Neuropatiile
periferice formează un grup eterogen de afecţiuni, unele genetice, altele dobândite,
unele afectând numai nervul periferic, altele interesându-l în cadrul unor boli
generale. Bolile nervilor cranieni, mielopatiile care afectează neuronii
coarnelor anterioare, ca şi bolile rădăcinilor spinale constituie capitole
aparte, pentru diagnosticul cărora nu se recomandă biopsia de nerv.
Printre
neuropatiile genetice cele mai frecvente sunt neuropatiile ereditare
senzitivo-motorii demielinizante, neuropatiile ereditare senzitivo-motorii
axonale, neuropatiile ereditare recurente (neuropatia cu sensibilitate la
presiune, neuropatia de plex brahial), boala Dejerine-Sottas, neuropatia axonală
gigantă, ataxia Fridreich, neuropatiile senzitive. Tot în cadrul neuropatiilor
genetice sunt cuprinse şi formele care fac parte din tabloul unor boli genetice
metabolice şi degenerative ca boala Refsum, leucodistrofiile globoidă şi
metacromatică, adrenoleucodistrofia, boala Fabry, boala Tangier etc.
Neuropatiile
dobândite cuprind două mari categorii: cele în care nervul periferic este
afectat primitiv – neuropatiile inflamatorii de tip Guillain-Barré,
neuropatiile toxice (plumb, alcool, droguri etc.) – şi cele în care nervul
periferic este afectat în cadrul unei boli generale: diabet, vasculite,
gammapatii, mielom şi alte neoplazii, SIDA etc.
Neuropatiile
sunt boli invalidante, cu evoluţii variabile: cele genetice au evoluţie îndelungată,
cele dobândite progresează, de obicei, rapid, uneori inexorabil.
Dezvoltarea
geneticii moleculare în ultimii ani şi importanţa acesteia pentru diagnosticul
diverselor boli genetice, inclusiv al neuropatiilor periferice genetice, pun în
discuţie indicaţia actuală a biopsiei de nerv. Totuşi, investigaţiile genetice
sunt laborioase, costisitoare şi presupun laboratoare specializate pe domenii.
Ca urmare, în România, asemenea investigaţii se folosesc, dar nu în mod curent.
În plus, neuropatiile ereditare sunt urmarea unor defecte genetice variate, încă
nu toate cunoscute. În neuropatiile genetice, biopsia de nerv orientează
investigaţiile genetice.
Datele
electrofiziologice coroborate cu cele clinice sunt indispensabile pentru
diagnosticul neuropatiilor periferice, dar nu totdeauna suficiente, în special în
neuropatiile mixte demielinizant-axonale, unde degenerarea axonală poate fi
mascată de demielinizarea segmentală. De asemenea, în rare cazuri, reacţia
pseudomiopatică (fig. 1) prezentă la
unii bolnavi poate masca o neuropatie axonală uşoară, ducând la un diagnostic
fals de leziune miopatică cronică.
Gradul
de severitate al leziunilor şi, în consecinţă, prognosticul bolii, ca şi tipul
(demielinizant sau axonal) al neuropatiei nu pot fi apreciate decât prin
biopsie de nerv, indiferent de neuropatie. Ca exemplu, cităm cazul unei bolnave
în vârstă de 31 de ani, cu antecedente heredo-colaterale prezente, care clinic
avea numai deficit motor uşor/moderat şi parestezii distale. Biopsia de nerv
sural a evidenţiat o neuropatie foarte severă, disproporţionat de severă faţă
de datele clinice. De asemenea, precizarea tipului neuropatiei – demielinizantă
sau axonală – se realizează tot prin biopsie de nerv. Astfel, bolnava menţionată
părea a avea o neuropatie demielinizantă, vitezele de conducere nervoasă fiind
scăzute. Totuşi, biopsia de nerv sural a evidenţiat, alături de semnele
demielinizării (proporţie de 42% fibre în demielinizare segmentală), leziuni
foarte severe de degenerare axonală: densitatea fibrelor era scăzută (682
fb/mm2 faţă de normalul 7.000–11.000 fb/mm2), histograma fibrelor mielinice era
unimodală (fig. 2) şi 20% din fibrele
mielinice disociate purtau ovoizi şi bule mielinice (fig. 3).
Biopsia
de nerv sural – nerv pur senzitiv, singurul permis a fi biopsiat fără consecinţe
semnificative pentru bolnav – este utilă şi pentru aprecierea tipului lezional
al neuropatiilor motorii. În astfel de neuropatii, desigur, severitatea
leziunilor nervului senzitiv este mult mai mică decât în cazul celui motor, dar
tipul leziunilor este acelaşi, iar biopsie de nerv motor nu se poate face.
Biopsia
de nerv se asociază totdeauna cu o biopsie din muşchiul cel mai apropiat, care
aduce date indirecte, dar absolut necesare despre severitatea lezării fibrelor
nervoase motorii (fig. 4).
Nu
rareori, pe fondul unei neuropatii cronice fără indicaţie de biopsie (de
exemplu, neuropatia diabetică), se suprapune o neuropatie inflamatorie severă,
dar tratabilă, care, fără biopsie de nerv, poate rămâne ignorată. Este ştiut că
neuropatiile cronice reprezintă un loc de minimă rezistenţă, pe care se poate
grefa o neuropatie inflamatorie. Biopsia de nerv are indicaţie majoră în
diagnosticul pozitiv şi diferenţial al neuropatiilor inflamatorii, în
paraproteinemii, amiloidoze, unele leucoencefalopatii etc.
Biopsia
de nerv la copil este rezervată cazurilor de neuropatie ereditară cu debut
precoce, dar cu rezerva dezvoltării incomplete a nervului.
Biopsia
de nerv este urmată de mici neplăceri pentru bolnav, motiv pentru care este
permisă numai biopsia de nerv sural. Asigurând numai sensibilitatea superficială
a marginii laterale a piciorului şi călcâiului, întreruperea continuităţii
suralului este urmată numai de pierderea sensibilităţii superficiale şi de
unele parestezii în această zonă. Sunt neplăceri pe care majoritatea bolnavilor
le au anterior biopsiei chiar ca urmare a neuropatiei. La cei la care aceste
simptome apar numai după biopsie, acestea fie dispar în timp, teoretic prin
intervenţia inervaţiei colaterale, fie, prin simplul fapt că nu sunt prea
severe, bolnavul se obişnuieşte cu ele. Se mai întâmplă ca, în foarte rare
cazuri, după biopsie să apară fulguraţii pe traiectul suralului secţionat.
Acestea însă dispar spontan în două-trei săptămâni. Oricum, toate aceste neplăceri
– şi nu numai – impun rigurozitate în indicarea biopsiei de nerv.
Biopsia de nerv este o metodă complexă, care
presupune tehnici multiple şi un personal specializat în prelucrarea şi
interpretarea materialului. Astfel, fragmentul de nerv pentru biopsie se poate
prelevează retromaleolar, la nivelul treimii medii a feţei posterioare a
gambei sau imediat sub fosa poplitee. Noi preferăm această ultimă localizare,
deoarece, la acest nivel, de obicei, suralul încă nu s-a ramificat şi, în
plus, prin aceeaşi incizie se poate preleva şi un fragment de muşchi.
Încă din sala de operaţie, fragmentul de
nerv sural prelevat, care este de dorit să aibă lungimea de 100–200 mm, se împarte
într-o porţiune mai mică, ce se îngheaţă în azot lichid, şi o porţiune mai lungă,
care se fixează imediat cu glutaraldehidă.
Porţiunea îngheţată în azot lichid se secţionează
la criostat, iar cupele obţinute se colorează cu hematoxilină-eozină, van
Gieson, Gomori, PAS şi Sudan negru, pentru aprecierea eventualei proliferări a
colagenului endoneural, a densităţii în mare şi a aspectului fibrelor mielinice
şi vaselor din nerv, a grosimii perinervului, a unor eventuale depuneri de
material etc. Alte astfel de cupe se colorează prin tehnica Nissl, care evidenţiază
foarte clar numărul şi tipul celulelor din nerv (eventuale infiltrate
inflamatorii) şi tehnica Heidenheim, care colorează mielina. Numai în cazurile
cu indicaţie se folosesc şi tehnici de tipul celei cu roşu de Congo, pentru
evidenţierea unor depozite de material prezente, eventual, în nerv (de exemplu,
amiloid – fig. 5).
Fragmentul de nerv fixat cu glutaraldehidă
se disociază sub lupa binoculară în fascicule, care apoi se împart în fragmente
mici, de aproximativ 2–3 mm lungime din fiecare fascicul nervos, fragmente
care, după postfixare în soluţie de acid osmic, vor fi incluzionate în răşini
sintetice; restul fasciculelor se postfixează şi ele în soluţie de acid osmic şi
se disociază în fibre mielinice izolate, care se examinează la microscop,
stabilindu-se apoi proporţia de fibre cu diferite tipuri de leziuni:
demielinizare segmentală, degenerare axonală, fibre remielinizate, fibre
regenerate, eventual fibre cu tomacule.
Fragmentele de 2–3 mm lungime incluzionate în
răşini sintetice se folosesc la realizarea de secţiuni semifine şi ultrafine.
Ultimele se examinează la microscopul electronic, pentru a obţine date despre
axonii amielinici sau alte elemente din nerv. Secţiunile semifine colorate cu
soluţie de albastru de toluidină se fotografiază şi se folosesc la obţinerea
densităţii fibrelor mielinice şi la măsurarea diametrului a 200–300 de fibre
mielinice, în vederea realizării histogramei acestora.
În
marea majoritate a cazurilor, numai coroborarea datelor de histologie obţinute
din examinarea cupelor la criostat cu datele oferite de secţiunile semifine, cu
cele rezultate din examinarea fibrelor mielinice disociate şi cu cele aduse de
microscopia electronică permite stabilirea unui diagnostic morfologic de
certitudine. Cităm, în acest sens, în cele ce urmează, câteva exemple.
Cazul
unui bărbat în vârstă de 46 de ani, cu semne clinice severe de polineuropatie
confirmată electrofiziologic, cu debut de aproximativ două luni. Biopsia de
nerv sural a evidenţiat leziuni deosebit de severe de tip axonal: scădere masivă
a densităţii fibrelor mielinice (948 fb/mm2 faţă de normalul 7.000–11.000
fb/mm2), 60% fibre mielinice cu ovoizi şi bule mielinice din totalul fibrelor
mielinice disociate, histograma fibrelor mielinice de aspect unimodal.
Concluzie: polineuropatie axonală subacută.
Cazul
unei bolnave în vârstă de 50 de ani, cu diagnosticul clinic şi
electrofiziologic de polineuropatie, cu debut de una-două luni. Biopsia de nerv
sural a arătat leziuni severe de demielinizare segmentală: 26% fibre mielinice
cu leziuni de demielinizare segmentală din totalul fibrelor mielinice
disociate, 10% fibre cu leziuni de de- şi remielinizare segmentală şi 4% fibre
regenerate cu leziuni de demielinizare segmentală – deci un procent total de
40% fibre cu de- sau remielinizare segmentală din totalul fibrelor mielinice
disociate. S-a remarcat, de asemenea, un procent de 42% fibre regenerate.
Această activitate regenerativă deosebit de vie a indicat un prognostic bun al
polineuropatiei. Concluzie: polineuropatie demielinizantă subacută. Ambele cazuri
sunt considerate ca fiind de tip inflamator, examenele histopatologice evidenţiind
numai foarte rareori infiltrate inflamatorii la astfel de bolnavi.
În rare cazuri, numai un singur aspect
morfologic poate da diagnosticul de certitudine al neuropatiei, de exemplu
prezenţa depozitelor de amiloid în nerv (fig.
5) indică o neuropatie amiloidă, prezenţa tomaculelor (fig. 6) pe fibre mielinice disociate sau pe secţiuni semifine dă
diagnosticul de neuropatie cu sensibilitate la presiune, iar descoperirea bacililor
Hansen în globii leproşi (fig. 7)
confirmă diagnosticul de lepră.
În anumite cazuri, de altfel rare, este
necesară efectuarea de teste biochimice speciale din biopsia de nerv, de
exemplu pentru diferenţierea depozitelor lipidice de colestanol din unele
celule Schwann din xantomatoza cerebro-tendinoasă, faţă de cele de colesterol
din colesterolemia deosebit de severă, ambele asociind depuneri lipidice în
nervul periferic şi în tendonul lui Ahile, între altele. Aspectul structural şi
ultrastructural al depozitelor lipidice este acelaşi în ambele afecţiuni (fig. 8).
În concluzie, cu condiţia unei indicaţii
riguroase, biopsia de nerv sural rămâne un instrument foarte necesar
diagnosticului de certitudine al unei neuropatii.
