Ars Medici

Hipertensiunea arterială pulmonară în ciroza hepatică

de Prof. dr. Dan L. DUMITRAŞCU, Dr. Crina ROMAN, Prof. dr. Dumitru ZDRENGHEA - mai 30 2012

Complicaţiile pulmonare ale cirozei hepatice sunt sindromul hepatopulmonar şi cel portopulmonar. Ultima entitate este descrisă într-un amplu articol, semnat de dna dr. Crina Roman şi dnii prof. dr. Dumitru Zdrenghea şi prof. dr. Dan Lucian Dumitraşcu.

Ciroza hepatică reprezintă stadiul final al tuturor afecţiunilor hepatice cronice, de orice cauză. Aceasta presupune existenţa concomitentă a fibrozei şi a regenerării nodulare hepatice. Cele mai frecvente complicaţii la pacienţii cu ciroză hepatică sunt reprezentate de ascită, peritonita bacteriană spontană, hemoragia variceală, insuficienţa renală şi encefalopatia hepatică. De asemenea, la aceşti pacienţi se descriu şi două complicaţii pulmonare: sindromul hepatopulmonar şi cel portopulmonar. În cele ce urmează, vom descrie hipertensiunea arterială pulmonară din ciroza hepatică.

În ciroza hepatică se întâlnesc frecvent anomalii vasculare pulmonare care constau în dilatarea patului vascular pulmonar, şunturi intrapulmonare şi rezistenţă vasculară pulmonară scăzută. Sindromul hepatopulmonar reprezintă rezultatul final al acestor modificări şi este întâlnit la aproximativ 30% din pacienţii cu ciroză hepatică avansată, pe când hipertensiunea portopulmonară, mai rar întâlnită, se caracterizează prin rezistenţă vasculară pulmonară crescută (1). În clasificarea recentă a hipertensiunii pulmonare Dana Point, hipertensiunea portopulmonară este inclusă în primul grup al hipertensiunii arteriale pulmonare, grup ce cuprinde şi hipertensiunea pulmonară idiopatică (2).

Definiţie

Hipertensiunea portopulmonară reprezintă hipertensiunea arterială pulmonară asociată hipertensiunii portale, cu sau fără boală hepatică subiacentă, în absenţa altor cauze de hipertensiune arterială pulmonară. Totuşi, ciroza hepatică este cea mai frecventă cauză de hipertensiune portală (3), doar o mică parte din pacienţi având o altă etiologie a acestei afecţiuni, cum ar fi atrezia biliară, obstrucţia extrahepatică a venei porte, fibroza portală non-cirotică şi hipertensiunea portală idiopatică.

Diagnosticul hipertensiunii portopulmonare se bazează pe criterii hemodinamice obţinute prin cateterism al cordului drept, conform European Society of Cardiology/European Respiratory Society Task Force din 2009: presiunea arterială pulmonară medie peste 25 mm Hg în repaus; presiunea de ocluzie în capilarul pulmonar normală, sub 15 mm Hg; rezistenţa vasculară pulmonară crescută peste 240 dyn·s/cm5; hipertensiune portală (splenomegalie, trombocitopenie, şunturi portosistemice) sau confirmare prin determinări hemodinamice (peste 10 mm Hg); absenţa altor

cauze secundare de hipertensiune pulmonară (4).

În ceea ce priveşte criteriul de presiune arterială pulmonară medie în efort de peste 30 mm Hg, acesta a fost abandonat, deoarece o analiză recent publicată (5) a arătat că aceasta depăşeşte frecvent 30 mm Hg în efort, mai ales după vârsta de 50 de ani.

Pentru prima dată, hipertensiunea portopulmonară a fost descrisă de Mantz şi Craige în 1951 (6), la o pacientă de 53 de ani, care s-a prezentat pentru disfonie. La explorările imagistice, s-au evidenţiat varice esofagiene, iar la explorarea chirurgicală, artera pulmonară era lărgită şi cu pulsaţii asemănătoare aortei. După câteva zile de observaţie, pacienta a decedat, iar la autopsie s-au decelat şunturi portocave şi vena portă stenozată. La examinarea microscopică a plămânilor, s-a evidenţiat embolizarea arterelor terminale şi a arteriolelor, demonstrând proliferarea endotelială şi îngroşarea intimei la nivelul arterelor pulmonare medii şi largi.

De la acest prim caz raportat, alte numeroase comunicări au validat această caracteristică. În ultimii ani, interesul faţă de această afecţiune a crescut datorită implicaţiilor semnificative pe care le are pentru candidaţii la transplant hepatic. Problema este de o deosebită actualitate, date fiind prevalenţa destul de ridicată a hipertensiunii pulmonare la pacienţii cirotici şi necesitatea recunoaşterii şi tratării acesteia. Evaluarea hipertensiunii portopulmonare este obligatorie la pacienţii simptomatici şi la cei înscrişi pe lista de transplant hepatic, dar, în practica curentă, această complicaţie este adeseori neglijată sau nerecunoscută.

Epidemiologie şi prevalenţă

În funcţie de criteriile utilizate pentru evaluare, prevalenţa hipertensiunii arteriale pulmonare la pacienţii cu ciroză hepatică este aproximată în literatura de specialitate la 2–5% (7), în timp ce în centrele de transplant hepatic prevalenţa este de 8,5% (8), iar la pacienţii cu ascită refractară – de 16,1% (9). Se cunoaşte că incidenţa hipertensiunii arteriale pulmonare la pacienţii cu hipertensiune portală este mult mai crescută decât în populaţia generală.

În România, există puţine studii la ora actuală pe tema hipertensiunii pulmonare la pacienţii cu ciroză hepatică. Unul dintre acestea a fost realizat în 1985, la Cluj-Napoca, de către Zăgreanu şi Dumitraşcu (10). Autorii au observat o incidenţă a hipertensiunii pulmonare la pacienţii cu ciroză hepatică de 53,3%, utilizând drept criteriu de diagnostic PAPs de cel puţin 30 mm Hg, determinată prin cateterism al cordului drept.

În schimb, incidenţa hipertensiunii portale ca etiologie a hipertensiunii arteriale pulmonare variază între 8 şi 15%. Un studiu recent realizat în

Franţa (11) a arătat că hipertensiunea portopulmonară reprezintă o pătrime din tipurile de hipertensiune arterială pulmonară raportată în populaţie, după hipertensiunea arterială pulmonară idiopatică, hipertensiunea pulmonară asociată bolilor de ţesut conjunctiv şi bolilor cardiace congenitale.

Mai multe studii au încercat să găsească factori care ar putea favoriza apariţia hipertensiunii portopulmonare, cu scopul de a identifica populaţia la risc pentru o conduită terapeutică corespunzătoare. Recent, un studiu caz-control multicentric, realizat de Kawut şi colab. (12), a identificat câţiva factori de risc asociaţi cu dezvoltarea hipertensiunii portopulmonare: sexul feminin şi hepatitele autoimune, asociate cu creşterea riscului pentru hipertensiunea portopulmonară, pe când pacienţii cu hepatită cronică virală C au avut un risc mai scăzut, explicaţia constând în faptul că virusul ar putea avea un efect protectiv direct asupra vascularizaţiei pulmonare. În plus, variaţiile genetice în semnalizarea estrogenului şi a reglatorilor creşterii celulare sunt asociate cu riscul de hipertensiune portopulmonară.

De obicei, hipertensiunea pulmonară se diagnostichează, în medie, la patru-şapte ani după apariţia hipertensiunii portale. Foarte rar, simptomele hipertensiunii pulmonare le precedă pe cele ale hipertensiunii portale. Riscul de a dezvolta hipertensiune arterială pulmonară creşte odată cu durata hipertensiunii portale şi nu există corelaţii între etiologia bolii hepatice, gradul hipertensiunii portale (gradientul presional venos hepatic) şi scorul Child-Pugh (13).

Morfopatologie

Din punct de vedere histopatologic, aspectul vaselor pulmonare în hipertensiunea portopulmonară este similar celui descris în hipertensiunea arterială pulmonară idiopatică: modificări la nivelul arterelor pulmonare distale cu proliferare intimală, hipertrofia mediei, leziuni plexiforme şi tromboză in situ (14, 15). În hipertensiunea portopulmonară, sunt descrise trei subtipuri de arteriopatie pulmonară: hipertrofia mediei (o formă precoce şi potenţial reversibilă), arteriopatia pulmonară plexiformă (forma mai avansată şi adesea ireversibilă) şi arteriopatia pulmonară trombotică (14).

Patogeneză

Mecanismele implicate în patogeneza hipertensiunii portopulmonare sunt mai puţin cunoscute. Se presupune că la dezvoltarea hipertensiunii arteriale pulmonare participă trei factori determinanţi: stresul de forfecare parietal determinat de debitul sanguin crescut, creşterea volumului sanguin pulmonar şi vasoconstricţia determinată de substanţe provenite din circulaţia hepatosplanhnică. O ipoteză sugerează că disfuncţia endotelială reprezintă evenimentul precoce ce contribuie la proliferarea vasculară şi inflamaţie. Secretina, tromboxanul A2, interleukina 1, interleukina 6, glucagonul, serotonina şi endotelina 1 sunt printre mediatorii implicaţi în patogeneza hipertensiunii portopulmonare (16, 17). Un studiu recent (18) a demonstrat că atât endotelina 1, cât şi interleukina 6 sunt crescute la pacienţii cu ciroză hepatică şi hipertensiune arterială şi pot fi implicate în patogeneza hipertensiunii portopulmonare. Endotelina 1 pare să joace un rol important atât în patogeneza hipertensiunii portale, cât şi în cea a hipertensiunii portopulmonare.

Tablou clinic

Vârsta medie de prezentare pentru pacienţii cu hipertensiune portopulmonară este de 50 de ani, comparativ cu decada a patra, pentru hipertensiunea pulmonară idiopatică, iar distribuţia pe sexe este egală (M/F 1,1/1) (19).

Din punct de vedere clinic, în general, pacienţii sunt asimptomatici, mai ales la o presiune arterială pulmonară medie mai mică de 40 mm Hg. Dispneea de efort este cel mai frecvent simptom pe care îl prezintă majoritatea pacienţilor cu această patologie. Alte simptome – precum fatigabilitatea, durea toracică, palpitaţiile sau sincopa – apar inconstant şi, cel mai frecvent, într-un stadiu avansat al bolii. La examenul obiectiv, se pot evidenţia accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II, suflu de regurgitare de insuficienţă tricuspidiană, jugulare turgescente, edeme periferice. Edemele periferice şi ascita pot fi prezente atât în ciroza hepatică decompensată, cât şi în insuficienţa cardiacă dreaptă.

Diagnostic

Identificarea hipertensiunii portopulmonare la pacienţii cu hipertensiune portală sau boală hepatică este critică, nu atât pentru ghidarea tratamentului, cât mai ales pentru evaluarea adecvată în ceea ce priveşte transplantul hepatic. Electrocardiografia, radiografia toracică, testele funcţionale respiratorii pot sugera prezenţa hipertensiunii portopulmonare. Pe electrocardiogramă pot fi prezente semne care arată suprasolicitarea de presiune a cordului drept: deviaţie axială dreaptă, hipertrofie ventriculară dreaptă, încărcare atrială dreaptă, bloc de ramură dreaptă, unde T negative în derivaţiile V1–V4 (19). La radiografia toracică, se pot evidenţia dilatarea arterelor pulmonare şi a cavităţilor cardiace drepte; investigaţia permite excluderea unor afecţiuni pulmonare parenchimatoase. O radiografie toracică normală nu exclude însă prezenţa hipertensiunii portopulmonare. Testele funcţionale respiratorii pot arăta reducerea capacităţii de difuziune a monoxidului de carbon, iar gazele sangvine – o hipoxemie uşoară/moderată. La scintigrafia de perfuzie, se pot evidenţia tulburări de perfuzie în „mozaic“, în schimb prezenţa tulburărilor de perfuzie segmentare pledează în favoarea emboliei pulmonare. Peptidul natriuretic tip B poate fi util ca marker seric de stres al ventriculului drept.

Ecocardiografia transtoracică Doppler, fiind o metodă simplă şi sensibilă, reprezintă testul screening pentru pacienţii candidaţi pentru transplant hepatic recomandat la cel de-al treilea simpozion mondial pe tema hipertensiunii arteriale pulmonare (20). Aceasta este de obicei utilizată pentru excluderea hipertensiunii portopulmonare, deoarece are o valoare predictivă negativă de 100%. Ecocardiografia 2D furnizează date indirecte despre existenţa şi severitatea hipertensiunii pulmonare, decelând consecinţele supraîncărcării de presiune a ventriculului drept: dilatarea cavităţilor drepte, hipertrofia ventriculului drept, disfuncţia sistolică globală a acestuia, mişcarea paradoxală a septului interventricular (fig. 1). Prin ecocardiografia Doppler se poate estima cu acurateţe presiunea sistolică din artera pulmonară (PAPs), utilizând ecuaţia Bernoulli simplificată (fig. 2).

Pacienţii cu hipertensiune arterială pulmonară au frecvent insuficienţă pulmonară semnificativă. Presiunea medie în artera pulmonară poate fi estimată măsurând gradientul protodiastolic maxim dintre artera pulmonară şi ventriculul drept pe anvelopa Doppler continuu a jetului de insuficienţă pulmonară (fig. 3).

Detectarea unei PAPs peste 50 mm Hg impune efectuarea cateterismului cordului drept, care reprezintă standardul de aur atât pentru confirmarea, cât şi pentru evaluarea severităţii hipertensiunii portopulmonare (21). Cateterismul cordului drept permite, de asemenea, evaluarea funcţiei ventriculului drept şi apreciază vasoreactivitatea circulaţiei pulmonare (fig. 4).

Cele mai multe studii arată că hipertensiunea pulmonară este mai puţin severă în hipertensiunea portopulmonară decât în hipertensiunea arterială pulmonară idiopatică, cu un debit cardiac mai crescut şi o rezistenţă vasculară pulmonară mai scăzută. Dar, cu toate acestea, riscul de mortalitate este mai mare la aceşti pacienţi decât la cei cu hipertensiune pulmonară idiopatică.

Tratament

În ceea ce priveşte tratamentul hipertensiunii pulmonare, nu există ghiduri de management şi nici trialuri clinice controlate şi randomizate. Pacienţii care sunt diagnosticaţi cu hipertensiune portopulmonară uşoară sunt asimptomatici şi nu necesită tratament, doar evaluare periodică prin ecocardiografie, pentru urmărirea progresiei bolii. Cu toate acestea, chiar şi o formă uşoară de hipertensiune portopulmonară poate pune probleme în unele situaţii, cum ar fi intervenţiile chirurgicale.

Tratamentul medical în hipertensiunea portopulmonară ameliorează simptomatologia şi se bazează pe experienţa în hipertensiunea arterială pulmonară idiopatică. Câteva opţiuni terapeutice sunt acum disponibile în hipertensiunea arterială pulmonară – unele dintre ele au fost aplicate şi în hipertensiunea portopulmonară. Tratamentul stadiilor avansate are o eficacitate limitată şi nu ameliorează supravieţuirea, pe când, într-un stadiu precoce, poate controla boala şi ameliora evoluţia.

Opţiunile terapeutice la pacienţii cu hipertensiune portopulmonară constau în prostanoizi administraţi intravenos, iloprost inhalator, inhibitori ai receptorilor de endotelină (bosentan, ambrisentan) şi inhibitori de 5-fosfodiesterază (sildenafil), dovezile provenind de fapt doar din studii mici, necontrolate sau raportări de cazuri.

Transplantul hepatic

Pentru efectuarea transplantului hepatic, detectarea unei hipertensiuni pulmonare moderate/severe la pacienţii cu hipertensiune portală se constituie în contraindicaţie. Pentru îmbunătăţirea rezultatelor, este necesară administrarea unui tratament vasodilatator înainte de efectuarea transplantului hepatic la aceşti pacienţi. În schimb, hipertensiunea portopulmonară uşoară nu creşte mortalitatea cardiopulmonară în perioada perioperatorie posttransplant hepatic. Evoluţia pacienţilor cu hipertensiune portopulmonară moderată posttransplant hepatic şi a celor care au primit tratament vasodilatator pe termen lung este mai puţin cunoscută şi necesită evaluări suplimentare. În cazuri selectate, ar putea fi luate în considerare transplantul combinat de ficat şi plămân sau chiar inimă – plămân – ficat.

Notă autor:

Bibliografie

1. Al-Hamoudi WK. Cardiovascular changes in cirrhosis: pathogenesis and clinical implications. Saudi J Gastroenterol. 2010 Jul-Sep;16(3):145-53
2. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, Channick RN, Delcroix M, Denton CP, Elliott CG, Gaine SP, Gladwin MT, Jing ZC, Krowka MJ, Langleben D, Nakanishi N, Souza R. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54(1 Suppl):S43-54
3. Cohen MD, Rubin LJ, Taylor WE, Cuthbert JA. Primary pulmonary hypertension: an unusual case associated with extrahepatic portal hypertension. Hepatology. 1983 Jul-Aug;3(4):588-92
4. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, Beghetti M, Corris P, Gaine S, Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA, Jondeau G, Klepetko W, Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M, Simonneau G; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2009 Oct;30(20):2493-537
5. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H. Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects: a systematic review. Eur Respir J. 2009 Oct;34(4):888-94
6. Mantz FA Jr, Craige E. Portal axis thrombosis with spontaneous portacaval shunt and resultant cor pulmonale. AMA Arch Pathol. 1951 Jul;52(1):91-7
7. Budhiraja R, Hassoun PM. Portopulmonary hypertension: a tale of two circulations. Chest. 2003 Feb;123(2):562-76
8. Ramsay MA, Simpson BR, Nguyen AT, Ramsay KJ, East C, Klintmalm GB. Severe pulmonary hypertension in liver transplant candidates. Liver Transpl Surg. 1997 Sep;3(5):494-500
9. Benjaminov FS, Prentice M, Sniderman KW, Siu S, Liu P, Wong F. Portopulmonary hypertension in decompensated cirrhosis with refractory ascites. Gut. 2003 Sep;52(9):1355-62
10. Zăgreanu I, Dumitraşcu DL. Hipertensiunea arterială pulmonară din hepatopatia cronică. Rev Med Interna Neurol Psihiatr Neurochir Dermatovenerol Med Interna. 1985 Mar-Apr;37(2):131-8
11. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, Bertocchi M, Habib G, Gressin V, Yaici A, Weitzenblum E, Cordier JF, Chabot F, Dromer C, Pison C, Reynaud-Gaubert M, Haloun A, Laurent M, Hachulla E, Simonneau G. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med. 2006 May 1;173(9):1023-30
12. Kawut SM, Krowka MJ, Trotter JF, Roberts KE, Benza RL, Badesch DB, Taichman DB, Horn EM, Zacks S, Kaplowitz N, Brown RS Jr, Fallon MB; Pulmonary Vascular Complications of Liver Disease Study Group. Clinical risk factors for portopulmonary hypertension. Hepatology. 2008 Jul;48(1):196-203
13. Hadengue A, Benhayoun MK, Lebrec D, Benhamou JP. Pulmonary hypertension complicating portal hypertension: prevalence and relation to splanchnic hemodynamics. Gastroenterology. 1991 Feb;100(2):520-8
14. Pietra GG, Capron F, Stewart S, Leone O, Humbert M, Robbins IM, Reid LM, Tuder RM. Pathologic assessment of vasculopathies in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004 Jun 16;43(12 Suppl S):25S-32S
15. Tuder RM, Abman SH, Braun T, Capron F, Stevens T, Thistlethwaite PA, Haworth SG. Development and pathology of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54(1 Suppl):S3-9
16. Panos RJ, Baker SK. Mediators, cytokines, and growth factors in liver-lung interactions. Clin Chest Med. 1996 Mar;17(1):151-69
17. Maruyama T, Ohsaki K, Shimoda S, Kaji Y, Harada M. Thromboxane-dependent portopulmonary hypertension. Am J Med. 2005 Jan;118(1):93-4
18. Pellicelli AM, Barbaro G, Puoti C, Guarascio P, Lusi EA, Bellis L, D’Ambrosio C, Villani R, Vennarecci G, Liotta G, Ettore G, Andreoli A. Plasma cytokines and portopulmonary hypertension in patients with cirrhosis waiting for orthotopic liver transplantation. Angiology. 2010 Nov;61(8):802-6
19. Hervé P, Lebrec D, Brenot F, Simonneau G, Humbert M, Sitbon O, Duroux P. Pulmonary vascular disorders in portal hypertension. Eur Respir J. 1998 May;11(5):1153-66
20. Murray KF, Carithers RL Jr; AASLD. AASLD practice guidelines: Evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology. 2005 Jun;41(6):1407-32
21. Krowka MJ. Evolving dilemmas and management of portopulmonary hypertension. Semin Liver Dis. 2006 Aug;26(3):265-72

Paradoxul obezităţii: bolile cardiace

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Hipertensiunea arterială pulmonară în ciroza hepatică

Din aceeași categorie