Boala diareică acută încă reprezintă o cauză
importantă de mortalitate infantilă, în lume fiind raportate aproximativ 5–10
milioane decese anual. Dacă în trecut bolile cu etiologie bacteriană (holera,
dizenteria bacilară, febra tifoidă) ocupau o poziţie dominantă, prin epidemii
cu rată crescută de răspândire şi mortalitate ridicată, odată cu elevarea
gradului de sanitaţie şi a introducerii pe scară largă a tratamentelor
antibiotice specifice, rolul acestora a scăzut, devenind predominante, în
ultimele decenii, afecţiunile virale. Astfel, în prezent, gastroenterocolitele
acute virale au devenit principalele afecţiuni infecţioase digestive la grupele
mici de vârstă (sugar–preşcolar), cel mai frecvent între trei luni şi doi ani.
Această patologie reprezintă nu numai o importantă cauză de mortalitate
infantilă, ci şi una de creştere a morbidităţii prin alte boli, secundar
deshidratării şi malnutriţiei produse de diaree în multe cazuri.
Gastroenterocolitele acute virale sunt
determinate, în principal, de rotavirusuri, calicivirusuri, adenovirusuri şi
astrovirusuri. O varietate de alte virusuri (toravirusuri, coronavirusuri,
picornavirusuri) pot cauza diaree, dar importanţa acestora în producerea bolii
rămâne neclară, în special din cauza dificultăţilor de diagnostic pe scară largă.
Rotavirusul rămâne cauza cea mai importantă de boală diareică la sugar şi
copilul mic, toţi autorii fiind de acord că, până la vârsta de cinci ani,
aproape orice copil din lume a fost infectat cu acest virus cel puţin o dată.
Rotavirusul face parte din familia Reoviridae, ce reuneşte un grup larg de
virusuri, agenţi patogeni ai animalelor, insectelor şi plantelor, dar şi ai
omului, determinând sindroame clinice variate.
Primele ipoteze cu privire la existenta unui
agent infecţios filtrabil au fost emise încă din 1943, de Hodes, care a evidenţiat
o posibilă etiologie comună a unor cazuri de enterită la sugari şi bovine, dar
abia în 1973–1974, separat, Ruth Bishop şi Thomas Henry Flewett au reuşit
izolarea şi identificarea virusului prin microscopie electronică, acesta fiind
denumit după aspectul de „roată“ pe care îl avea la examinarea microscopică.
Virusul are diametrul de 70 nm, are genom
ARN cu 11 segmente dublu spiralat, este neanvelopat, cu o capsulă icosaedrică în
trei straturi: stratul exterior (capsida externă), stratul intermediar (capsida
internă), stratul intern (core).
Prezintă 60 de capsomere organizate sub forma unor spiţe, radiind dinspre
regiunea core spre capsida externă, dând
virusului aspectul caracteristic la examinarea prin microscopie electronică. În
funcţie de proteinele structurale, rotavirusurile sunt clasificate în şapte grupe (de la A la G), subgrupe
(I, II) şi serotipuri. Dintre acestea, grupul A este cauza majoră a infecţiei umane. Grupul B a fost raportat în izbucniri epidemice la adulţi în China şi
cazuri sporadice în India şi Bangladesh, iar grupul C determină rareori infecţie la om. Celelalte grupe sunt patogene
doar pentru animale.
Epidemiologie
Se
consideră că infecţia cu rotavirus este răspândită în toata lumea, afectând
toate rasele, dar prevalenţa sa la nivel global nu este cunoscută. Încă de când
a fost descoperit (1973), virusul a fost considerat o cauză importantă a bolii
diareice la sugar şi copilul mic. Din datele furnizate de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii, rotavirusul a reprezentat cauza a aproape 40% din toate cazurile
de diaree severă la sugari, având drept consecinţă un număr mediu de 527.000 de
decese în fiecare an (interval: 475.000–580.000), mai ales la copiii cu vârsta
sub 2 ani (date din 2004).
Mortalitatea
cea mai mare se înregistrează în Asia de Sud şi Sud-Est şi Africa Subsahariană,
cu aproape 100.000 de decese în fiecare an numai în India şi mai mult de
200.000 în ţările africane. Reţeaua de supraveghere a infecţiei cu rotavirus
din Asia, care implică 14 ţări, estimează că infecţia cu rotavirus ar fi
incriminată în 73% din cazurile de diaree acută la copiii internaţi în spital în
Coreea de Sud, 58% în Japonia, 55% în Vietnam, 46% în China. În SUA, înainte de
introducerea vaccinurilor, acest virus provoca aproximativ 2,7 milioane de
episoade diareice în fiecare an, cu 55.000–70.000 de spitalizări şi 20–60 de
decese, costurile directe şi indirecte anuale ajungând la aproximativ un
miliard de dolari. În Uniunea Europeană, în aceeaşi perioadă, în fiecare an se înregistrau
3,6 milioane de episoade diareice, cu 700.000 de consulturi medicale, peste
87.000 de spitalizări şi 230 de decese. Într-un studiu efectuat în Spania în
perioada 2000–2005, s-a constatat o creştere a incidenţei bolii, această
etiologie consemnând o evoluţie de la 17,1 la 24,4% din totalul bolilor
diareice spitalizate, cu o creştere a costurilor de la trei la şapte milioane
de euro.
În funcţie de zona geografică, în regiunile
calde boala este mai des întâlnită în sezonul secetos şi în perioadele mai
reci, iar în regiunile temperate – în special în sezonul rece. Vârsta de apariţie
a bolii se consideră a fi între şase luni şi cinci ani, cu un maximum la 22–24
de luni. Infecţiile asimptomatice se întâlnesc, de obicei, la sugari mai mici
de şase luni, deoarece au anticorpi protectori de la mamă, un rol important jucându-l
alăptarea la sân. Infecţiile neonatale nu previn reinfecţia, dar pot împiedica
dezvoltarea bolii. Studiile efectuate arată o incidenţă de două ori mai mică la
adulţi faţă de copii, cu mult mai puţine episoade de gravitate mare sau medie,
posibil datorită anticorpilor dobândiţi în perioada copilăriei.
Transmiterea infecţiei cu rotavirus este
fecal-orală, dar există unele dovezi de posibilă transmitere pe cale aeriană.
Contacţii adulţi pot fi infectaţi, dar foarte rar prezintă simptome, iar
virusul nu este detectat mereu în scaunul lor. Totuşi, au existat epidemii cu
boală severă, în colectivităţi de persoane în vârstă (secţii de geriatrie).
Cantitatea de virus excretată de copilul
infectat este foarte mare, peste 1010–1011 particule
virale per gram de materii fecale, în episoadele de diaree, timp de o săptămână
sau mai mult după debutul simptomelor, ajungând până la 30 de zile la gazdele
imunocompromise.
Dat
fiind că nivelul de virusuri excretate de o persoană infectată este foarte
mare, că acesta rezistă până la 30 de zile în mediul extern şi că numărul de
virusuri necesare producerii infecţiei variază de la 10 la 100, infecţia cu
rotavirus se răspândeşte repede în familie şi comunităţi, în special în cele de
copii.
Patogenie
Rotavirusurile
infectează epiteliul absorbativ matur al vilozităţilor din primele două treimi
ale intestinului subţire. După replicare, particulele virale sunt eliberate în
lumenul intestinal şi urmează noi cicluri de replicare în mucoasa porţiunii
distale a intestinului. Infecţia este urmată de apariţia incluziilor
citoplasmatice şi exfolierea celulelor parazitate, care sunt înlocuite cu
celule plate, scuamoase, cu microvili scurţi.
Diareea
cauzată de rotavirusuri este de tip osmotic şi secretor şi este produsă prin
mai multe mecanisme legate de activitatea virală. Astfel, din cauza blocării
absorbţiei elementelor nutritive din lumenul intestinal, prin suferinţa
endotelială creşte osmolaritatea la acest nivel, cu o excreţie consecutiv
crescută a apei. În acelaşi timp, este stimulată secreţia de apă şi electroliţi
– consecinţă a eliberării unei proteine virale (NSP4). Ischemia vilozitară duce
la stimularea peristaltismului intestinal. Toate aceste mecanisme contribuie la
apariţia unui sindrom diareic cu scaune multiple, apoase, cu posibilitatea unei
deshidratări severe, în special la copii.
S-au
identificat factori dependenţi de virus, dar şi de gazdă, care influenţează
amploarea manifestărilor clinice. Factorii legaţi de virus care influenţează
capacitatea acestuia de patogeneză sunt: alela VP4 slab virulentă,
specificitatea de specie şi atenuarea prin pasajul celular. Factorii care ţin
de gazdă sunt malnutriţia şi vârsta.
Prezenţa
infecţiei cu rotavirus în principal la sugari şi copii a fost explicată prin
mai multe mecanisme. Cel mai des, se pune pe seama imunităţii. În primul an de
viaţă, sistemul imun manifestă toleranţă pentru antigenele polizaharidice, ceea
ce împiedică sugarul să se apere eficient împotriva infecţiilor intestinale.
Formarea de anticorpi protectori apare ca rezultat al infecţiei şi titrul lor
creşte cu vârsta. Mecanisme moleculare au fost identificate pentru a explica
relaţia vârstă–amploarea infecţiei: se pare că mecanismele de transmitere
intercelulară prin intermediul receptorului pentru NSP4 sunt influenţate de vârstă,
expresia proteazelor intestinale (necesare activării prin clivare a proteinei
VP4) fiind foarte mică la nou-născut. De asemenea, s-a observat că producţia de
mucină şi turnover-ul epiteliului
intestinal, la rândul lor dependente de vârstă, influenţează evoluţia infecţiei.
Alimentaţia naturală are efect protector, iar alimentaţia artificială în primul
trimestru de viaţă creşte mult riscul de diaree.
Tablou clinic
Infecţia cu rotavirus poate fi asimptomatică
sau poate determina forme grave de diaree, cu deshidratare severă, chiar deces.
Prima infecţie este de obicei mai zgomotoasă clinic. Manifestările apar în
aproximativ două zile de la contactul infectant şi constau în semne şi simptome
generale şi digestive, la care se adaugă semnele deshidratării. Uneori, pot fi
prezente şi simptome ale unei infecţii respiratorii. Simptomele generale includ
anorexie, febră, apatie. Manifestările digestive sunt relativ caracteristice:
diaree apoasă, cu scaune numeroase (până la zece pe zi), vărsături şi crampe
abdominale. Volumul scaunelor poate fi foarte mare în timpul fazei diareice a
bolii, ducând la deshidratare, acesta fiind unul din motivele prezentării la
medic. Colicile intestinale, care preced eliminarea scaunelor, pot completa
tabloul bolii. Vărsăturile, de obicei de scurtă durată, cel mai frecvent preced
apariţia febrei sau a diareii, motiv pentru care, la un posibil consult în
această fază, se poate face confuzia cu alte patologii (angine, insolaţie,
toxiinfecţie alimentară etc.).
Deşi perioada de excreţie a virusurilor
poate fi mai lungă, evoluţia febrei şi a sindromului diareic nu depăşeşte în
general 72 de ore, potenţialul de gravitate a bolii fiind dat în special de
sindromul de deshidratare pe care îl induce. Acesta este cu atât mai grav cu cât
vârsta pacientului este mai mică, dată fiind deperdiţia mai rapidă de apă şi
electroliţi, dar şi imaturitatea fiziologică a mecanismelor de menţinere a
homeostaziei hidroelecrolitice şi a sistemului excretor. Din fericire, marea
majoritate a deshidratărilor sunt uşoare şi medii, dar în cazul unei deshidratări
severe pot apărea tulburări cardiocirculatorii (inclusiv tromboze), renale,
neurologice (convulsii, comă).
Asocierea
dintre rotavirus, gastroenterită şi simptome de afectare a tractului respirator
superior a fost frecvent înregistrată. Rotavirusul a fost, de asemenea,
raportat ca agent al diareii călătorilor. Unii autori au constatat asocierea
rotavirusului cu meningita aseptică şi sindromul Kawasaki.
Investigaţii
paraclinice
Datele
paraclinice sugerează, în general, un aspect de infecţie virală, cu modificări
minime ale hemoleucogramei în absenţa sindromului inflamator. Totuşi, în
contextul unui sindrom de deshidratare acută semnificativă, poate apărea
leucocitoză şi neutrofilie, ceea ce-i determină pe unii clinicieni să apeleze
la tratamentul antibiotic, în ideea unei etiologii bacteriene a bolii diareice,
lucru care uneori poate determina sau accentua un dismicrobism intestinal.
Destul de frecvent întâlnite sunt tulburările hidroelectrolitice, care necesită
monitorizare şi corectare atentă.
De
mare importanţă, în contextul dat, este efectuarea unei coprocitograme, analiză
simplă care poate tranşa de multe ori diagnosticul spre o etiologie virală.
Coprocultura, în marea majoritate a cazurilor negativă, poate uneori, în
special la grupele mici de vârstă, să constate prezenţa E. coli (enteropatogen), combinaţie care de obicei evidenţiază o
gravitate crescută a bolii. Cultivarea virusului este dificilă, importantă doar
pentru studii teoretice şi se realizează prin medii îmbogăţite cu tripsină,
necesară clivării virale, identificarea fiind făcută prin microscopie electronică.
Pentru identificarea rotavirusurilor se utilizează microscopia cu
imunofluorescenţă sau teste de identificare rapidă. Aceste analize pot genera
rezultate fals negative sau fals pozitive, care trebuie interpretate în
contextul clinicii şi al celorlalte investigaţii. În prezent, cel mai utilizat
test este identificarea de antigen specific rotavirusului de grup A în
materiile fecale prin reacţie imunoenzimatică.
Tratament
Tratamentul
infecţiei cu rotavirus trebuie adaptat în funcţie de gradul de deshidratare,
dar şi de afecţiunile preexistente ale pacientului. Nu există un tratament
antiviral specific. Dacă în majoritatea cazurilor cu deshidratare uşoară sau
medie este suficient doar un tratament simptomatic, antisecretor, dietetic şi
de rehidratare orală cu soluţii electrolitice (de tip gesol), în cazul
deshidratărilor severe sau în contextul vârstelor mici cu potenţial de evoluţie
spre forme severe se impun spitalizarea şi instituirea unui tratament susţinut
de reechilibrare hidroelectrolitica, alături de celelalte modalităţi de
tratament: adsorbante, antisecretorii, antitermice, dar şi susţinerea
homeostaziei altor sisteme, în cazul în care acestea sunt implicate, uneori
chiar prin măsuri de terapie intensivă. În ţările în care sistemul sanitar este
bine pus la punct, cu adresabilitate rapidă la medic, deshidratările devin
severe în foarte puţine cazuri. Ca în orice boală diareică infecţioasă, rămân
controversate tratamentele cu medicamente ce reduc motilitatea intestinală (de
tip loperamid). Unele studii au evidenţiat rolul benefic al tratamentului cu
lactobacili, care a scurtat perioada bolii diareice.
Profilaxie
O
infecţie anterioară cu rotavirus nu conferă imunitate totală individului, dar
reducerea severităţii infecţiilor ulterioare a oferit cercetătorilor un promiţător
punct de pornire. Scopul vaccinurilor care au fost dezvoltate a fost să
reproducă efectul infecţiei iniţiale, fără să apară boala asociată replicării
virale. Astfel, s-au dezvoltat vaccinuri cu virusuri vii atenuate. Dacă primul
vaccin (RotaShield) a fost retras după
scurt timp de pe piaţă ca urmare a raportării unor cazuri de invaginaţie
intestinală, în ultimii ani s-au impus alte două vaccinuri cu virusuri vii
atenuate, cu administrare orală: RotaTeq
(2006) şi Rotarix (2008). Studiile
efectuate după introducerea acestor vaccinuri pe scară largă au demonstrat
reducerea importantă, în unele cazuri (85% în SUA), a incidenţei
enterocolitelor grave cu rotavirus. Acest fapt a făcut ca Organizaţia Mondială
a Sănătăţii să recomande introducerea vaccinării în schemele naţionale de
vaccinare, în cazul ţărilor cu incidenţă semnificativă a infecţiei rotavirale. În
martie 2010, FDA (Food and Drug
Administration) a anunţat prezenţa de fragmente virale din circovirusul
porcin tip 1 (PCV1) în Rotarix şi de
PCV1 şi PCV2 în RotaTeq, contaminări
produse în procesul de fabricaţie a vaccinurilor. Acest lucru a dus la
retragerea din SUA, pentru o perioada de câteva luni, a vaccinurilor, pentru
noi teste, forurile europene nefăcând o recomandare similară. În decembrie
2010, FDA a revenit, susţinând că toate dovezile obţinute au atestat siguranţa
vaccinurilor, acestea putând fi folosite în continuare.
Deşi
recomandările forurilor mondiale sunt de vaccinare a tuturor sugarilor din
zonele cu endemicitate mare a bolii, problemele de logistică şi costurile împiedică,
la momentul actual, extinderea utilizării vaccinurilor pe scară largă.
