Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Fractura-luxaţia Monteggia-Stănciulescu: trecut și prezent (2)

Viața Medicală
Prof. dr. Gh. BURNEI vineri, 17 iulie 2020

Cele mai bune rezultate se obţin prin tratamentul nonchirurgical efectuat în primele 6 ore după traumatism.

Bazele de date clasice, algoritmul terapeutic standardizat și opţiunile terapeutice au scos în evidenţă cele mai eficiente și sigure etape de parcurs și metodele de tratament cu cele mai bune rezultate.

Tratamentul non-operator

Tratamentul non-operator este esenţial în cazul fracturilor Monteggia. Trebuie respectat cu stricteţe conceptul Stănciulescu, potrivit căruia „reducerea luxaţiei este totul”. Reducerea capului radial induce și reducerea fracturii ulnare. Tratamentul instituit în primele 6 ore de la traumatism asigură succesul terapeutic în peste 90% dintre cazuri. Prognosticul scade semnificativ dacă diagnosticul și tratamentul întârzie.

Reducerea se face sub anestezie generală; se recurge la manevre blânde, care au corespondent imaginile radiologice:

  • tracţiune longitudinală cu cotul în extensie și antebraţul în supinaţie;
  • cotul se flectează ușor cu mâna stângă, cu mâna dreaptă se prinde cotul, iar cu policele drept se palpează și se ţine sub control capul radial. La 60 de grade flexie bicepsul brahial se relaxează parţial și permite controlul capului radial, care se împinge cu blândeţe, în jos și înapoi, până la o flexie de 90 de grade, când bicepsul se relaxează total. Sub controlul policelui se mărește presiunea, iar capul pătrunde în articulaţie prin ruptura capsulei. Atunci medicul simte că a pierdut de sub control capul radial; uneori se simte și un mic clic;
  • mișcările de prono-supinaţie facilitează repunerea în poziţie;
  • o presiune moderată pe fragmentele ulnare completează reducerea;
  • cotul se menţine flectat și se testează stabilitatea reducerii la 90-110 grade pentru cele de tip l și la 60-70 de grade pentru cele de tip II.

Imobilizarea se face în atelă gipsată, cu cotul în flexie și cu verificare fluoroscopică a poziţiei capului radial. Gipsul trebuie să fie bine mulat și să asigure o bună contenţie. Antebraţul va fi imobilizat în poziţie intermediară sau în ușoară supinaţie. Supinaţia completă poate duce la pierderea reducerii. Imobilizarea se va menţine 4-6 săptămâni, în raport cu vârsta pacientului. Atenţie! Indiferent de metoda terapeutică, non-operatorie sau operatorie, evaluarea poziţiei capului radial se face în intervalul 7-10 zile de la reducere sau la 10-12 zile de la operaţie, pentru că după 14 zile riscul relaxării este redus la minimum. Respectând cu rigurozitate aceste date putem maximiza eficienţa tratamentului non-operator. Monitorizarea riguroasă scade numărul complicaţiilor.

Tratamentul operator

Scenariile pot fi următoarele:

  1. Luxaţia este ireductibilă sau instabilă prin interpoziţia de părţi moi. Dacă reducerea ortopedică eșuează, după 2-3 încercări se recurge la tratamentul chirurgical. Mai întâi se abordează articulaţia humero-radială, care la nevoie se fixează cu o broșă trecută transcondilian, cu cotul flectat la 90 de grade, pentru a stabiliza capul radial și apoi fractura ulnară, care se fixează cu tija TEN.
  2. Luxaţie prin deplasare secundară sub aparatul gipsat: reducerea s-a efectuat insuficient, din cauza interpoziţiei de părţi moi. Totdeauna trebuie verificată stabilitatea reducerii, întrucât instabilitatea prin interpoziţie, chiar dacă e fixată cu broșă transcondiliană, duce la subluxaţie sau reluxare. Instabilitatea impune reducerea deschisă a luxaţiei pentru extirparea ţesutului fibros sau reconstrucţia ligamentului inelar și apoi fixarea transcondiliană cu broșă. În aceste cazuri, în prim timp se refracturează ulna sau, dacă s-a format callus, se practică osteotomie de ulnă și apoi se reduce luxaţia. Ulna se fixează sau refixează cu tijă elastic.
  3. Luxaţie nediagnosticată la momentul iniţial: la 4-6 săptămâni după suprimarea gipsului aplicat pentru fractura ulnară, se constată deformarea cotului și luxaţia capului radial. În evoluţia acestor cazuri, leziunile se amplifică, iar mișcările de flexie și prono-supinaţie se limitează.

Rezecţia capului radial este contraindicată la copii, deoarece în evoluţie se dezvoltă cot valg. Fractura de ulnă asociată cu fractura Harris-Salter II de cap radial se tratează chirurgical, pentru că reducerea este întotdeauna instabilă. Fractura ulnei se stabilizează cu o tijă elastic, iar capul radial se fixează cu o broșă trecută prin condil-cap-col și diafiza radială. Consolidarea vicioasă a fracturii duce la o complicaţie severă: cap radial magna-excentric subluxat.

Discuţii

La copii și adolescenţi, rezultatele tratamentului sunt mai bune decât la adulţi. Aceasta se datorează capacităţii de remodelare a diformităţilor angulare mici și timpului scurt necesar pentru vindecare. Tratamentul non-operator are indicaţie de bază și se face în funcţie de tipul fracturii ulnare (1,2).

Majoritatea pacienţilor, 83%, sunt trataţi non-chirurgical cu bune rezultate. O angulaţie ulnară mai mare de 36,5 grade este un reper important, predictiv pentru asigurarea stabilităţii prin intervenţie operatorie. În general, se obţin rezultate bune și câteva complicaţii majore (3). Cele mai bune rezultate se obţin prin tratamentul non-operator.

Walton și colab. (4) arată că paralizia nervului interosos posterior a fost predictibilă prin analiza Indicelui de Deplasare a Capului Radial (IDCR, RHDI). În evaluările lui Walton trebuie ţinut seama de faptul că axul radio-condilian nu trece invariabil prin treimea medie a condilului humeral la copiii cu coate normale. Acest ax are traiect anormal în 15,6% dintre cazuri. Așadar, acest ax este doar sugestiv pentru luxaţia capului radial, nu patognomonic (5).

Prezenţa a doi sau mai mulţi markeri de instabilitate impune tratamentul chirurgical. Walton preconizează o nouă clasificare ce are în vedere gradul de stabilitate a leziunilor de tip Monteggia și care să permită selecţia pacienţilor care necesită fixare internă.

Dacă reducerea ortopedică este ineficace, iar capul radial rămâne ireductibil sau instabil, este necesară reducerea deschisă și excizia ţesuturilor interpuse. Intervenţia se face prin abord Koher sau posterior. În timpul operaţiei, antebraţul se poziţionează în pronaţie, pentru a evita lezarea nervului interosos posterior. Reducerea deschisă și reconstrucţia ligamentului inelar sunt rareori necesare dacă reducerea ortopedică se practică în primele 6 ore posttraumatism.

În diformităţile plastice ale ulnei și în fracturile incomplete, „în lemn verde”, se practică reducerea ortopedică și imobilizarea în atelă gipsată, cu cotul în flexie la 100-110 grade, și cu antebraţul în supinaţie, timp de 4-6 săptămâni. Dacă reducerea luxaţiei nu este posibilă, se recurge la osteotomia deschisă a ulnei. Fracturile complete necesită reducere deschisă și fixare internă. Fracturile oblice scurte se stabilizează prin fixare intramedulară cu TEN. Fracturile cominutive sau oblice lungi se fixează cu plăci sau șuruburi (6).

Leziunile cronice

În cazul fracturilor vechi și neglijate se practică chirurgia reconstructivă: excizia ţesutului scleros din articulaţia radiohumerală, osteotomia proximală de ulnă, reducerea capului radial și reconstrucţia ligamentului inelar.

Reconstrucţia tardivă a leziunilor cronice de tip Monteggia- Stănciulescu poate fi complicată și imprevizibilă (1). Cele mai bune rezultate se obţin la copiii care nu au depășit patru ani de la momentul iniţial și au vârsta sub 10 ani (7).

În fracturile cronice sunt indicate intervenţiile de alungire a ulnei (8) sau de scurtare a radiusului (9), dacă există riscul creșterii excesive, mai ales în cazul unei luxaţii vechi Monteggia-Stănciulescu. Intervenţia  operatorie la adolescenţii care au capul radial hipertrofiat are un prognostic deficitar, pentru că nu mai există capacitatea de remodelare evidentă (10).

Corectarea subluxaţiei sau luxaţiei capului radial prin abord minim invaziv pe ulnă urmat de implantarea unui fixator extern conferă o flexibilitate substanţială pentru obţinerea poziţionării optime a ulnei.

Osteotomia se poate fixa cu o placă pentru a facilita eficienţa operaţiei. Această atitudine este o metodă sigură și eficientă pentru a trata fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu la copiii care au fost diagnosticaţi tardiv (11).

Tratamentul tulburărilor cronice în fractura Monteggia-Stănciulescu rămâne controversat la pacienţii cu schelet imatur. Osteotomia ulnară urmată de aplicarea unui mini-fixator Ilizarov este o opţiune viabilă, mai puţin invazivă decât fixarea plăcii. Rezultatele pot fi excelente (12).

Osteotomia ulnară și tracţiunea-angulaţie progresivă prin fixator extern unilateral pot obţine rezultate satisfăcătoare în fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu în care luxaţia a rămas neobservată, dacă se aplică o tehnică chirurgicală meticuloasă. Trebuie avut grijă în ceea ce privește nivelul osteotomiei și tracţiunea-angulaţie progresivă. Arcul de flexie-extensie s-a îmbunătăţit semnificativ postoperator și a fost corelat pozitiv cu angulaţia (13).

Rezultate bune pot fi obţinute după reducerea deschisă cu osteotomie având deschidere cuneiformă. Rezultatele clinice și radiologice apar după 6 luni. Rezultatele radiologice par mai bune la copiii cu vârsta mai mică de 6 ani (14).

Subluxaţia capului radial poate persista cu consecinţe pe termen lung dacă aceste fracturi nu sunt tratate. După reducerea deschisă a fracturii, rezultate bune se pot obţine prin reducerea deschisă a ulnei și osteotomie ulnară cu deschidere cuneiformă dorsală.

Procedurile suplimentare, precum reconstrucţia ligamentului inelar, broșa K trecută trans-condilian și broșa K fixată radio-ulnar cresc stabilitatea articulaţiei radio-condiliene dacă sunt făcute după osteotomia ulnară și după corectarea diformităţii ulnei (15).

Reducerea anatomică stabilă a fracturii de ulnă este rezultatul reducerii anatomice a capului radial luxat (1,6).

Experienţă

Am tratat 19 pacienţi cu leziuni acute de tip Monteggia- Stănciulescu și 7 cu leziuni cronice, 6 preluaţi, aceștia fiind trataţi iniţial în alte spitale. Cei cu leziuni acute au avut vârsta între 3 și 16 ani, excepţie făcând un pacient nou-născut cu sindrom Silverman. Perioada de urmărire la 11 pacienţi a fost de 2-7 ani. La 9 pacienţi rezultatele au fost bune și excelente, iar la 2, mulţumitoare, respectiv deficitare. La doi pacienţi cu luxaţie instabilă s-a recurs la reducere deschisă. Aceștia au avut unghiul de ascendenţă al capului radial (Fig. 1) mai mare de 20 de grade; 3 din 8 au avut acest unghi de peste 20 de grade, și numai 2 dintre cei 3 au prezentat luxaţie instabilă.

Fig. 1 fosta 5

Fig. 1 - Unghiul de ascendenţă al capului radial (A). Axul condil-cap radial formează cu perpendiculara pe axul condil-radius un unghi care are consecinţe privind instabilitatea sau ireductibilitatea luxaţiei, dacă este mai mare de 20 de grade. Axul condil-cap radial unește cel mai distal punct al condilului cu mijlocul diametrului capului radial, iar axul condil-radius unește același punct cu mijlocul diametrului metafizar radial distal.

Într-un caz de fractură tip III s-a descoperit un lambou capsular de 2,5/1,5 cm, cu inserţia pe radius păstrată, care avea la extremitatea liberă un fragment osos de 1,5/0,5 (o fractură parcelară prin smulgere). În acest caz, lamboul a fost fixat cu un fir neresorbabil trecut prin humerus, transosos. Transversal, fragmentul osos a permis o sutură bine ancorată a lamboului, iar luxaţia s-a stabilizat.

La celălalt caz, cu leziune tip II, s-a pus în evidenţă un ligament inelar integru care se interpunea reducerii, iar capul femural luxat a fost repoziţionat, fiind trecut intraligamentar.

La un nou-născut cu sindrom Silverman am consemnat o fractură tip Monteggia-Stănciulescu asociată cu o fractură Harris-Salter I a extremităţii distale a humerusului. Gradul crescut al instabilităţii a impus abord deschis și fixarea fracturii de humerus cu broșe. Luxaţia capului radial și fractura de ulnă s-au redus. La vârsta de 1 an, radiologic nu au apărut modificări, iar mobilitatea cotului era normală.

Pacienţii cu leziuni cronice au fost trataţi prin abord minim invaziv urmat de implantarea unui fixator extern. La un grup format din 4 pacienţi s-a făcut osteotomie ulnară și tracţiune-angulaţie progresivă pe fixator extern. Reglarea unghiului de deschidere s-a făcut în două cazuri sub anestezie pentru a avea certitudinea reducerii luxaţiei. Rezultatele au fost bune și satisfăcătoare. Grupul celorlalţi 3 pacienţi a fost tratat prin alungirea ulnei și reducerea capului radial pe o broșă de tracţiune. Rezultatele au fost satisfăcătoare în 2 cazuri și nesatisfăcătore într-un caz.

Complicaţii

În ultimii 20 de ani recunoașterea fracturii Monteggia s-a îmbunătăţit, iar rata complicaţiilor a scăzut foarte mult. Cele mai frecvente complicaţii sunt consecinţa diagnosticării tardive.

  • Reluxarea capului radial este una dintre cele mai frecvente complicaţii; ea poate fi prognozată și evitată prin evaluarea indicilor terapeutici. Reluxarea capului radial după reducere atrage atenţia asupra faptului că, uneori, fractura-luxaţie nu a fost bine investigată (16). Progresul tehnologic în radiologie și cercetare a ajutat la o mai bună definire a leziunilor Monteggia-Stănciulescu și la apariţia unor clasificări care permit o mai bună orientare terapeutică (6,13) și a unor indici terapeutici de evaluare (4). Alinierea anatomică a capului radial se obţine prin osteotomie de ulnă și reducerea deschisă a acesteia.
  • Paralizia nervului interosos sau paralizia nervului radial – în cazurile în care deplasarea capului radial se face ventral; apare în 10% din cazuri. Pacienţii sunt ţinuţi sub observaţie. Nu este necesară explorare. Paralizia cedează de regulă spontan. Dacă după 2-3 luni nu apare rezoluţia spontană, se vor face investigaţii și se tratează.
  • Pseudartroza fracturii ulnare apare mai ales în cazurile în care este nevoie de intervenţie operatorie pe ulnă.
  • Anchiloza radiohumerală și sinostoza radioulnară sunt complicaţii redutabile prezente în cazurile neglijate și rămase netratate.
  • Miozita osifiantă survine în cazurile neglijate pentru perioade îndelungate de timp.
  • Capul radial subluxat magna-excentric (Fig. 2) – este o complicaţie severă indusă de consolidarea vicioasă, în decalaj, a unei fracturi Harris-Salter I în cadrul unui complex lezional Monteggia-Stănciulescu: fractura de ulnă și luxaţia extremităţii proximale de radius după fractura Harris-Salter I.
Fig. 2 fosta 6

Fig. 2 - Cap radial subluxat magna-excentric la un copil în vârstă de 8 ani. La 4 ani a prezentat o fractură tip Monteggia; fractura proximală a ulnei cu fractura decolare Harris-Salter I cap radial și luxaţia extremităţii proximale a radiusului. După tratament ortopedic radiusul s-a consolidat vicios. a) Lăţimea cotului este mult mărită și b) Axul anatomic al radiusului nu trece prin centrul capului radial. Axul radiusului intersectează ulna în supinaţie maximă.

Concluzii

Deviza esenţială în tratamentul fracturii-luxaţie Monteggia- Stănciulescu rămâne diag­nosticul precoce și tratamentul non-chirurgical.

Cele mai bune rezultate se obţin prin tratamentul non- chirurgical efectuat în primele 6 ore după traumatism. În cazurile prezentate tardiv și în leziunile cronice, rezultate bune se obţin prin chirurgia reconstructivă. Fixatoarele externe sunt eficiente și trebuie folosite cu rigurozitate.

Tratamentul are în vedere trei deziderate majore: reducerea și stabilitatea luxaţiei, corectarea fracturii de ulnă și minimalizarea forţelor care pot determina recidiva luxaţiei.

Bibliografie
1. Ring D., Jupiter J. B., & Waters RP. M. Monteggia fracture children and adults. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 1998; 6(4): 215-24.
2. Ramski, D., Hennrikus, W., Bae, D. et. al. Pediatric Monteggia fractures: a multicenter examination of treatment strategy and early clinical and radiographic
results. J Pediatr Orthop 2015; 35 (2) 115-120
3. Foran I, et al. Acute Pediatric Monteggia Fractures: A Conservative Approach to Stabilization. J Pediatr Orthop. 2017; (6): e335-41
4. Walton RDM, Ormsby NM, Brookes-Fazakerley SD, Manohar S, Patel T, Wright DM, Bas AA and Bruce CE. Stability-based assessment of Monteggia-type injuries
predicates failure of treatment. J of Pediatr Orthop B 2017: 26; 27-31
5. Ramirez, R.N., Ryan, D.D., Williams, J., Wren, T.A.L., Ibrahim, D., Weiss, J.M., Kay, R.M., Lightdale-Miric, N., Skaggs, D.L. A line drawn along the radial shaft misses
the capitellum in 16% of radiographs of normal elbows. Journal of Pediatric Orthopaedics 2014; 34 (8): 763-67
6. Johnson NP, Silverman M. Monteggia fractures. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Puplising ; 2020 Ring D., Jupiter J.B., & Waters RP. M.
Monteggia fracture children and adults. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 1998; 6(4): 215-24
7. Stoll TM, Willis RB, Paterson DC. Treatment of the missed Monteggia fracture in the child. J of Bone and Surgery B 1992;74 B (3)
8. Nakamura K, Hirachi K, Uchiyama S, Takahara M, Minami A, Imaeda T, Kato H. Long-term clinical and radiographic outcomes after open reduction for missed
Monteggia fracture-dislocations in children. J Bone Joint Surg Am (2009); 91:1394–404
9. Kim HT, Park BG, Suh JT, Yoo CI. Chronic radial head dislocation in children, Part 2: results of open treatment and factors affecting final outcome. J Pediatr
Orthop (2002); 22:591–97
10. Lloyd-Roberts GC, Bucknill TM. Anterior dislocation of the radial head in children: aetiology, natural history and management. J Bone Joint Surg Br (1977);
59-B:402–7
11. Wang Q, Du M, Pei Y, Luo J , 1 Lie J, 1 Liu Y , Wang X, Cao J,and Han J. External Fixator‐assisted Ulnar Osteotomy: A Novel Technique to Treat Missed Monteggia
Fracture in Children Orthop Surg. 2019 Feb; 11(1):102–8
12. Take M, Tomori Y, Sawaizumi T, Majima T, Nanno M, Takai S. Ulnar osteotomy and the ilizarov mini-fixator for pediatric chronic Monteggia fracture-dislocations.
Medicine (Baltimore). 2019; 98(1):e13978
13. Gallone G, Trisolino G, Stilli S, Di Gennaro GL. Complications during the treatment of missed Monteggia fractures with unilateral external fixation: a report on
20 patients in a 10-year period in a tertiary referral center. J Pediatr Orthop B. 2019;28(3):256-66
14. Stragier B, De Smet L, Degreef I. Long-term follow-up of corrective ulnar osteotomy for missed Monteggia fractures in children. J Shoulder Elbow Surg.
2018;27(11):e337–e43
15. Hubbard J; Chauhan A; Fitzgerald R; Abrams R; Mubarak S; Sangimino M; Missed Pediatric Monteggia Fractures. JBJS. 2018; 6(6):e2
16. Papavasiloiu VA, Nenopoulos SP. Monteggia-type elbow fractures in chilhood. Clin Orthop Relat Res 1988; 230-3.

Etichete: fractura luxație Monteggia-Stănciulescu tratament

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC