Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Fundamentarea diagnosticului pe dovezi

Viața Medicală
Dr. Cristian Sever OANĂ vineri, 11 martie 2016
     În practica medicală este foarte importantă deosebirea între boală (ca proces biologic tulburat) și suferință. Boala cuprinde leziuni specifice ale țesuturilor și o constelație caracteristică de simptome. Suferința, pe de altă parte, cuprinde toate patimile îndurate de pacient și consecințele deficitului funcțional asupra simptomelor. Boala și suferința pot exista separat. De exemplu, o pacientă cu un cancer de sân asimptomatic și nediagnosticat are boala, dar nu are suferința; un pacient cu sindromul de oboseală cronică suferă, dar nu are o leziune identificabilă.
     Pacienții se prezintă la medic cu simptome, iar acest proces se numește comportament de boală. Pacienții nu trebuie să aibă neapărat o boală ca să prezinte un comportament de boală, după cum unii refuză comportamentul de boală chiar dacă au boala. Acesta este rezultatul convențiilor sociale (cum să te prezinți în fața medicului), iar dacă medicul îți confirmă „rolul“ de bolnav, ești scutit de anumite obligații sociale și capeți unele drepturi suplimentare.
     Diagnosticul este procedeul de a da nume tulburărilor în medicină. Ca să înțelegi un lucru, trebuie mai întâi să-l denumești. Fără diagnostic, toate problemele se înfățișează de parcă n-ar mai fi apărut niciodată înainte și fiecare din ele necesită o soluție nouă, la care se ajunge cu multă trudă. Scopul ultim al diagnosticului este de a identifica anomalia fizică (patologia), de a preciza cauza (etiologia) și de a găsi mijloace de tratament și prevenție. Nu în ultimul rând, diagnosticul îi ajută pe medici să comunice între ei și să acumuleze cunoaștere medicală.
     Factorul etiologic este cauza ultimă și definitivă sau (în limbaj statistic) necesară a bolii. De exemplu, infecția cu virusul herpetic este cauza bolii numită zona zoster. Dar cauzalitatea este un proces ceva mai complex. De ce s-a produs boala tocmai acum, când știm că majoritatea suntem infectați încă din copilărie. Aici intervin determinanții proximi, sau factorii favorizanți, în cazul de față o pneumonie la pacientul meu. Dacă pacientul mai face și o nevralgie postherpetică, mai intervin și factorii de întreținere, precum scăderea imunității și factorii neurologici, ceea ce ne duce la alte tratamente și la alt prognostic.
     Iată deci cum diagnosticul este de fapt un fel de ambalaj care conține în interior grupuri de pacienți cu nevoi de tratament diferite și cu prognostic diferit. Dar să luăm un exemplu și mai complex: diabetul zaharat (DZ). Diverse specialități medicale au imagini diferite când pronunțăm acest diagnostic: oftalmologii se gândesc la patologia retinei, nefrologii la boala renală cronică, cardiologii la ateroscleroza coronariană etc. În plus, imaginea variază pentru că se aplică unor pacienți foarte deosebiți între ei, chiar dacă sunt cuprinși în același ambalaj diagnostic. Deci mărimea ambalajului depinde de definiția bolii. Dacă definim drept diabetici toți pacienții cu două glicemii pe nemâncate de peste 7 mmol/l, avem un criteriu suficient pentru definirea DZ, dar acesta exclude alți pacienți care nu îndeplinesc acest criteriu, precum cei cu o glicemie întâmplătoare de peste 11 mmol/l, sau cei cu retinopatie diabetică. Ambalajul diagnostic care îi cuprinde pe cei cu diabet și-i lasă pe dinafară pe cei fără diabet, nu ar trebui să-i excludă pe cei care ar putea beneficia de pe urma tratamentului. Mărimea ambalajului diagnostic este foarte importantă pentru că el poate lăsa pe dinafară pacienți care altfel ar beneficia de tratament. De aceea, societățile de specialitate au propus scăderea limitei glicemiei pentru a-i include și pe cei care au nevoie de tratament pentru retinopatie, deși glicemia lor nu se încadrează în definiția clasică. Deci eticheta diagnostică este utilă deoarece ea ne indică faptul că pacientul diabetic este acela care beneficiază de pe urma unor variate tratamente care includ și prevenția și ameliorarea simptomelor.

 

Stabilirea limitei

 

     Pentru majoritatea bolilor frecvente din prezent, un comitet de experți decide limitele pe un continuum, să spunem pentru tensiunea arterială ori pentru glicemie, limite ce stabilesc în ce moment analiza risc-beneficiu înclină balanța în favoarea tratamentului. Pasul următor este să stabilim diferitele subgrupuri de pacienți care au nevoie de tratamente diferite în cadrul ambalajului diagnostic general de DZ. Cu toții au nevoie de schimbarea dietei și a stilului de viață, dar și de monitorizare regulată. Unele grupuri din interiorul acestui ambalaj pot avea și o etichetă proprie, de exemplu microalbuminurie diabetică. Tratamentul lor urmărește să reducă simptomele și să prevină complicațiile precum nefropatia. În mod ideal diagnosticul de „microalbuminemie diabetică“ ar trebui să se bazeze pe un test care să-i identifice pe toți cei care ar beneficia de tratament și să-i elimine pe toți cei cărora tratamentul nu le aduce niciun beneficiu. Testul ideal trebuie să aibă o limită, sau un prag, sub care niciun pacient nu mai face nefropatie și deci nu mai are nevoie de tratament, iar peste acest prag toți fac nefropatie și deci toți au nevoie de tratament. Testele curente, precum rata de excreție a microalbuminei pe 24 de ore sau peste noapte, sau raportul albumină/creatinină din urina de dimineață, nu sunt ideale.
     În practică, doar 25% din pacienții cu microalbuminurie fac nefropatie. Pragul limită pentru rata de excreție a albuminei (REA) a fost fixat la 20 mcg/min, deoarece acesta se situează la două deviații standard peste media logaritmilor REA de la voluntarii sănătoși. Se consideră că pacienții cu REA sub 20 mcg/min au un risc neglijabil de nefropatie, iar peste acest prag riscul e de 25% indiferent de valoarea REA. În realitate, aceasta este o suprasimplificare. Unele cercetări au descoperit că pacienții cu REA între 20 și 40 mcg/min dezvoltă nefropatie în doi ani, doar în 1% din cazuri. Deci pragul de 20 mcg/min este incorect. Același studiu a stabilit că în doi ani cei cu REA între 40 și 60 mcg/min fac mai des nefropatie, cei cu REA 60–80 mcg/min fac și mai des nefropatie, și așa mai departe. Deci lucrurile se complică pentru că REA este o variabilă continuă și nefropatia crește proporțional cu ea. Totuși, în practică este rațional să stabilim pragul REA la 40 mcg/min pentru că sub acest prag, doar 1% din pacienți fac nefropatie. Deci, ambalajul diagnostic trebuie să-i conțină pe toți pacienții situați deasupra pragului când se ia în considerație utilitatea tratamentului, și să-i excludă pe toți cei care nu au niciun beneficiu de pe urma tratamentului.

 

Briciul lui Occam sau aforismul lui Hickam?

 

     Legea parcimoniei, mai cunoscută ca briciul lui Occam, spune că entitățile nu trebuie multiplicate dacă nu e necesar. Adică, între două diagnostice/teorii aflate în competiție trebuie ales cel mai simplu. Legea parcimoniei stă la baza oricărui roman polițist bun și a fost perfecționată de Arthur Conan Doyle, care era medic. După cum spunea eroul său Sherlock Holmes: „După ce ai eliminat imposibilul, ceea ce rămâne, oricât de improbabil ar părea, este adevărul“. Un corolar al acestei legi este diagnosticul unificator, care să explice toate manifestările clinice ale bolnavului. Dr. House, atunci când nu pune la cale diverse intrigi, face acest exercițiu cu eleganță. Dar, din păcate, viața reală este mult mai complexă, iar briciul lui Occam de multe ori duce la erori prin omisiune.
     Să luăm exemplul unei doamne de 80 de ani, care se plânge de tulburări de echilibru și căderi frecvente. Ar putea ține pur și simplu de vârstă, dar mai sunt și alte elemente în istoricul ei, precum o neuropatie diabetică cu pierderea sensibilității la picioare și o spondiloză cervicală cu compresiune medulară. Este de asemenea surdă și are crize de vertij din tinerețe. În plus este de origine din nordul țării, deci probabil cu o predispoziție genetică pentru absorbția slabă a vitaminei B12, fapt exacerbat și de medicația antisecretoare pentru reflux gastroesofagian. Deficitul de B12 poate produce el singur neuropatie și degenerare a măduvei spinării. În acest caz clinic complicat, dar relativ frecvent, aplicarea briciului lui Occam poate fi fatal pacientei. Mă îndoiesc că dr. House sau Sherlock Holmes ar putea găsi o explicație simplă și elegantă în acest caz. Noroc cu doctorul John Hickam, care a emis un aforism strălucit: „Pacientul poate avea atâtea diagnostice câte poftește“ (în original, expresia e ceva mai slobodă, probabil datorită exasperării doctorului!).
     Desigur, legea parcimoniei rămâne importantă pentru că, preferând simplitatea față de complexitate, avem acces mai ușor la esență sau cauza ultimă. Dar în medicina clinică e bine să ne amintim permanent și de aforismul lui Hickam.
 
 
 

Medicii de familie, dar și cei de alte specialități, interesați să publice la această rubrică sunt invitați să ne scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC