Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Hepatita autoimună

Viața Medicală
Dr. Andreea CIGHI joi, 7 iulie 2016
     Hepatitele cronice sunt definite ca o inflamație persistentă a ficatului cu durata mai mare de trei-șase luni, cu menținerea valorilor transaminazelor crescute și a modificărilor histologice. Dintre cauzele de hepatită cronică amintim infecția cu virusurile hepatitice B sau C, hepatita autoimună, hepatita de cauză medicamentoasă (incluzând tratamentul cu metildopa și izoniazidă), boala Wilson și deficiența de alfa 1-antitripsină (1).
     Hepatita autoimună (HA) este o boală cronică de etiologie incomplet elucidată, mai frecvent întâlnită la femeile tinere. Se caracterizează prin continuarea inflamației hepatocelulare și necroză și are tendința de a progresa spre ciroză, cancer hepatic, transplant hepatic și moarte (2). Persoanele afectate sunt deseori pozitive pentru HLA-B8 și -DR3, sau HLA-DR4 pentru persoanele vârstnice (1, 2).
     În peste 25% din cazuri, HA evoluează asimptomatic sau sunt pacienți deja luați în evidență pentru o altă patologie (infecția cu virusul hepatitic A sau cu virusul Epstein-Barr) sau expunerea la toxice și medicamente (nitrofurantoină), fiind depistată în stadii avansate însoțite de complicațiile aferente cirozei hepatice, ceea ce impune necesitatea diagnosticării active a acestor pacienți (1, 3). A fost descrisă inițial în 1951, ca o hepatită cronică a femeilor tinere, cu hipergamaglobulinemie care răspunde la corticoterapie (4). În 1956, s-a demonstrat prezența în serul pacienților a anticorpilor antinucleari (ANA), atribuindu-se denumirea de „lupus hepatic“ (5). Ulterior, s-a arătat că nu există o legătură directă între HA și LES, fiind două entități diferite; totuși, HA poate fi adesea asociată cu alte boli autoimune (6).
     Timp de aproape trei decenii, sub tratament cu corticosteroizi asociați sau nu cu azatioprină, evoluția bolii a fost vizibil îmbunătățită pentru pacienții cu hepatită autoimună, prelungind supraviețuirea (6). Apariția imunoflourescenței și cea a tehnicilor de clonare moleculară au permis identificarea și caracterizarea moleculară a autoantigenelor hepatocelulare implicate în HA (6, 7).

 

Etiologie și patogeneză

 

     Există două tipuri de HA: tipul 1, cu titru seric crescut pentru anticorpi antinucleari și/sau anticorpi anti-mușchi neted (SMAS), respectiv tipul 2, caracterizat de prezența anticorpilor anticitosol hepatic 1 (anti-LC1) și anticorpi antimicrozomali hepatici și renali (LKM-1, LKM-3) (6, 7).
     S-a demonstrat că există o susceptibilitate genetică care influențează dezvoltarea HA, manifestările clinice, răspunsul la tratament și prognosticul bolii. Cele mai frecvente asocieri genetice sunt în cadrul genelor HLA (human leukocyte antigen) localizate pe brațul scurt al cromozomului 6, implicate în prezentarea peptidelor antigenice celulelor T și prin aceasta în inițierea răspunsului imun adaptiv (1, 7). Receptorul asialoglicoproteinei hepatice a fost identificat ca un antigen țintit, implicat în apariția anticorpilor anti-ASGRP, despre care se cunoaște că majoritatea pacienților cu hepatită autoimună îi dezvoltă, și se corelează cu activitatea bolii (8, 9). De asemenea, lipoproteina membranară hepatică (LPS) generează anticorpi la aproape fiecare bolnav, dar nu sunt specifici pentru această patologie, corelându-se cu severitatea necrozei hepatocelulare; aceștia dispar după corticoterapie (8).

 

Semne și simptome

 

     Debutul HA este de obicei cronic, de multe ori fiind diagnosticată cu ocazia unor analize de rutină, alteori debutează cu un episod de hepatită acută (25% din cazuri), dar se poate manifestă și ca hepatită fulminantă; în acest ultim caz, se impune diagnosticul diferențial cu insuficiența hepatică acută (1, 6).
     În majoritatea cazurilor, tabloul clinic e dominat de simptome clinice nespecifice, ca oboseală sau artralgii. Angioame-păianjen (tumori benigne constituite din vasele de sânge sau limfatice care apar la persoanele cu boli hepatice, datorită scăderii producției factorilor coagulanți), hemoragiile digestive inferioare (HDI) și superioare (HDS) și apariția icterului indică stadii avansate ale bolii autoimune hepatice (1, 6).
     Afectarea autoimună extrahepatică (tiroidita autoimună, artrita autoimună, sindromul Sjögren, vitiligo, glomerulonefrita autoimună), hepatosplenomegalia și uneori ascita sunt comune și apar în toate stadiile afectării hepatice (1).

 

Biochimie

 

     Creșterea enzimelor hepatice (GOT, GPT) indică activitatea inflamatorie, în timp ce alterările bilirubinei, colinesterazei și trombocitelor indică stadii avansate ale bolii, cu apariția cirozei. Nivelurile serice crescute de imunoglobuline, în special IgG și IgA, în absența cirozei, sunt marca diagnosticului de HA, în timp ce nivelul Ig M rămâne normal (1, 6).
     Acest lucru nu este important numai în diagnosticarea hepatitei autoimune, ci și în monitorizarea răspunsului la tratament. Normalizarea nivelurilor serice ale IgG și ale transaminazelor este o parte a diagnosticului remisiei biochimice în HA (1, 7, 8).

 

Imunologie

 

     Anticorpii circulanți sunt cheia diagnosticului HA și a subdivizării ei în cele două forme, pacienții fiind considerați pozitivi dacă titrul autoanticorpilor ANA sau SMA este mai mare de 1/40 la adulți, respectiv 1/20 la copii și mai mult de 1/10 pentru anti-LKM 1. Anticorpii anticitosol hepatici (anti-LC1) pot fi detectați singuri sau în asociere cu anti-LKM 1, în hepatita autoimună tipul 2, mai des întâlnită la copii (2–14 ani), fiind mai frecvente formele fulminante cu evoluție severă, mai rapidă spre ciroză (6, 14).
     Anti-SLA/LP a fost descris pentru prima dată în 1987, fiind înalt specific pentru HA și identifică pacienții cu boală mai severă și prognostic rezervat, aceștia constituind un grup particular de boală hepatică autoimună (AIH tip 3) (6).
     Printre autoanticorpii mai puțin dozați, dar totuși cu o oarecare importanță diagnostică, se numără p-ANCA, prezenți în HA tip 1, dar absenți în HA tip 2 (6, 11).
     Colangita sclerozantă primitivă și ciroza biliară primitivă au fost observate în 13% din cazurile de HA (6, 11).

 

Stadializarea hepatitei autoimune

 

     Stadializarea se realizează cu ajutorul unor scoruri, care au fost inițial dezvoltate empiric cu date din mai multe centre, fiind referințe-cheie pentru studiile clinice ulterioare (12). International Autoimmune Hepatitis Group (IAHG) a dezvoltat un scor diagnostic simplificat, care se bazează pe principalele caracteristici ale bolii (tabelul) (12, 13). Un scor de cel puțin 6 atestă probabilitatea existenței hepatitei autoimune, dar un scor de cel puțin 7 certifică prezența hepatitei autoimune (6).
     Diagnosticul de hepatită autoimună se confirmă prin datele din anamneză, rezultatele de laborator și histologie. La ora actuală, sistemele de scor iau în considerare trei caracteristici importante: hipergamaglobulinemia, prezența anticorpilor și caracteristicile histologice, în absența hepatitei virale ca substrat (6, 10, 12). Totuși, având aceste trei variante la un pacient diagnosticat deja cu o altă hepatopatie dintre care cel mai probabil hepatita virală B, nu putem exclude coexistența hepatitei autoimune (12).
     Este important să se ia în considerare diagnosticul de hepatită autoimună la orice pacient care dezvoltă hepatită acută sau insuficiență hepatică acută, urmărind modificările coagulogramei, împreună cu recoltarea autoanticorpilor serici, electroforeza proteinelor serice și imunoglobuline cantitative (6, 12, 15). Dacă este cazul, biopsia transjugulară de urgență poate ajuta pentru a confirma suspiciunea clinică de hepatită acută autoimună (6, 13).

 

Tratament

 

     Instituirea rapidă a tratamentului cu doze mari de corticosteroizi poate să oprească progresia bolii la pacienții a căror hepatită autoimună în cele din urmă ar fi dezvoltat fie insuficiență fulminantă, fie ciroză (15). Alți pacienți continuă să se deterioreze, în ciuda tratamentului imunosupresor. Spitalizarea se impune pentru toți pacienții cu semne de manifestare rapidă a bolii pentru inițierea terapiei (16). Dacă apar recidive sub tratamentul cu azatioprină sau reacții adverse importante la glucoterapie, se recomandă administrarea terapiei alternative cu ciclosporină (inhibă funcția limfocitelor T), tacrolimus, 6-mercaptopurină și ciclofosfamidă (15, 16).
     Micofenolatul mofetil este o variantă terapeutică mai recentă, fără nefro- și neurotoxicitatea imunofilinelor (ciclosporina, tacrolimus) (17, 18). Pe termen lung, se consideră că cea mai eficientă schemă de tratament este administrarea de 10 mg/zi prednison cu 50 mg/zi azatioprină (18, 19).

 

Scorul IAHG pentru hepatita autoimună

 

Parametru

Discriminator

Scor

ANA sau SMA+

> 1:40

+1

ANA sau SMA+

> 1:80

+2

Sau LKM+

> 1:40

+2

Sau SLA/LP+

Orice titru

+2

IgG sau gammaglobuline

> limita superioară normală

> 1,1 din limita superioară normală

+1

+2

Histologie hepatică (dovadă de hepatită)

Compatibilă cu HA

Tipică pentru HA

Atipică

+1

+2

0

Absența hepatitei virale

Nu

Da

0

+2


Bibliografie

1. Manns MP et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010 Jun;51(6):2193-213

2. Lohse AW et al. Reply to „Further considerations in autoimmune hepatitis“. J Hepatol. 2016 Jun;64(6):1458-9

3. Czaja AJ. Autoimmune liver disease. In: Walton RE, Boyer TB (eds.). Hepatology: a textbook of liver disease. 4th edition. Saunders, Philadelphia, 2002

4. Waldenstrom J. Liver, blood proteins and food proteins. Dtsch Z Verdau Stoffwechselkr. 1952;12(Spec No):113-21

5. Cowling DC et al. Lupoid hepatitis. Lancet. 1956 Dec 29;271(6957):1323-6

6. Schramm C, Lohse AW. Autoimmune hepatitis on the rise. J Hepatol. 2014 Mar;60(3):478-9

7. Liberal R et al. Contemporary issues and future directions in autoimmune hepatitis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Jun 3:1-12

8. Liberal R et al. Pathogenesis of autoimmune hepatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011 Dec;25(6):653-64

9. Francque S et al. Epidemiology and treatment of autoimmune hepatitis. Hepat Med. 2012 Mar 16;4:1-10

10. Hennes EM et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008 Jul;48(1):169-76

11. Boberg KM et al. Features of autoimmune hepatitis in primary sclerosing cholangitis: an evaluation of 114 primary sclerosing cholangitis patients according to a scoring system for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology. 1996 Jun;23(6):1369-76

12. Qiu D et al. Validation of the simplified criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis in Chinese patients. J Hepatol. 2011
Feb;54(2):340-7

13. Johnson PJ, McFarlane IG. Meeting report: International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology. 1993 Oct;18(4):998-1005

14. Vergani D et al. Liver autoimmune serology: a consensus statement from the committee for autoimmune serology of the International Autoimmune Hepatitis Group. J Hepatol. 2004 Oct;41(4):677-83

15. Lohse AW, Mieli-Vergani G. Autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2011 Jul;55(1):171-82

16. Manns MP, Taubert R. Treatment of autoimmune hepatitis. Clin Liver Dis (Hoboken). 2014(3):15-7

17. Zachou K et al. Mycophenolate for the treatment of autoimmune hepatitis: prospective assessment of its efficacy and safety for induction and maintenance of remission in a large cohort of treatment-naïve patients. J Hepatol. 2011 Sep;55(3):636-46

18. Park SW et al. Mycophenolate mofetil as an alternative treatment for autoimmune hepatitis. Clin Mol Hepatol. 2016 Jun 1

19. Czaja AJ. Autoimmune liver disease. Curr Opin Gastroenterol. 2006 May;22(3):234-40

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC