. Satisfacţia pacientului a fost
apreciată ca foarte satisfăcut, satisfăcut sau nesatisfăcut la ultimul control.
Pacienţii au fost intervievaţi de două ori,
prima dată în preziua intervenţiei şi a doua oară la 12 săptămâni postoperator.
Toate interviurile au fost conduse de unul din autori, care nu a participat la
intervenţiile chirurgicale sau la explorările imagistice. Parametrii
psihologici au fost calculaţi folosind Freiburg Personality Inventory (FPI-R).
Acesta este un test german multidimensional ce constă din zece trăsături de
personalitate şi două dimensiuni ale personalităţii (extrovertire/introvertire şi
stabilitate/instabilitate emoţională), obţinute prin autoevaluare prin răspunsul
la 138 de întrebări. Criteriile sunt: orientare socială, satisfacţia de viaţă,
orientarea spre performanţă, inhibiţia, excitabilitatea, agresivitatea, tulburări
somatice, încordarea, deschiderea, îngrijorările legate de sănătate,
extrovertirea şi stabilitatea emoţională. Scorurile mai înalte reprezintă
exprimarea accentuată a trăsăturilor. Norma FPI-R este dată de un eşantion
reprezentativ al populaţiei germane incluzând 2.035 de indivizi. Completarea
testului a durat aproximativ 30 de minute pentru fiecare pacient.
Analiza statistică s-a realizat folosind
SPSS 11.0.1. pentru Windows. Statistica descriptivă s-a calculat pentru testele
clinice, imagistice şi psihometrice. Pentru a stabili diferenţele de grup la
nivelul intervalului scalei s-a folosit testul t pentru eşantioane independente. Pentru a calcula diferenţele la
nivel nominal, s-a utilizat testul „chi-square“. O valoare p mai mică de 0,05 s-a considerat semnificativă statistic.
Rezultate
Vârsta medie a pacienţilor la data intervenţiei
a fost de 38,3 ani (20–52 ani). La trei luni postoperator, 37 de pacienţi au
fost foarte satisfăcuţi şi cinci pacienţi nesatisfăcuţi. Scorul VAS preoperator
s-a ameliorat de la o medie de 87,9 puncte (50–100) la 18,7 puncte (0–30).
O analiză a pacienţilor nesatisfăcuţi a
revelat o medie VAS de 28,4 (8–28) la ultimul control. La patru pacienţi,
rezultatul IRM a fost considerat bun. La al cincilea pacient, rezultatul IRM a
fost nesatisfăcător la controlul la o săptămână şi s-a recomandat intervenţia
de revizie pentru hernie de disc recurentă. Pacienţii s-au întors la
activitatea normală după 4,3 săptămâni în medie (4–6 săptămâni). Pacienţii
satisfăcuţi au fost în concediu medical pentru 4,1 săptămâni în medie (4–5 săptămâni)
iar cei nesatisfăcuţi – 5,4 săptămâni (5–6 săptămâni) (p < 0,001).
Complicaţii
La un pacient a apărut hernia de disc
recurentă, ce a necesitat reintervenţie, iar la alt pacient a apărut hematom
epidural, care s-a remis fără intervenţie chirurgicală. La ultimul control,
primul s-a arătat nesatisfăcut de rezultatul intervenţiei, iar cel de-al doilea
a fost satisfăcut.
Rezultate
psihometrice
Evaluarea FPI-R preoperator a demonstrat
diferenţe semnificative statistic între cele două grupuri (satisfăcuţi şi
nesatisfăcuţi) în ceea ce priveşte agresivitatea (p = 0,003), extrovertirea (p= 0,001) şi îngrijorarea legată de starea sănătăţii (p = 0,04). În privinţa altor trăsături de personalitate nu s-au
gasit diferenţe semnificative.
Discuţii
Satisfacţia pacientului este o măsură esenţială
a rezultatului, indicând calitatea actului medical, cu implicaţii clinice şi
economice multiple (1). În general, rezultatul postoperator se măsoară folosind
sisteme de scor clinic. În timp ce multe sisteme de scor au o corelaţie redusă
cu rezultatul final, scorul VAS este considerat un scor consensual.
Aşteptările pacienţilor în urma intervenţiei
sunt absenţa durerii şi a paresteziei. S-a demonstrat că decompresia adecvată
în hernia de disc lombară poate fi evaluată prin mobilitatea rădăcinii
decomprimate şi patenţa găurii de conjugare. În plus, o atenţie deosebită
trebuie acordată tehnicii chirurgicale, pentru a obţine un rezultat satisfăcător
şi durabil. Este important de remarcat că, odată cu creşterea numărului
intervenţiilor chirurgicale pentru hernia de disc lombară, creşte corespunzător
şi numărul complicaţiilor, chiar atunci când chirurgi experimentaţi efectuează
intervenţia. Cu toate acestea, satisfacţia pacientului include deseori o
componentă subiectivă, ceea ce face această intervenţie diferită faţă de
altele.
Articole despre influenţa factorilor
psihologici asupra rezultatului intervenţiilor chirurgicale au mai fost
publicate (2–6). Studiul lui Straub şi colab., la pacienţii la care s-a
practicat eliberarea endoscopică a tunelului carpal, demonstrează o incidenţă
crescută a rezultatelor nesatisfăcătoare la pacienţii cu profil psihologic
anormal (p < 0,05) (4). De
asemenea, demonstrându-se importanţa influenţei stresului psihic la pacienţii
cu dureri cronice lombare, se consideră că acest factor trebuie avut în vedere
înaintea unei intervenţii majore (7).
Într-un studiu recent asupra tratamentului
în durerea lombară cronică, pacienţii au fost randomizaţi pentru tratament
chirurgical sau conservator (2). Rezultatele au indicat că personalitatea
caracterizată prin nevrotism scăzut a fost un predictor important pentru
ameliorarea funcţională după tratamentul chirurgical, concluzia fiind ca selecţia
pacienţilor prin evaluarea trăsăturilor de personalitate îmbunătăţeşte
rezultatul tratamentului chirurgical (2).
Studiile pacienţilor la care s-a practicat
discectomia lombară (8) şi fuziune vertebrală (6) au arătat că rezultate au
fost influenţate de trăsăturile de personalitate. Spre deosebire de acestea,
alte studii au demonstrat că nu este o diferenţă semnificativă în rezultatul
discectomiei lombare la pacienţii normali faţă de cei cu tulburări psihice (3) şi
ameliorarea după fuziunea posterioară intervertebrală (PLIF) nu are nicio legătură
cu trăsăturile psihice preoperatorii (5).
Am testat trăsăturile de personalitate ale
pacienţilor noştri cu testul Freiburg Personality Inventory. La pacienţii
nesatisfăcuţi s-a întâlnit o rată mai crescută a agresivităţii, extrovertirii şi
a îngrijorării pentru starea de sănătate, în acest studiu. Interpretarea
agresivităţii este ca o abilitate crescută de afirmare a personalităţii.
Termenul de îngrijorare crescută faţă de starea de sănătate este folosit pentru
ipohondri şi creşterea intenţiei de a evita leziunile şi riscurile, iar
termenul extrovertire este folosit pentru impulsivitate şi tendinţa de a se
afla în societate.
Suntem conştienţi că studiul nostru are neajunsurile
sale. În primul rând, perioada de urmărire de trei luni poate fi considerată ca
fiind foarte scurtă. Cu toate acestea, opinia noastră este că aceasta e
perioada de interes, deoarece majoritatea pacienţilor revin în această perioadă
la activităţile cotidiene, fără durere. În al doilea rând, deşi o diferenţă
semnificativă statistic s-a găsit între pacienţii satisfăcuţi şi nesatisfăcuţi
legat de anumite trăsături de personalitate, grupul studiat este mic. De aceea,
vrem să subliniem că un studiu incluzând mai mulţi pacienţi urmăriţi pe o
perioadă mai lungă de timp este necesar pentru a clarifica mai bine rolul
profilului psihologic în rezultatul intervenţiei chirurgicale. Aceasta este în
contradicţie cu tendinţa generală de a afirma că intervenţia chirurgicală are
valoare universală adresându-se discului herniat ce comprimă o rădăcină nervoasă.