Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Imagistica modernă în evaluarea prognostică a pacienților cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică

Viața Medicală
Prof. dr. Ioan MANIȚIU vineri, 18 decembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Cornel Ioan BITEA vineri, 18 decembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Georgiana BĂLȚAT vineri, 18 decembrie 2015
     Cardiomiopatia dilatativă idiopatică este o patologie cu un prognostic de cele mai multe ori negativ, care duce la insuficiență cardiacă severă și transplant cardiac. Etiologia necunoscută a acestei boli face imposibilă aplicarea unei strategii terapeutice specifice. De aceea, identificarea factorilor de prognostic, în special a celor modificabili, ar trebui să se realizeze la acești pacienți.
     În prezent, evaluarea prognosticului pacienților cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică se bazează pe scoruri de risc care au la bază în special elemente clinice, biologice și ecocardiografice. Tehnicile actuale de ecocardiografie 3D, Tissue Doppler Imaging, speckle tracking și de rezonanță magnetică – cine-RM, Delayed Enhancement-CMR, T1 mapping permit structurarea informațiilor într-un scor prognostic bazat pe parametrii imagistici. Aplicabilitatea practică a acestui scor ar fi în principal prioritizarea strategiilor terapeutice (terapie medicamentoasă, dispozitive cardiace, transplant cardiac) în funcție de prognosticul pacienților.

 

Ecocardiografia tridimensională (3D)

 

     În prezent, ecocardiografia 3D este complementară examinării ecocardiografice 2D. Aplicarea noilor tehnici de determinare a limitei endocardiace prin intermediul ecocardiografiei 3D (figura 1) permite evaluarea exactă a formei, volumului, masei și fracției de ejecție a ventriculelor la pacienții cu cardiomiopatie non-ischemică (NICMP), în special la cei cu afectare predominantă a ventriculului drept. Această tehnică este în mod particular folositoare în selecția pacienților pentru implantarea defibrilatorului cardiac (ICD) sau terapia de resincronizare cardiacă (CRT).1
Figura 1. Măsurarea fracției de ejecție a ventriculului stâng folosind ecocardiografia 3D. Imaginea tridimensională a întregului volum este secționată și rotită de-a lungul mai multor planuri pentru a izola ventriculul stâng. Algoritmul automat de detectare a marginii este aplicat și este creată o distribuție a endocardului. Distribuția este automat divizată în segmente parietale. Modificările de volum regionale și segmentare sunt urmărite în timpul ciclului cardiac pentru analiza mișcării parietale regionale și a dissincroniei
 
Evaluarea ventriculelor este sever limitată în ecocardiografia 2D, pentru că forma piramidală asimetrică nu permite o comparație cu o formă geometrică2.
     Pacienții cu cardiomiopatie dilatativă (CMD)  dezvoltă frecvent regurgitare mitrală funcțională (FMR). Dacă pacienții au insuficiență cardiacă, ei dezvoltă hipertensiune pulmonară și regurgitare tricuspidiană funcțională, asociate cu creșterea morbidității și a mortalității. Odată cu apariția regurgitării tricuspidiene funcționale, inelul valvular devine mai larg, mai planar și circular. Dimensiunea inelului mitral poate fi evaluată folosind ecocardiografia 3D. La Doppler Color 3D se poate cuantifica corect FMR prin calcularea ariei orificiului regurgitant și a volumului regurgitant, care se corelează bine cu parametrii obținuți la rezonanța magnetică cardiacă.
     Altă aplicație a ecocardiografiei 3D este în evaluarea dissincroniei. Ecocardiografia 3D permite o comparație a sincronismului între segmentele ventriculului stâng în același ciclu cardiac.

 

Deformarea miocardică și aplicațiile imagistice ecocardiografice strain

 

 Strain-ul și strain rate-ul derivate din Tissue Doppler (TD) au fost primele metode folosite pentru a cuantifica deformarea miocardică. Ecocardiografia speckle-tracking (STE) analizează deformarea longitudinală și radială a tuturor segmentelor ventriculului stâng din fereastră apicală, iar strain-ul radial și circumferențial – a tuturor segmentelor vetriculului stâng din ferestrele ecocardiografice ax scurt (figura 2).
Figura 2. Ecocardiografie speckle-tracking – strain circumferențial (imaginea din stânga) și longitudinal (imaginea din dreapta) reduse la un pacient cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică cu fracție de ejecție a ventriculului stâng de 30%
 
Mecanica longitudinală a ventriculului stâng este predominant afectată în regiunile subendocardice și este cea mai vulnerabilă în bolile miocardice. În stadiul inițial al cardiomiopatiei, funcția miocardului mediu și epicardial sunt neafectate, astfel încât strain-ul circumferențial este normal. Odată cu apariția leziunii acute transmurale sau cu progresia bolii, disfuncția miocardului mediu și epicardial apare cu reducerea consecutivă a mecanicii circumferențiale a ventriculului stâng.
În studiul Penn Heart Failure, utilitatea prognostică a strain-ului și strain rate-ului au fost evaluate la 416 pacienți cu insuficiență cardiacă cronică sistolică (76% cu cardiomiopatie non-ischemică). Reducerea strain-ului și strain rate-ului s-au corelat puternic cu clase superioare New York Heart Association (NYHA), cu nivelurile crescute ale peptidului natriuretic cerebral și dimensiuni crescute ale cavităților cardiace. Strain-ul în toate cele trei dimensiuni (longitudinal, circumferențial și radial) și strain rate-ul în două dimensiuni (longitu­dinal și circumferențial) au fost asociate independent cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare4. Studiul sugerează că strain-ul poate fi utilizat în selecția terapiilor avansate pentru pacienții cu insuficiență cardiacă.
Strain-ul longitudinal al ventriculului drept a fost de asemenea analizat la pacienții cu cardiomiopatii. Într-un studiu cu 171 de pacienți cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng <35%, gradul de afectare a strain-ului ventriculului drept a fost asociat cu clase NYHA superioare, volume end-diastolice mari ale ventriculului stâng, fracție de ejecție a ventriculului stâng redusă, disfuncție diastolică severă a ventriculului stâng și disfuncție diastolică și sistolică a ventricului drept3.
 Imagistica strain a fost utilizată în evaluarea dissincroniei semnificative a ventriculului stâng (dissincronia septal – laterală, radială) pentru a prezice răspunsul la terapia de resincronizare la pacienții cu NICMP5. 

 

Rezonanța magnetică cardiacă (CMR)

 

     În ultimii ani, CMR s-a dovedit o tehnică imagistică utilă pentru pacienții cu cardiomiopatii. Cine-CMR este utilizată pentru evaluarea funcției și morfologiei cardiace și permite evaluarea exactă a volumului și masei ventriculului stâng și drept, a fracției de ejecție, a volumului parietal segmentar global și regional. CMR este considerată gold standard în evaluarea fracției de ejecție și a volumului ventriculului drept. Deși Cine-CMR este utilă în evaluarea funcțională, Delayed Enhancement-CMR (DE-CMR) ajută la caracterizarea tisulară și, în particular, în evaluarea fibrozei miocardice. De fapt, abilitatea unică a DE-CMR de a oferi o evaluare histologică non-invazivă și a ajuta astfel la identificarea etiologiilor specifice ale cardiomiopatiilor fără biopsie endomiocardică reprezintă potențialul său clinic cel mai atractiv3.
     Late Gadolinium Enhancement (LGE) poate să nu fie prezent sau să aibă o distribuție non-coronariană în NICMP (figura 3).
Figura 3. Imagini de rezonanță magnetică Late Gadolinium Enhancement (a, b) și cine-CMR – imagine în patru camere la sfârșitul diastolei (c) și la sfârșitul sistolei (d), la un pacient cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică (fracția de ejecție a ventriculului stâng 24 %, fracția de ejecție a ventriculului drept 45%)
 
    Diferite pattern-uri de LGE în NICMP sunt arătate în figura 4.
Figura 4. Pattern-uri de priză de contrast în imagistica de rezonanță magnetică Delayed-Enhancement în cardiomiopatiile comune non-ischemice
 
     Într-un studiu de 472 de pacienți cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică care au fost supuși imagisticii CMR, priza de contrast medioparietală a fost observată la 142 de pacienți. După ajustarea cu fracția de ejecție a ventriculului stâng și alți factori prognostici convenționali, atât prezența, cât și extensia fibrozei medioparietale au fost independent și incremental asociate cu toate cauzele de mortalitate, cu mortalitatea cardiovasculară, transplantul cardiac și moartea subită cardiacă4.
    În alt studiu, priza de contrast medioparietală a fost un predictor independent de morbiditate și mortalitate la pacienții care au urmat terapia CRT6. Aceste studii sugerează că prezența fibrozei este un marker de prognostic negativ la pacienții cu NICMP și poate ajuta în selecția pacienților cu risc înalt de moarte subită cardiacă în vederea implantării ICD-urilor.
     DE-CMR detectează fibroza localizată dar nu și fibroza difuză. Tehnica T1-mapping permite evaluarea fibrozei difuze prin cuantificarea directă a timpului miocardic T1. Măsurarea directă a volumului extracelular este de asemenea utilizată pentru detectarea și cuantificarea fibrozei miocardice difuze. Volumul extracelular miocardic este măsurat ca procent de țesut cuprins în spațiul extracelular și s-a dovedit a se corela cu fracția volumului de colagen7.
     Prognosticul cardiomiopatiei dilatative idiopatice este un subiect de interes în cercetarea actuală. În acest sens, au fost propuse scoruri de risc pentru a prezice supraviețuirea, dar parametrii acestor scoruri sunt în general clinici și biologici, și mai puțin imagistici. Luând în considerare noile date obținute din cercetările actuale, este de interes evaluarea prognosticului pacienților cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică folosind informații obținute prin noile metode ecocardiografice și de rezonanță magnetică cardiacă. O nouă evaluare prognostică a acestor pacienți poate fi obținută prin crearea unui scor de risc bazat pe acești parametrii, iar terapia poate fi prioritizată în funcție de gradul de risc: terapie medicamentoasă, implantare de dispozitive pentru a îmbunătăți funcția cardiacă sau înregistrarea pe listele de transplant cardiac.
     O cercetare de acest fel poate fi realizată la Spitalul Clinic de Urgență Sibiu, în Centrul de cercetare CVASIC, care permite evaluarea extensivă a pacienților cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică – testul de efort cardiopulmonar, angiografie coronariană, ecocardiografie (tehnici 2D, 3D, imagistica tissue doppler și speckler tracking), rezonanța magnetică cardiacă (Cine-CMR, Delayed Enhancement CMR, T1-mapping). Astfel, centrul de cercetare CVASIC va permite îmbunătățirea evaluării prognostice prin alte criterii decât cele utilizate la ora actuală în scorurile de risc curente.
Bibliografie

1. Cole CW, Hill GB, Farzad E, et al. Cigarette smoking and peripheral arterial occlusive disease. Surgery. 1993;114:753-756; discussion 756-757

2. Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study. J Am Geriatr Soc. 1985;33:13-18.

3. Gupta S, Amanullah AM. Newer Modalities for Imaging Nonischemic Cardiomyopathy. Reviews in Cardiovascular Medicine, 2015;16(1):51-67.

4 Safian RD, Niazi K, Runyon JP, et al; OASIS Investigators. Orbital atherectomy for infrapopliteal disease: device concept and outcome data for the OASIS trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;73:406-412.

5. Kudo T, Chandra FA, Kwun WH, et al. Changing pattern of surgical revascularitzation for critical limb ischemia over 12 years: endovascular vs open bypass surgery. J Vasc Surg. 2006;44:304-313.

6. Shammas NW, Lam R, Mustapha J, et al. Comparison of orbital atherectomy plus balloon angioplasty vs. balloon angioplasty alone in patients with critical limbischemia: results of the CALCIUM 360 randomized pilot trial. J Endovasc Ther. 2012;19: 480-488.

7. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, et al. Metaanalysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2008;47:975-981.

8. Sullivan TM, Slovut DP. Critical limb ischemia: medical and surgical management. Vasc Med. 2008;13:281-291.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC