Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Infectia cu rotavirusuri

Viața Medicală
Dr. Ştefan LAZĂR vineri, 28 octombrie 2011
Viața Medicală
Prof. dr. Emanoil CEAUŞU vineri, 28 octombrie 2011
Viața Medicală
Dr. Simona TETRADOV vineri, 28 octombrie 2011

Epidemiologia, patogenia, tabloul clinic, investigaţiile paraclinice, tratamentul şi profilaxia infecţiilor cu rotavirus sunt discutate în articolul semnat de dl dr. Ştefan Lazăr, dna dr. Simona Tetradov şi dl prof. dr. Emanoil Ceauşu.

 

   Boala diareică acută încă reprezintă o cauză importantă de mortalitate infantilă, în lume fiind raportate aproximativ 5–10 milioane decese anual. Dacă în trecut bolile cu etiologie bacteriană (holera, dizenteria bacilară, febra tifoidă) ocupau o poziţie dominantă, prin epidemii cu rată crescută de răspândire şi mortalitate ridicată, odată cu elevarea gradului de sanitaţie şi a introducerii pe scară largă a tratamentelor antibiotice specifice, rolul acestora a scăzut, devenind predominante, în ultimele decenii, afecţiunile virale. Astfel, în prezent, gastroenterocolitele acute virale au devenit principalele afecţiuni infecţioase digestive la grupele mici de vârstă (sugar–preşcolar), cel mai frecvent între trei luni şi doi ani. Această patologie reprezintă nu numai o importantă cauză de mortalitate infantilă, ci şi una de creştere a morbidităţii prin alte boli, secundar deshidratării şi malnutriţiei produse de diaree în multe cazuri.
   Gastroenterocolitele acute virale sunt determinate, în principal, de rotavirusuri, calicivirusuri, adenovirusuri şi astrovirusuri. O varietate de alte virusuri (toravirusuri, coronavirusuri, picornavirusuri) pot cauza diaree, dar importanţa acestora în producerea bolii rămâne neclară, în special din cauza dificultăţilor de diagnostic pe scară largă. Rotavirusul rămâne cauza cea mai importantă de boală diareică la sugar şi copilul mic, toţi autorii fiind de acord că, până la vârsta de cinci ani, aproape orice copil din lume a fost infectat cu acest virus cel puţin o dată.
   Rotavirusul face parte din familia Reoviridae, ce reuneşte un grup larg de virusuri, agenţi patogeni ai animalelor, insectelor şi plantelor, dar şi ai omului, determinând sindroame clinice variate.
   Primele ipoteze cu privire la existenta unui agent infecţios filtrabil au fost emise încă din 1943, de Hodes, care a evidenţiat o posibilă etiologie comună a unor cazuri de enterită la sugari şi bovine, dar abia în 1973–1974, separat, Ruth Bishop şi Thomas Henry Flewett au reuşit izolarea şi identificarea virusului prin microscopie electronică, acesta fiind denumit după aspectul de „roată“ pe care îl avea la examinarea microscopică.
   Virusul are diametrul de 70 nm, are genom ARN cu 11 segmente dublu spiralat, este neanvelopat, cu o capsulă icosaedrică în trei straturi: stratul exterior (capsida externă), stratul intermediar (capsida internă), stratul intern (core). Prezintă 60 de capsomere organizate sub forma unor spiţe, radiind dinspre regiunea core spre capsida externă, dând virusului aspectul caracteristic la examinarea prin microscopie electronică. În funcţie de proteinele structurale, rotavirusurile sunt clasificate în şapte grupe (de la A la G), subgrupe (I, II) şi serotipuri. Dintre acestea, grupul A este cauza majoră a infecţiei umane. Grupul B a fost raportat în izbucniri epidemice la adulţi în China şi cazuri sporadice în India şi Bangladesh, iar grupul C determină rareori infecţie la om. Celelalte grupe sunt patogene doar pentru animale.

Epidemiologie

   Se consideră că infecţia cu rotavirus este răspândită în toata lumea, afectând toate rasele, dar prevalenţa sa la nivel global nu este cunoscută. Încă de când a fost descoperit (1973), virusul a fost considerat o cauză importantă a bolii diareice la sugar şi copilul mic. Din datele furnizate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, rotavirusul a reprezentat cauza a aproape 40% din toate cazurile de diaree severă la sugari, având drept consecinţă un număr mediu de 527.000 de decese în fiecare an (interval: 475.000–580.000), mai ales la copiii cu vârsta sub 2 ani (date din 2004).
   Mortalitatea cea mai mare se înregistrează în Asia de Sud şi Sud-Est şi Africa Subsahariană, cu aproape 100.000 de decese în fiecare an numai în India şi mai mult de 200.000 în ţările africane. Reţeaua de supraveghere a infecţiei cu rotavirus din Asia, care implică 14 ţări, estimează că infecţia cu rotavirus ar fi incriminată în 73% din cazurile de diaree acută la copiii internaţi în spital în Coreea de Sud, 58% în Japonia, 55% în Vietnam, 46% în China. În SUA, înainte de introducerea vaccinurilor, acest virus provoca aproximativ 2,7 milioane de episoade diareice în fiecare an, cu 55.000–70.000 de spitalizări şi 20–60 de decese, costurile directe şi indirecte anuale ajungând la aproximativ un miliard de dolari. În Uniunea Europeană, în aceeaşi perioadă, în fiecare an se înregistrau 3,6 milioane de episoade diareice, cu 700.000 de consulturi medicale, peste 87.000 de spitalizări şi 230 de decese. Într-un studiu efectuat în Spania în perioada 2000–2005, s-a constatat o creştere a incidenţei bolii, această etiologie consemnând o evoluţie de la 17,1 la 24,4% din totalul bolilor diareice spitalizate, cu o creştere a costurilor de la trei la şapte milioane de euro.
   În funcţie de zona geografică, în regiunile calde boala este mai des întâlnită în sezonul secetos şi în perioadele mai reci, iar în regiunile temperate – în special în sezonul rece. Vârsta de apariţie a bolii se consideră a fi între şase luni şi cinci ani, cu un maximum la 22–24 de luni. Infecţiile asimptomatice se întâlnesc, de obicei, la sugari mai mici de şase luni, deoarece au anticorpi protectori de la mamă, un rol important jucându-l alăptarea la sân. Infecţiile neonatale nu previn reinfecţia, dar pot împiedica dezvoltarea bolii. Studiile efectuate arată o incidenţă de două ori mai mică la adulţi faţă de copii, cu mult mai puţine episoade de gravitate mare sau medie, posibil datorită anticorpilor dobândiţi în perioada copilăriei.
   Transmiterea infecţiei cu rotavirus este fecal-orală, dar există unele dovezi de posibilă transmitere pe cale aeriană. Contacţii adulţi pot fi infectaţi, dar foarte rar prezintă simptome, iar virusul nu este detectat mereu în scaunul lor. Totuşi, au existat epidemii cu boală severă, în colectivităţi de persoane în vârstă (secţii de geriatrie).
   Cantitatea de virus excretată de copilul infectat este foarte mare, peste 1010–1011 particule virale per gram de materii fecale, în episoadele de diaree, timp de o săptămână sau mai mult după debutul simptomelor, ajungând până la 30 de zile la gazdele imunocompromise.
   Dat fiind că nivelul de virusuri excretate de o persoană infectată este foarte mare, că acesta rezistă până la 30 de zile în mediul extern şi că numărul de virusuri necesare producerii infecţiei variază de la 10 la 100, infecţia cu rotavirus se răspândeşte repede în familie şi comunităţi, în special în cele de copii.

Patogenie

   Rotavirusurile infectează epiteliul absorbativ matur al vilozităţilor din primele două treimi ale intestinului subţire. După replicare, particulele virale sunt eliberate în lumenul intestinal şi urmează noi cicluri de replicare în mucoasa porţiunii distale a intestinului. Infecţia este urmată de apariţia incluziilor citoplasmatice şi exfolierea celulelor parazitate, care sunt înlocuite cu celule plate, scuamoase, cu microvili scurţi.
   Diareea cauzată de rotavirusuri este de tip osmotic şi secretor şi este produsă prin mai multe mecanisme legate de activitatea virală. Astfel, din cauza blocării absorbţiei elementelor nutritive din lumenul intestinal, prin suferinţa endotelială creşte osmolaritatea la acest nivel, cu o excreţie consecutiv crescută a apei. În acelaşi timp, este stimulată secreţia de apă şi electroliţi – consecinţă a eliberării unei proteine virale (NSP4). Ischemia vilozitară duce la stimularea peristaltismului intestinal. Toate aceste mecanisme contribuie la apariţia unui sindrom diareic cu scaune multiple, apoase, cu posibilitatea unei deshidratări severe, în special la copii.
   S-au identificat factori dependenţi de virus, dar şi de gazdă, care influenţează amploarea manifestărilor clinice. Factorii legaţi de virus care influenţează capacitatea acestuia de patogeneză sunt: alela VP4 slab virulentă, specificitatea de specie şi atenuarea prin pasajul celular. Factorii care ţin de gazdă sunt malnutriţia şi vârsta.
   Prezenţa infecţiei cu rotavirus în principal la sugari şi copii a fost explicată prin mai multe mecanisme. Cel mai des, se pune pe seama imunităţii. În primul an de viaţă, sistemul imun manifestă toleranţă pentru antigenele polizaharidice, ceea ce împiedică sugarul să se apere eficient împotriva infecţiilor intestinale. Formarea de anticorpi protectori apare ca rezultat al infecţiei şi titrul lor creşte cu vârsta. Mecanisme moleculare au fost identificate pentru a explica relaţia vârstă–amploarea infecţiei: se pare că mecanismele de transmitere intercelulară prin intermediul receptorului pentru NSP4 sunt influenţate de vârstă, expresia proteazelor intestinale (necesare activării prin clivare a proteinei VP4) fiind foarte mică la nou-născut. De asemenea, s-a observat că producţia de mucină şi turnover-ul epiteliului intestinal, la rândul lor dependente de vârstă, influenţează evoluţia infecţiei. Alimentaţia naturală are efect protector, iar alimentaţia artificială în primul trimestru de viaţă creşte mult riscul de diaree.

Tablou clinic

   Infecţia cu rotavirus poate fi asimptomatică sau poate determina forme grave de diaree, cu deshidratare severă, chiar deces. Prima infecţie este de obicei mai zgomotoasă clinic. Manifestările apar în aproximativ două zile de la contactul infectant şi constau în semne şi simptome generale şi digestive, la care se adaugă semnele deshidratării. Uneori, pot fi prezente şi simptome ale unei infecţii respiratorii. Simptomele generale includ anorexie, febră, apatie. Manifestările digestive sunt relativ caracteristice: diaree apoasă, cu scaune numeroase (până la zece pe zi), vărsături şi crampe abdominale. Volumul scaunelor poate fi foarte mare în timpul fazei diareice a bolii, ducând la deshidratare, acesta fiind unul din motivele prezentării la medic. Colicile intestinale, care preced eliminarea scaunelor, pot completa tabloul bolii. Vărsăturile, de obicei de scurtă durată, cel mai frecvent preced apariţia febrei sau a diareii, motiv pentru care, la un posibil consult în această fază, se poate face confuzia cu alte patologii (angine, insolaţie, toxiinfecţie alimentară etc.).
   Deşi perioada de excreţie a virusurilor poate fi mai lungă, evoluţia febrei şi a sindromului diareic nu depăşeşte în general 72 de ore, potenţialul de gravitate a bolii fiind dat în special de sindromul de deshidratare pe care îl induce. Acesta este cu atât mai grav cu cât vârsta pacientului este mai mică, dată fiind deperdiţia mai rapidă de apă şi electroliţi, dar şi imaturitatea fiziologică a mecanismelor de menţinere a homeostaziei hidroelecrolitice şi a sistemului excretor. Din fericire, marea majoritate a deshidratărilor sunt uşoare şi medii, dar în cazul unei deshidratări severe pot apărea tulburări cardiocirculatorii (inclusiv tromboze), renale, neurologice (convulsii, comă).
   Asocierea dintre rotavirus, gastroenterită şi simptome de afectare a tractului respirator superior a fost frecvent înregistrată. Rotavirusul a fost, de asemenea, raportat ca agent al diareii călătorilor. Unii autori au constatat asocierea rotavirusului cu meningita aseptică şi sindromul Kawasaki.

Investigaţii paraclinice

   Datele paraclinice sugerează, în general, un aspect de infecţie virală, cu modificări minime ale hemoleucogramei în absenţa sindromului inflamator. Totuşi, în contextul unui sindrom de deshidratare acută semnificativă, poate apărea leucocitoză şi neutrofilie, ceea ce-i determină pe unii clinicieni să apeleze la tratamentul antibiotic, în ideea unei etiologii bacteriene a bolii diareice, lucru care uneori poate determina sau accentua un dismicrobism intestinal. Destul de frecvent întâlnite sunt tulburările hidroelectrolitice, care necesită monitorizare şi corectare atentă.
   De mare importanţă, în contextul dat, este efectuarea unei coprocitograme, analiză simplă care poate tranşa de multe ori diagnosticul spre o etiologie virală. Coprocultura, în marea majoritate a cazurilor negativă, poate uneori, în special la grupele mici de vârstă, să constate prezenţa E. coli (enteropatogen), combinaţie care de obicei evidenţiază o gravitate crescută a bolii. Cultivarea virusului este dificilă, importantă doar pentru studii teoretice şi se realizează prin medii îmbogăţite cu tripsină, necesară clivării virale, identificarea fiind făcută prin microscopie electronică. Pentru identificarea rotavirusurilor se utilizează microscopia cu imunofluorescenţă sau teste de identificare rapidă. Aceste analize pot genera rezultate fals negative sau fals pozitive, care trebuie interpretate în contextul clinicii şi al celorlalte investigaţii. În prezent, cel mai utilizat test este identificarea de antigen specific rotavirusului de grup A în materiile fecale prin reacţie imunoenzimatică.

Tratament

   Tratamentul infecţiei cu rotavirus trebuie adaptat în funcţie de gradul de deshidratare, dar şi de afecţiunile preexistente ale pacientului. Nu există un tratament antiviral specific. Dacă în majoritatea cazurilor cu deshidratare uşoară sau medie este suficient doar un tratament simptomatic, antisecretor, dietetic şi de rehidratare orală cu soluţii electrolitice (de tip gesol), în cazul deshidratărilor severe sau în contextul vârstelor mici cu potenţial de evoluţie spre forme severe se impun spitalizarea şi instituirea unui tratament susţinut de reechilibrare hidroelectrolitica, alături de celelalte modalităţi de tratament: adsorbante, antisecretorii, antitermice, dar şi susţinerea homeostaziei altor sisteme, în cazul în care acestea sunt implicate, uneori chiar prin măsuri de terapie intensivă. În ţările în care sistemul sanitar este bine pus la punct, cu adresabilitate rapidă la medic, deshidratările devin severe în foarte puţine cazuri. Ca în orice boală diareică infecţioasă, rămân controversate tratamentele cu medicamente ce reduc motilitatea intestinală (de tip loperamid). Unele studii au evidenţiat rolul benefic al tratamentului cu lactobacili, care a scurtat perioada bolii diareice.

Profilaxie

   O infecţie anterioară cu rotavirus nu conferă imunitate totală individului, dar reducerea severităţii infecţiilor ulterioare a oferit cercetătorilor un promiţător punct de pornire. Scopul vaccinurilor care au fost dezvoltate a fost să reproducă efectul infecţiei iniţiale, fără să apară boala asociată replicării virale. Astfel, s-au dezvoltat vaccinuri cu virusuri vii atenuate. Dacă primul vaccin (RotaShield) a fost retras după scurt timp de pe piaţă ca urmare a raportării unor cazuri de invaginaţie intestinală, în ultimii ani s-au impus alte două vaccinuri cu virusuri vii atenuate, cu administrare orală: RotaTeq (2006) şi Rotarix (2008). Studiile efectuate după introducerea acestor vaccinuri pe scară largă au demonstrat reducerea importantă, în unele cazuri (85% în SUA), a incidenţei enterocolitelor grave cu rotavirus. Acest fapt a făcut ca Organizaţia Mondială a Sănătăţii să recomande introducerea vaccinării în schemele naţionale de vaccinare, în cazul ţărilor cu incidenţă semnificativă a infecţiei rotavirale. În martie 2010, FDA (Food and Drug Administration) a anunţat prezenţa de fragmente virale din circovirusul porcin tip 1 (PCV1) în Rotarix şi de PCV1 şi PCV2 în RotaTeq, contaminări produse în procesul de fabricaţie a vaccinurilor. Acest lucru a dus la retragerea din SUA, pentru o perioada de câteva luni, a vaccinurilor, pentru noi teste, forurile europene nefăcând o recomandare similară. În decembrie 2010, FDA a revenit, susţinând că toate dovezile obţinute au atestat siguranţa vaccinurilor, acestea putând fi folosite în continuare.
   Deşi recomandările forurilor mondiale sunt de vaccinare a tuturor sugarilor din zonele cu endemicitate mare a bolii, problemele de logistică şi costurile împiedică, la momentul actual, extinderea utilizării vaccinurilor pe scară largă.
 
Bibliografie
1. Arias C, Torres D. Fisiopatología de la infección por rotavirus. Paediatrica 2001;4(1):21-27
2. Ball JM, Mitchell DM, Gibbons TF, Parr RD. Rotavirus NSP4: a multifunctional viral enterotoxin. Viral Immunol. 2005;18(1):27-40
3. Bishop RF, Davidson GP, Holmes IH, Ruck BJ. Virus particles in epithelial cells of duodenal mucosa from children with acute non-bacterial gastroenteritis. Lancet. 1973 Dec 8;2(7841):1281-3
4. Bresee J, Fang ZY, Wang B, Nelson EA, Tam J, Soenarto Y, Wilopo SA, Kilgore P, Kim JS, Kang JO, Lan WS, Gaik CL, Moe K, Chen KT, Jiraphongsa C, Ponguswanna Y, Nguyen VM, Phan VT, Le TL, Hummelman E, Gentsch JR, Glass R; Asian Rotavirus Surveillance Network. First report from the Asian Rotavirus Surveillance Network. Emerg Infect Dis. 2004 Jun;10(6):988-95
5. Ciofu E, Ciofu C. Esenţialul în pediatrie. Editura Medicală Amaltea. Bucureşti, 2002
6. Estes MK. Rotaviruses and their replication. In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, Chanock RM, Monath TP, Melnick JL (editors). Fields virology, 3rd edition. Vol. 2. Raven Press. New York, 1996
7. López-de-Andrés A, Jiménez-García R, Carrasco-Garrido P, Alvaro-Meca A, Galarza PG, de Miguel AG. Hospitalizations associated with rotavirus gastroenteritis in Spain, 2001-2005. BMC Public Health. 2008 Apr 8;8:109
8. Lundgren O, Peregrin AT, Persson K, Kordasti S, Uhnoo I, Svensson L. Role of the enteric nervous system in the fluid and electrolyte secretion of rotavirus diarrhea. Science. 2000 Jan 21;287(5452):491-5
9. Mathiesen PR, Andersen J. Hypernatremia and neurological complications in rotavirus gastroenteritis. Ugeskr Laeger. 2005 Jan 24;167(4):409-10
10. Matsuno S, Utagawa E, Sugiura A. Association of rotavirus infection with Kawasaki syndrome. J Infect Dis. 1983 Jul;148(1):177
11. Parashar UD, Bresee JS, Gentsch JR, Glass RI. Rotavirus. Emerg Infect Dis. 1998 Oct-Dec;4(4):561-70
12. Ramig RF. Pathogenesis of intestinal and systemic rotavirus infection. J Virol. 2004 Oct;78(19):10213-20
13. Santosham M, Yolken RH, Quiroz E, Dillman L, Oro G, Reeves WC, Sack RB. Detection of rotavirus in respiratory secretions of children with pneumonia. J Pediatr. 1983 Oct;103(4):583-5
14. Vollet JJ, Ericsson CD, Gibson G, Pickering LK, DuPont HL, Kohl S, Conklin RH. Human rotavirus in an adult population with travelers’ diarrhea and its relationship to the location of food consumption.
J Med Virol. 1979;4(2):81-7
15. CDC – Rotavirus: about rotavirus. http://www.cdc.gov/rotavirus/about
16. WHO – Estimated rotavirus deaths for children under 5 years of age: 2004, 527.000. http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/rotavirus_estimates/en/

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC