O parte dintre procesele care se petrec înainte de moarte în
organism ajută în mod natural la confortul acestei perioade. Astfel,
deshidratarea terminală acționează ca un anestezic asupra sistemului nervos
central, prin stimularea producerii de endorfine; reduce edemul cerebral și,
prin aceasta, cefaleea; scade cantitatea secrețiilor bronșice care deranjează
un pacient prea slăbit ca să le expectoreze, care îl îneacă și care pot impune
aspirația (o manevră care, pe lângă eficiența discutabilă, scade și confortul
pacientului); scade cantitatea de secreții digestive și ajută la reducerea
distensiei abdominale, senzației de greață și a vărsăturilor; scade volumul de
urină și numărul de micțiuni și poate să înlăture nevoia montării unei sonde
urinare (un disconfort suplimentar) unui pacient incapabil să se mai deplaseze
la toaletă.
Neglijarea acestor aspecte poate împovăra pacientul, nu numai cu
o cantitate de lichid care îi provoacă disconfort, dar și cu stresul
suplimentar al abordului venos periferic, care poate fi el însuși foarte
dificil în condițiile unei circulații periferice pe cale de compromitere.
Studiile legate de beneficiile sau daunele hidratării în îngrijirea paliativă
sunt puține, majoritatea observaționale, nesistematizate (volumul hidratării
variază între 0,5 și 2,5 l/zi), ceea ce face ca rezultatele să fie
neconcludente și, câteodată, chiar contradictorii. Ce se desprinde din toate
este faptul că hiperhidratarea în perioada terminală, adică administrarea parenterală
a unui volum de lichide peste nevoile pacientului, atrage după sine scăderea
confortului simptomatic. Acumularea lichidelor în spațiul extracelular
accentuează retenția lichidiană existentă (edeme periferice, ascită, pleurezie)
și poate fi chiar o cauză a accentuării disconfortului, prin creșterea edemului
peritumoral și a compresiunii tumorale pe structurile vecine.
Un studiu privind calitatea tratamentelor administrate
pacienților internați într-un spital oncologic arată că îngrijirea la sfârșitul
vieții poate fi îmbunătățită, de exemplu, prin descreșterea volumului
hidratării artificiale și prin administrarea intermitentă subcutanată, crescând
confortul pacientului.
În ceea ce privește eficiența hidratării în combaterea delirului
terminal, există un studiu randomizat, multicentric, efectuat de Bruera și
colab., publicat în 2005, care reprezintă, incontestabil, un punct de cotitură
în problema hidratării parenterale în îngrijirea paliativă. Acesta pleacă de la
ipoteza că delirul – simptom dramatic și o sursă de suferință pentru familie și
de conflict între aceasta și echipele medicale, mai ales la debut, când este
dificil de diagnosticat – poate să apară la pacienții în tratament cu morfină,
ca toxicitate după acumularea de metaboliți opioizi prin scăderea perfuziei
glomerulare dată de deshidratare. Apariția delirului face ca pacientul să se
hidrateze și mai puțin (uită), ceea ce accentuează deshidratarea. De asemenea,
autorii au observat că atitudinea pro hidratare a unor echipe de paliație părea
să se coreleze cu o incidență mai scăzută a delirului, perceput de multe ori ca
un eveniment terminal ireversibil. S-a reușit demonstrarea faptului că
administrarea unei cantități de 1.000 ml/zi parenteral (prin hipodermocliză sau
intravenos), timp de două zile consecutive, este suficientă pentru ameliorarea
semnificativă a sedării și miocloniilor (semne de toxicitate opioidă) – dovezi
de nivelul I – și a impus practic una dintre puținele indicații de hidratare
parenterală din îngrijirea paliativă: combaterea toxicității opioide secundare
deshidratării, cu un volum adecvat situației pacientului. Interesant este
faptul că studiul nu a reușit să convingă prin diferențe semnificative între
loturi, în ceea ce privește halucinațiile și oboseala (cea din urmă neavând, în
mod evident, de-a face cu toxicitatea opioidă, ci cu evoluția bolii).
Dincolo de argumentele medicale, problema hidratării parenterale
are componente etice, emoționale și culturale, care nu pot fi ignorate.
Hidratarea și alimentația reprezintă o expresie a grijii față de aproape.
Această atitudine se întărește odată cu trecerea prin viață (copiii sunt
dependenți de alții pentru hrană, există o conexiune între alimentație și
satisfacție emoțională, este un mod de relaționare).
Discordanța dintre informații și păreri medicale în acest moment
nu face decât să îngreuneze luarea unei decizii și așa dificile și, ca urmare,
de cele mai multe ori, familiile vor insista pentru hidratarea parenterală.
Înțelegerea acestui lucru și o bună comunicare cu pacientul și familia pot să
atenueze situația de criză.
A 17-a ediție a
Conferinței naționale de îngrijiri paliative va avea loc la Băile Felix în
perioada 27–29 octombrie 2016. Înscrieri cu discount se pot face până la 15
august 2016 pe site-ul www.anip.ro/conferinta-nationala/
Cursurile
organizaționale (O1, O2) oferă managerilor serviciilor de îngrijiri paliative
instrumentele și abilitățile necesare pentru a dezvolta cea mai bună strategie
de management. O2: 27–28 iunie 2016, Brașov. Mai multe detalii pe www.studiipaliative.ro
sau prin e-mail: laura.iosub@hospice.ro
