Predicţia inegalităţii membrelor la sfârşitul creşterii
Predicţia
inegalităţilor membrelor pelvine a căpătat interes odată cu descoperirea posibilităţii
de a controla procesul de creştere prin diferite tehnici chirurgicale: oprirea
creşterii membrului mai lung, alungirea membrului mai scurt, combinarea celor
două procedee. În 1933, Phemister descrie epifiziodeza ca soluţie terapeutică,
ce constă în oprirea creşterii la nivelul unei epifize, astfel încât încetinirea
creşterii globale a unui membru să ducă la egalizarea lungimilor celor două
membre pelvine la sfârşitul perioadei de creştere. În 1905, Codivilla descrie
alungirea progresivă a unui segment de membru. Calculul inegalităţii membrelor
pelvine la sfârşitul creşterii este, de fapt, calculul momentului epifiziodezei
membrului mai lung sau calculul amplitudinii alungirii membrului mai scurt.
La
nanici, pentru a stabili discrepanţa în raport cu talia normală, se aplică o
formulă de calcul simplă, având caracter orientativ: H = 5 x V + 80. Se
consideră nanici pacienţii care la sfârşitul perioadei de creştere nu depăşesc
înălţimea de 140 cm. Aprecierea se mai poate face în raport cu ritmul de creştere
anual.
Predicţia
inegalităţii membrelor pelvine se bazează pe principiul enunţat de Amstutz şi
Hootnik, conform căruia raportul dintre lungimea membrului mai lung şi lungimea
membrului mai scurt rămâne constantă pe parcursul creşterii şi este aplicabil
numai inegalităţilor de tip 1, după clasificarea Shapiro. De asemenea, calculul
momentului epifiziodezei poate fi făcut pentru acele cazuri în care diferenţa
de lungime dintre cele două membre rămâne constantă pe parcursul creşterii.
Acurateţea calculului depinde de calitatea măsurării lungimilor oaselor şi
stabilirea vârstei osoase.
Inegalitatea
membrelor pelvine poate fi evaluată clinic sau radiologic. Diferenţa dintre
lungimea măsurată clinic şi cea măsurată radiologic poate depăşi 1 cm. Metoda
clasică de evaluare radiologică a lungimii membrelor pelvine –
teleroentgenografia – prezintă dezavantajul măririi imaginii radiologice cu până
la 3 cm faţă de lungimea reală a segmentului măsurat, din cauza efectului de
paralaxă. Ortoroentgenografia şi scanografia au eliminat acest dezavantaj, fără
să ofere însă o imagine de ansamblu a scheletului membrelor examinate.
Scanografia CT permite o măsurare mult mai exactă a lungimii membrelor, dar
prezintă dezavantajul că achiziţionarea imaginii nu se poate face cu acurateţe.
Tehnica EOS, introdusă de curând în practica medicală, elimină toate dezavantajele
celorlalte metode, scăzând în acelaşi timp şi doza de raze X administrată.
Plecând
de la principiul lui Amstutz, se poate calcula, prin formule matematice simple,
lungimea membrului mai scurt la sfârşitul creşterii, dacă se cunosc lungimile
celor două membre la un moment dat şi lungimea membrului normal la sfârşitul
creşterii: dacă
rezultă că 
în care L0 este lungimea membrului normal la momentul
actual, S0 este lungimea membrului mai scurt la momentul
actual, Lf este lungimea membrului normal la finalul creşterii,
Sf este lungimea membrului mai scurt la finalul
creşterii. Din această ecuaţie, L0 şi S0 sunt valori măsurabile prin metode imagistice,
în timp ce Lf poate fi calculat pe curbele de creştere
descrise de Anderson şi Green. Următorul pas este calculul inegalităţii
membrelor pelvine la sfârşitul creşterii:
Curbele creşterii reziduale Anderson şi Green vor permite apoi
identificarea atât a momentului epifiziodezei, cât şi a epifizelor care
trebuie fuzionate.
Una
din problemele curbelor creşterii o constituie vârsta de referinţă, care
trebuie să fie cea osoasă. După Cundy, 10% din copii prezintă o discrepanţă de
peste doi ani între vârsta osoasă şi cea cronologică, iar 50% din copii prezintă
o discrepanţă de unul-doi ani între vârsta osoasă şi cea cronologică. Calculul
vârstei osoase se face după catalogul Greulich şi Pyle, care ia în considerare
gradul de osificare al epifizelor oaselor mâinii non-dominante. O altă metodă
de calcul pentru vârsta osoasă este metoda Sauvegrin, care calculează un scor în
funcţie de gradul de osificare al epifizelor la nivelul cotului.
Pentru calcularea momentului epifiziodezei,
Menelaus propune o metodă empirică, dar eficientă. Pentru acesta, creşterea
reziduală este de 9 mm/an pentru epifiza distală a femurului şi de 6 mm/an
pentru epifiza proximală a tibiei. În funcţie de aceste principii, a obţinut
rezultate pentru care eroarea a fost sub 6 mm la finalul creşterii.
O altă metodă este cea propusă de Moseley,
care preia curbele Anderson şi Green, pe care le transformă în linii drepte
prin calcul matematic.
În
anul 2000, pe baza aceloraşi studii făcute de Anderson şi Green, Paley propune
o metodă de calcul simplificată. El a calculat un factor multiplicator specific
fiecărei vârste, care se aplică lungimii actuale a membrului: Lf = L0 x M0, în care Lf este lungimea finală, L0 este
lungimea la momentul actual iar M0 este factorul de multiplicare corespunzător vârstei
osoase a pacientului la momentul actual.
Principii de
tratament
Intervenţiile
operatorii pentru alungirea membrelor se pot face la nanici, la indivizi cu
talie normală dar cu inegalitate de membre sau, în situaţii de excepţie, la
pacienţi care doresc o talie mai mare. Alungirile „la cerere“ pentru pacienţii
cu talie mai mare de 140 cm trebuie făcute cu mare prudenţă, după o atentă
evaluare psihologică şi după ce pacientul este informat asupra riscurilor şi
complicaţiilor la care se expune (fig.
14).
La
nanici, alungirea membrelor pelvine are indicaţii de necesitate sau se poate
face opţional. Pacienţii cu hipotrofie staturală sau nanicii au ca indicaţie
de necesitate pentru alungirea membrelor asocierea deviaţiilor axiale (fig. 15). În alte forme de nanism, în
absenţa deviaţiilor axiale, intervenţia operatorie se poate face „la
cerere“, având ca scop asigurarea proporţionalităţii între segmentele
membrului şi trunchi. Decizia privind intervenţia operatorie depinde de
pacient, părinţi şi chirurg. Indicaţia expresă de alungire a membrelor la
nanici este reprezentată de nanismul dizarmonic şi este, de regulă,
contraindicată în cel armonic. Alungirea membrelor în această ultimă situaţie
se poate practica dacă pacientul doreşte să depăşească o talie de aproximativ
140 cm şi să ajungă la 150 cm. Opţiunea pacientului şi a chirurgului de a
efectua alungirea în cazul nanismului armonic este o decizie discutabilă şi
criticabilă, având în vedere necesitatea efectuării a patru intervenţii chirurgicale,
pe o durată lungă, cu un risc al complicaţiilor extrem de mare şi cu
posibilitatea scăderii indicelui de vindecare după prima sau a doua intervenţie.
Cele mai bune rezultate se obţin la nanicii acondroplazici, deoarece oasele
membrelor pelvine sunt mai scurte, dar bine configurate şi mai uşor de
distractat.
Inegalităţile
asimetrice au indicaţii operatorii de necesitate sau se pot efectua „la
cerere“. Intervenţia trebuie să ţină seama de vârsta pacientului şi de
discrepanţa dintre membre.
Principiile fundamentale care trebuie
cunoscute de medicul ortoped şi discutate cu pacientul sunt: • Diferenţa de
lungime a membrelor poate fi cauzată fie de scurtarea unui segment sau a întregului
membru pelvin, fie de creşterea excedentară a celuilalt. Rezultatele obţinute
depind atât de elementele de tehnică, cât şi de starea fizică şi psihică a
pacientului. Este foarte important ca pacienţii pe cale de a fi operaţi să aibă
o stare de sănătate excelentă. Trebuie, de asemenea, ca pacientul să fie într-o
dispoziţie psihologică bună, să fie pregătit pentru o perioadă lungă de
refacere, să respecte programul de recuperare şi să fie conştient de complicaţiile
ce pot surveni intraoperator şi mai ales în perioadele de distractare. Cunoaşterea
acestor probleme este cu atât mai necesară, cu cât copilul este mai mic • Ca
alternativă terapeutică, în inegalitatea de membre se poate aplica şi
scurtarea. Aceasta poate fi realizată prin rezecţia unui segment osos,
epifiziodeză temporară sau definitivă. Epifiziodeza are rolul de a limita creşterea
segmentului mai lung. Această variantă, utilizată când diferenţa de lungime
dintre membre este de 2–5 cm, trebuie folosită înaintea sfârşitului perioadei
de creştere, dar, de preferat, nu la vârste foarte mici, deoarece epifiziodeza
poate deveni permanentă. Perioada optimă pentru efectuarea epifiziodezei este, în
funcţie de sexul pacientului şi de maturitatea scheletului, între 11 şi 14 ani.
Epifiziodeza se poate face prin metoda Phemister, prin distrugerea cartilajului
de creştere cu un burghiu ghidat sub control fluoroscopic sau utilizând plăcuţe
în „8“, „H“ sau „I“ (fig. 16) • Toate
intervenţiile pentru alungirea membrelor au indicaţie absolută când scurtarea
este însoţită de deviaţie axială, malrotaţie, genu flexum etc. • Operaţia de
alungire se poate face la orice vârstă după 3 ani şi când diferenţa dintre
membre este mai mare de 3 cm, deoarece compensarea unei diferenţe de peste 3 cm
determină tulburări indirecte la nivelul piciorului, cel mai frecvent
deformarea în equin. Compensarea acestei diferenţe, corect sau incorect,
compromite echilibrul static al coloanei, determinând, în timp, apariţia
scoliozei • La adult, trebuie analizate poziţia şi mobilitatea pelvisului.
Adultul care nu a purtat niciodată încălţăminte ortopedică are o poziţie pelvină
rigidă, care nu mai poate fi corectată • În inegalităţile severe ale membrelor
pelvine asociate malformaţiilor congenitale, se recomandă cu rezervă operaţiile
de alungire de peste 10 cm într-un singur timp, având în vedere că rezultatele
obţinute nu sunt proporţionale cu suferinţa pe care o îndură pacientul • Alungirea
membrelor poate induce, ca sechelă greu de suportat, limitarea mobilităţii
articulaţiilor supra- şi subiacente, precum şi diminuarea forţei musculare
comparativ cu membrul opus • În scurtarea cauzată de o pseudartroză,
tratamentul cu fixator extern se adresează simultan pseudartrozei şi scurtării
• Fixatorul Taylor reduce complexitatea montajului, fiind necesară fixarea în
os la doar două niveluri, fiecare format dintr-un inel la care se fixează o broşă
şi una sau două fişe. Coloanele aplicate în puncte bine stabilite, controlate
printr-un program computerizat, permit alungirea; fiecare punct de pe segmentul
osos se va deplasa pe un traiect bine stabilit, asigurându-se concomitent alungirea,
corectarea diformităţilor asociate şi stabilitatea (fig. 17) • În ultimii zece ani, s-au făcut progrese în domeniul
alungirilor de membre, aplicate în multe centre din lume şi din România –
modernizarea metodelor de axare, iniţiată de Wasserstein, alungirea pe două
tije TEN, utilizarea navigaţiei pe computer în timpul rezecţiilor parţiale ale
cartilajului de creştere în închiderea lor prematură, introducerea sistemului
de arhivare a imaginilor medicale, coroborată cu planning-ul preoperator şi în
dinamică, alungirea pe dispozitive intramedulare tip Albizzia, Fitbone şi ISKD (Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor)
şi tehnici hibride, care combină fixarea internă şi externă, reducând astfel
timpul de fixare externă.
Notă autor:
Bibliografie
1. Ilizarov GA. Theoretical and practical aspects of transosteous compression and distraction osteosynthesis. Kurgan, NIIEKoT, (1976), P. 14–25
2. Ilizarov GA. Transosseous Osteosynthesis: Theoretical and Clinical Aspects of the Regeneration and Growth of Tissue. Springer-Verlag, New York, 1992.
3. De Bastiani G, Apley AG, Goldberg AAJ (editors). Orthofix external fixation in trauma and orthopaedics. Springer, Berlin, 2000
4. Canadell J, Forriol F – Unilateral External Fixation. Pamplona Universidad de Navarra, 1993.
5. Shevtsov VI, Nemkov VA, Sklyar LV. Ilizarov apparatus. Biomechanics. Periodika, Kurgan, 1995
6. Wagner H. Surgical lengthening or shortening of femur and tibia. Technique and indications. Progress in Orthopaedic Surgery 1977;1:71-94
7. Burnei G. Osteosinteze şi alungiri de membre în ortopedia pediatrică cu fixatoare externe. Editura Universitară „Carol Davila“, Bucureşti, 2002
8. Burnei C. Utilizarea fixatoarelor externe în tratamentul tumorilor osoase. Lucrare de diplomă. UMF „Carol Davila“, Bucureşti, 2004
9. Zaharia C. Dispozitiv pentru alungirea membrelor. Buletinul actualităţilor în ortopedie şi traumatologie.
Cluj-Napoca, 1981
10. Zaharia C. Alungirea extemporanee a femurului (tehnică operatorie modificată). Invenţii şi inovaţii 1976;11(1)
11. Solomin L. The Basic Principles of External Skeletal Fixation Using the Ilizarov Device. Springer-Verlag,
New York, 2008
12. Rozbruch R, Ilizarov S. Limb Lengthening and Reconstruction Surgery. Informa Healthcare,
New York, 2007
13. Kirienko A, Villa A, Calhoun J. Ilizarov Technique for Complex Foot and Ankle Deformities. Informa Healthcare, 2004.
14. Gorun N. Introducere în genetica aparatului locomotor. Editura Curtea Veche, Bucureşti, 1998
15. Gorun N. Boli genetice dominante ale membrelor. Editura Curtea Veche, Bucureşti, 1998
