Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Imagistica oncologică, noutăți și perspective (2)

Viața Medicală
Dr. Andra Curcean vineri, 4 decembrie 2020
Viața Medicală
Stud. Maria-Ruxandra Jinga vineri, 4 decembrie 2020
Viața Medicală
Sebastian CURCEAN vineri, 4 decembrie 2020
Viața Medicală
Maro Mirvald vineri, 4 decembrie 2020
Viața Medicală
Dr. Nina Tunariu vineri, 4 decembrie 2020

Rolul imagisticii prin rezonanţă magnetică a evoluat în ultimii ani, având un impact tot mai crescut în domeniul oncologiei.

Tehnica IRM este des folosită, fiind foarte versatilă prin multitudinea secvenţelor care oferă informaţii anatomice cu rezoluţie și contrast crescute comparativ cu CT, dar și funcţionale, cum ar fi vascularizaţia tumorii (achiziţii cu contrast în dinamică) și celularitatea (secvenţe de difuzie).

Imagistica prin rezonanţă magnetică este metoda imagistică de primă intenţie pentru diagnosticarea formaţiunilor tumorale cerebrale, osoase și hepatice și, de asemenea, în stabilirea diagnosticului precoce și stadializarea numeroaselor tipuri de cancer, cum ar fi cel de prostată, rect, endometru, col uterin, sân. Este tot mai mult folosită și în cancerul de ovar, sarcoamele de părţi moi sau os și în mielomul multiplu (1).

        Fiind o metodă neiradiantă, este preferată pentru evaluarea pacienţilor oncologici care necesită scanări repetate. Totuși, folosirea rezonanţei magnetice pe scară largă este limitată de durata mare de timp pentru achiziţia imaginilor și de disponibilitatea sa limitată în centrele medicale. Adaptarea protocoalelor și optimizarea secvenţelor au scăzut considerabil durata achiziţiei imaginilor, făcând posibilă scanarea întregului corp (whole-body MRI) în mai puţin de o oră (2).

        Rezonanţa magnetică oferă tehnici de imagistică funcţională cum ar fi evaluarea vascularizaţiei prin achiziţiile postcontrast în dinamică (dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging – DCE MRI). Aceasta este o tehnică non-invazivă ce monitorizează farmacocinetica substanţei de contrast pe bază de gadolinium administrată intravenos pe secvenţa ponderată T1. Hiperpermeabilitatea vasculară caracteristică formaţiunilor tumorale și multitudinea vaselor de neoformaţie contribuie la o captare exprimată a substanţei de contrast. Gradul de captare a substanţei de contrast, precum și dinamica spălării acesteia într-un interval de timp pot fi exprimate calitativ sau semicantitativ. Metoda calitativă implică analiza vizuală a tumorii, fiind cea mai folosită în practica curentă, mai ales în patologia senologică. Metoda semicantitativă presupune măsurarea variaţiei semnalului dat de captarea substanţei de contrast într-un anumit timp. Aceasta permite determinarea unor parametri farmacocinetici cum ar fi Ktrans (coeficientul de transfer endotelial), folosind modele matematice. Gradul de captare a substanţei de contrast poate scădea considerabil secundar radio- sau chimioterapiei, ţesutul bogat vascularizat fiind înlocuit de ţesut fibros cu vascularizaţie precară (3).

IRM de difuzie

        Imagistica IRM de difuzie (diffusion-weighted MRI – DWI) a câștigat tot mai mult teren în imagistica oncologică, fiind realizată fără contrast, cel mai adesea în respiraţie liberă, având o abilitate crescută în detectarea leziunilor mici și în evaluarea răspunsului la terapie (4).

        Semnalul în secvenţele DWI este determinat de mișcarea (difuzia) moleculelor de apă între diferite ţesuturi. Gradul de difuzie a apei depinde în principal de densitatea celulară dintr-un ţesut, de integritatea membranelor celulare și vâscozitatea fluidelor. În ţesuturile cu densitate celulară crescută mișcarea apei este restricţionată. La polul opus, scăderea celularităţii tumorale secundare radio- sau chimioterapiei determină o creștere a gradului de difuzie a apei.

        Secvenţele de difuzie pot fi folosite pentru analiza vizuală a tumorilor, dar pot oferi și date cantitative. Prin logaritmarea valorilor intensităţii semnalului, obţinute la valori diferite ale gradienţilor aplicaţi,
(b=50, 600, 900) se obţine o curbă ce poate fi utilizată în cuantificarea gradului de difuzie a apei: coeficientul aparent de difuzie (apparent diffusion coefficient, ADC).

        ADC s-a dovedit a fi un parametru util în diferenţierea leziunilor maligne faţă de cele benigne. De exemplu, într-un studiu realizat pe tumorile hepatice, s-a demonstrat că metastazele și carcinomul hepatocelular au valori semnificativ mai reduse ale ADC comparativ cu leziunile benigne, precum hiperplazia nodulară focală, hemangioamele sau chisturile (5).

        De asemenea, ADC-ul reprezintă un biomarker pentru răspunsul la tratamentul oncologic. Răspunsul formaţiunilor tumorale la tratament se reflectă în reducerea celularităţii tumorale și implicit în reducerea gradului de restricţie a difuziei, cu creșterea valorii ADC. ADC-ul a fost utilizat cu succes ca marker non-invaziv de răspuns la terapia oncologică în cancerul colorectal, metastazele osoase secundare cancerului de prostată sau de sân și tumorile primare sau secundare hepatice (6).

        Secvenţele de difuzie sunt limitate de artefactele de susceptibilitate date de substanţele paramagnetice, cum ar fi produșii de degradare a hemoglobinei, calcificările, „T2 shine-through” sau de localizarea proceselor patologice în organele care prezintă în mod normal intensitate crescută a semnalului (creier, glande salivare, măduva spinării, limfoganglioni, testicule sau ovare). De asemenea, există leziuni benigne ce pot mima procese maligne, cum ar fi adenomul hepatic, hiperplazia nodulară focală sau abcesele.

        La polul opus, există patologii maligne care nu prezintă restricţia difuziei, cum ar fi carcinoamele mucinoase. Limfoganglionii pot prezenta restricţia difuziei, cei maligni fiind dificil de diferenţiat de cei benigni. Aceste limitări pot fi depășite prin educarea radiologilor, îmbunătăţirea protocoalelor de achiziţie și folosirea unor metode imagistice complementare.

        Avansul tehnologic din ultimii ani a permis utilizarea acestei metode la nivelul întregului corp (whole-body MRI) pentru evaluarea oncologică în limfoame, mielom multiplu și detectarea metastazelor osoase (7).

Whole-body DWI-MRI

        Imagistica prin rezonanţă magnetică a întregului corp a prins amploare în ultimii ani, fiind o metodă foarte sensibilă de detecţie a proceselor maligne. Avansul tehnologic a permis scurtarea duratei de achiziţie, oferind imagini cu rezoluţie bună fără expunerea la radiaţii ionizante.

        Secvenţele utilizate includ secvenţele anatomice standard ponderate T1 și T2 (fără administrare a substanţei de contrast) sincronizate cu cele de difuzie în plan axial, suplimentate de imagini sagitale și uneori alte secvenţe, în funcţie de preferinţa radiologului (7).

        Asemenea PET-CT-ului, scanarea cuprinde segmentele anatomice de la vertex la jumătatea coapsei. Prin combinarea secţiunilor axiale de difuzie și aplicarea MIP (maximum intensity projection) se pot obţine reconstrucţii care prin inversarea contrastului pot fi similare unei scanări PET (imagine). Achiziţiile axiale sunt de preferat pentru localizarea fidelă a leziunilor, iar cele sagitale sunt utile pentru evaluarea coloanei vertebrale, de exemplu pentru fracturi sau metastaze osoase cu invazia canalului medular. Timpul de scanare a scăzut considerabil prin adaptarea protocoalelor și folosirea antenelor dedicate, o examinare a întregului corp fiind posibilă în 50-60 de minute.

        Adiţia secvenţelor de difuzie este esenţială, deoarece ajută la caracterizarea tisulară, dar oferă informaţii și despre răspunsul la tratament. Acestea reduc nevoia administrării substanţei de contrast, de preferat în contextul noilor evidenţe ce sugerează retenţia prelungită a gadoliniumului la nivel cerebral.

        O aplicaţie importantă a WB-MRI în oncologie o constituie detecţia și evaluarea metastazelor osoase și a mielomului multiplu. Determinările secundare osoase sunt evaluate suboptimal pe metodele imagistice convenţionale cum ar fi computer tomografia. Scintigrafia și secvenţele IRM convenţionale (T1 și T2) detectează leziunile osoase, însă nu oferă informaţii despre eficacitatea tratamentului oncologic asupra acestora. Mai mult decât atât, leziunile osoase nu pot fi evaluate folosind criteri­ile RECIST, răspunsul osteoblastic consecutiv evoluţiei bolii neputând fi diferenţiat de scleroza secundară răspunsului la tratament. Secvenţele de difuzie sunt esenţiale pentru evaluarea răspunsului la tratament în cancerul metastatic de prostată sau de sân și în mielomul multiplu. Pentru uniformizarea protocoalelor utilizate și a interpretărilor imaginilor, s-au propus criterii specifice pentru formularea unor rezultate standardizate ce includ MET-RADS-P pentru cancerul de prostată meta­static și  MY-RADS pentru mielomul multiplu (8).

        Fără îndoială, indicaţiile pentru WB-MRI vor crește, această metodă contribuind la creșterea acurateţei diagnostice fără expunere suplimentară la radiaţii sau fără a fi necesară administrarea substanţei de contrast. Tehnologiile de viitor ce includ utilizarea inteligenţei artificiale (AI) vor reduce semnificativ timpul de achiziţie, făcând posibilă scanarea în mai puţin de 10 minute și folosirea secvenţelor pe toate aparatele, indiferent de producător.

Bibliografie:
1. Beaton L, Bandula S, Gaze MN, Sharma RA. How rapid advances in imaging are defining the future of precision radiation oncology. Br J Cancer. 2019 Apr 26;120(8):779–90
2. Dregely I, Prezzi D, Kelly-Morland C, Roccia E, Neji R, Goh V. Imaging biomarkers in oncology: Basics and application to MRI. J Magn Reson Imaging. 2018 Jul;48(1):13–26
3. Jeswani T. Imaging Tumour Angiogenesis. Cancer Imaging. 2005;5(1):131–8
4. Padhani AR, Liu G, Mu-Koh D, Chenevert TL, Thoeny HC, Takahara T, et al. Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging as a Cancer Biomarker: Consensus and Recommendations. Neoplasia. 2009 Feb;11(2):102–25
5. Bruegel M, Holzapfel K, Gaa J, Woertler K, Waldt S, Kiefer B, et al. Characterization of focal liver lesions by ADC measurements using a respiratory triggered diffusion-weighted single-shot echo-planar MR imaging technique. Eur Radiol. 2008 Mar 25;18(3):477–85
6. Padhani AR, Koh D-M. Diffusion MR Imaging for Monitoring of Treatment Response. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2011 Feb;19(1):181–209
7. Tunariu N, Blackledge M, Messiou C, Petralia G, Padhani A, Curcean S, et al. What’s New for Clinical Whole-body MRI (WB-MRI) in the 21st Century. Br J Radiol. 2020 Sep 9;20200562
8. Padhani AR, Tunariu N. Metastasis Reporting and Data System for Prostate Cancer in Practice. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2018 Nov;26(4):527–42

Etichete: irm WB-IRM DWI-MRI whole body Oncologie IRM difuzie rmn

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.