Este o expunere sintetică și retrospectivă a unor date acumulate din practica medicală personală, îmbinate cu opinia altor autori.

Fractura Monteggia este cel mai vechi eponim medical, utilizat frecvent astăzi. A fost descrisă în epoca premergătoare introducerii razelor X în medicină, graţie lui G. B. Monteggia, un ortoped care se afla sub imperiul simţului clinic.

Individualizarea ei conceptuală, studiile ulterioare ale lui Bado, Malgaigne, Stănciulescu, Walton și alte nenumărate studii au redus numărul cazurilor nediagnosticate și implicit numărul și gravitatea complicaţiilor.

Capitolul dedicat diagnosticului prezintă succint esenţa datelor radiologice și imagistice. Statistica expusă cuprinde 19 pacienţi cu leziuni acute și 7 cu leziuni cronice, iar cel de tratament vizează etapele terapeutice care trebuie parcurse în faza acută și intervenţiile necesare în faza cronică.

Actualmente, conceptul de leziuni tip Monteggia cuprinde toate leziunile ortopedice, nu numai cele traumatice, care au în comun luxaţia capului radial asociată cu alte afecţiuni localizate la nivelul antebraţului: displazia fibroasă a ulnei, multiple exostoze etc.

În acest domeniu trebuie să menţionăm că în ortopedie există un capitol distinct cu leziuni tip Monteggia, că Bado a făcut cea mai bună clasificare, că reducerea luxaţiei „este totul”, iar această afirmaţie a fost făcută de Stănciulescu, iar indicatorii terapeutici de predicţie au fost concepuţi de Walton.

În România, pe lângă Stănciulescu, care a avut o contribuţie remarcabilă în acest sens, și-au adus aportul în mod deosebit o serie de iluștri chirurgi și ortopezi pediatri: D. Vereanu, Al. Pesamosca, M. Socolescu, D. Tica, G. Aprodu, Z. Modovan, I. Ionescu, P. Ţepeneu și alţii.

Istoric

Această leziune traumatică este cunoscută în literatura internaţională ca fractura Monteggia, după numele chirurgului italian Giovanni Battista Monteggia (1762-1815), ca o fractură a treimii proximale a ulnei însoţită de luxaţia capului radial (1-3).

Iniţial, el a descris această leziune, în 1814, ca o fractură proximală de ulnă și luxaţie ventrală a epifizei proximale de radius (4), așa cum este cunoscută acum fractura Monteggia de tip l conform clasificării Bado (5).

Mai târziu, această teorie a fost modificată de alţi autori. Malgaigne a semnalat, în 1855, că fractura de ulnă la diferite niveluri este însoţită de luxaţia proximală a radiusului (5,6), idee pe care Hamilton o enunţase în 1850 (5,7).

În urma acestei comunicări, mulţi autori au crezut că fractura-luxaţie Monteggia a fost descrisă de Malgaigne, însă Bado (8) și mulţi alţi autori au arătat că leziunile de acest tip au fost descrise de Monteggia.

Meritul lui Monteggia este incontestabil, cu atât mai mult cu cât el a descris această leziune înainte de era radiologică. Trebuie apreciat simţul clinic foarte dezvoltat pe care îl aveau mulţi medici la acea vreme.

Fractura Monteggia rămâne dificil de diagnosticat clinic, iar aceste leziuni, rămase nediagnosticate, pot duce la complicaţii, dacă tratamentul nu este făcut precoce, în urgenţă (9).Bado, din Uruguay, a făcut clasificarea acestor fracturi în 1967, după direcţia de deplasare a capului radial. Clasificarea sa are ca utilitate practică stabilirea manevrelor pentru
reducere (8).

Asocierea fracturii de ulnă cu luxaţia capului radial, așa cum a
prezentat-o Monteggia, a fost bine studiată de Stănciulescu (Paris, 1880). Potrivit acestuia, „reducerea luxaţiei este totul” (4), iar veridicitatea acestui citat rămâne valabilă și astăzi.

Reducerea anatomică stabilă a fracturii de ulnă este rezultatul reducerii anatomice a capului radial luxat (10). În România, leziunile tip Monteggia sunt cunoscute și consemnate în cărţi și articole ca fractura Monteggia-
Stănciulescu.

În 1943, Sir Watson-Jonas scria că nicio fractură nu prezintă atâtea probleme, „nu există nicio leziune cu dificultate mai mare”, ,,niciun tratament nu are caracteristic un eșec general”. Această atitudine critică este nejustificată, deoarece diagnosticul precis și tratamentul adecvat sunt urmate de obţinerea unor rezultate excelente (11).

Unii medici cred că cele consemnate de Watson-Jonas sunt consecinţa faptului că eponimul Monteggia a avut ca efect exprimarea frustrării.

Nu cunosc foarte bine contextul situaţiei, dar opinia mea este alta, din mai multe puncte de vedere. Recent, Walton a preconizat markeri pentru a selecta cazurile de fractură Monteggia care trebuie operate de cele care trebuie tratate nonchirurgical (12).

Biomecanica

Din punct de vedere biomecanic, fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu se produce prin impact direct care acţionează asupra crestei ulnare și produce fractura ulnei. Dacă intensitatea vectorului traumatic este mare și nu este estompată, după fractură se luxează și capul radial.

Leziunea finală poate fi soldată și cu fractura radiusului, rezultând o fractură tip IV Bado. Fractura de ulnă poate fi oblică, scurtă, cel mai frecvent, dar și transversală sau cominutivă.

Fragmentul proximal este dispus în flexie sub acţiunea mușchiului brahial, iar cel distal solidarizat de radius prin membrana interosoasă urmează radiusul în deplasarea lui cranială, ventral, dorsal sau lateral, și încalecă fragmentul proximal.

Există și leziuni de tip Monteggia-Stănciulescu deosebite de forma clasică. Astfel, fractura ulnei se poate asocia cu o fractură Harris-Salter 1 a capului radial, iar metafiza radiusului se deplasează similar capului radial (4,13).

Incidenţă

Cea mai mare frecvenţă o întâlnim la grupa de vârstă 5-15 ani, de 1-1,7% din totalul fracturilor de antebraţ. Se poate asocia cu fractura-luxaţie de olecran, fractura de cap radial, fractura procesului coronoid sau cu teribila triadă a cotului. La adult, fractura Monteggia-Stănciulescu apare mai rar.

Diagnostic

Anamnestic, cel mai frecvent se identifică mecanismul unui impact
direct pe ulnă, și mai rar hiperpronaţia și hiperextensia.
Examenul clinic relevă semnele unei fracturi: durere, tumefacţie, deformare și impotenţă funcţională.

Mai rar apar soluţii de continuitate tegumentară; în acest caz, fractura se tratează ca o fractură deschisă, după clasificarea Gustillo-Anderson. Deformarea conturează frecvent o angulaţie pe ulnă.

Aceste simptome și semne permit stabilirea diagnosticului de fractură și ne orientează asupra ulnei. La o examinare incompletă luxaţia poate rămâne neobservată.

Examinarea atentă a pacientului poate evidenţia o tumefacţie care se extinde deasupra cotului. Aceasta sugerează că e posibil ca pe lângă fractura de ulnă să existe și alte leziuni.

Mai întâi se explorează poziţia capului radial, și apoi condilul și epicondilul. Un examen complet stabilește că în foseta radială nu se palpează capul radial; epicondilul pare mărit ventro-dorsal, condilul este stabil, iar durerea nu se amplifică la palparea lui.

Mobilitatea cotului este limitată, iar încercarea de mobilizare provoacă durere. În luxaţia ventrală, flexia este limitată considerabil. Pronaţia și supinaţia sunt limitate.

Radiologic, trei imagini, de faţă, de profil și oblic, sunt utile și uneori se impune examinarea în aceste incidenţe. Imaginile trebuie să cuprindă tot antebraţul și articulaţiile supra- și subiacentă. Atenţie! Luxaţia capului radial poate rămâne neobservată, deși fractura ulnei este evidentă.

În mod normal, axul anatomic al radiusului trece prin centrul condilului (Fig. 1). Radiologic se constată deplasarea fragmentelor ulnare și a extremităţii proximale a radiusului.

Dacă leziunea apare la copii mici, fractura de ulnă poate fi asociată cu fractura Harris-Salter l, iar capul femural, rămas în contact cu foseta sigmoidă, nu se identifică radiologic. Nucleul de osificare al capului radial apare între 3 și 6 ani, diferenţiat după sex (14).

Apexul fracturii ulnare angulate indică, în majoritatea cazurilor, direcţia de deplasare a capului femural. Atunci când constatăm prezenţa unei fracturi de ulnă în jumătatea proximală, se caută cu meticulozitate dacă există și luxaţia capului radial. Cu cât fractura de ulnă este mai proximală, cu atât
probabilitatea luxaţiei este mai mare.

Criterii radiologice

Ce se urmărește din punct de
vedere radiologic:
1. Axul anatomic radio-condilian (radio-capitellum): acest ax trebuie să treacă prin centrul condilului humeral. Un traiect excentric al axului radial indică luxaţia (Fig. 2).

2. Marginea ulnei: în mod normal este rectilinie și se suprapune corticalei ulnare. Când ulna este displastică, marginea acesteia nu este rectilinie (Fig. 3).

Walton și colab. propun analiza unor indici de predictivitate care ar trebui să răspundă la întrebarea „Când tratăm non-operator sau operator leziunile Monteggia-Stănciulescu?” (12).

Suspiciunea clinică și evaluarea radiografică atentă sunt de cea mai mare importanţă pentru fiecare copil care prezintă leziuni la nivelul antebraţului și cotului, fără o fractură aparentă, deoarece există o rată ridicată de diagnostic eronat pentru acest model specific de leziuni tip Monteggia (15).

Wang C. și Su Y. au studiat linia P care trece prin punctele de mijloc ale cartilajului de creștere, radial, proximal și distal. S-a constatat că linia P radiocondiliană (radiocapitelară) este mult mai fiabilă decât liniile tradiţionale la copiii mai mici (16).

Pe imaginile radiologice se pot determina Indicele de Deplasare a Capului Radial (IDCR / Radial Head Displacement Index - RHDI) și Indicele de Proximitate (IP) (Fig. 4ab).

Acești doi indici, împreună cu fractura metafizară cominutivă a radiusului la orice nivel sau cu fractura cominutivă a ulnei sunt markeri ai instabilităţii ce recomandă intervenţia operatorie.

Aceiași autori susţin că paralizia nervului interosos posterior a fost predictibilă folosind indicele de deplasare a capului radial. Prezenţa a doi sau mai mulţi markeri de instabilitate este urmată de un tratament eronat dacă nu se aplică tratament chirurgical.

Se preconizează o nouă clasificare, ce are în vedere gradul de stabilitate a leziunilor de tip Monteggia și care să facă predicţia pacienţilor care necesită fixare internă.

O analiză sistematică, relevantă, a mai multor autori poate fi elocventă și poate răspunde întrebărilor autorului. Observaţiile actuale ne arată că:
- un IDCR (RHDI) mai mare de 45 crește incidenţa paraliziei de nerv interosos;
- IDCR (RHDI) nu are relevanţă în erorile terapeutice;
- incidenţa paraliziei de nerv interosos depinde de direcţia de deplasare a capului radial în conformitate cu clasificarea Bado;
- doi sau mai mulţi factori de instabilitate cresc rata erorilor terapeutice: intervenţiile operatorii se fac la cei care au doi sau mai mulţi markeri de instabilitate.

CT (computer tomografia) este utilă în fracturile complexe care includ și fractura coronoidei, olecranului sau capului radial. IRM are indicaţie rară, în leziunile asimilate perturbărilor Monteggia, când se urmărește individualizarea fracturilor Harris-Salter ale capului femural sau vindecarea acestor fracturi, dacă se ia decizia de reducere ortopedică.

Clasificare

Clasificarea Bado este cea mai completă și cea mai folosită clasificare a fracturii-luxaţie Monteggia-Stănciulescu și are în prim plan componenta radială. Sunt descrise patru tipuri de leziuni, în funcţie de poziţia apexului fracturii de ulnă și de direcţia de deplasare a capului radial (8,17,18):

- Tip I: luxaţia anterioară a capului radial; este fractura-luxaţie clasică descrisă original de Monteggia în 1814. Leziunile de tip l reprezintă 75% din totalul leziunilor Monte­ggia-Stănciulescu. Fractura de ulnă poate fi oblică scurtă, în „lemn verde” sau ulna poate fi displastică, configuraţia sa facilitând luxaţia capului. Tipul l se tratează ortopedic, iar în acest tip reducerea fracturii ulnare este cheia succesului (19).

- Tip II: luxaţia posterioară a capului radial. Fractura diafizară este situată diafizar proximal. Apare în 10% dintre cazuri.
- Tip III: luxaţia laterală a capului radial; are o frecvenţă de 15%. Fractura ulnei este mai frecvent metafizară,
distal de procesul coronoid.
- Tip IV: luxaţia anterioară a capului radial și fractura proximală a ulnei și radiusului. Apare extrem de rar. Ha descrie o leziune Monteggia de tip IV care nu a putut fi redusă ortopedic și s-a intervenit operator: reducere deschisă a ulnei și fixare, cu stabilizarea capului radial prin îmbroșare
cutanată (20).

Jupiter clasifică fracturile de tip II în funcţie de nivelul fracturii ulnare în
patru grupe:
- IIa la nivelul coronoidei;
- IIb joncţiunea metafizo-diafizară;
- IIc distal de coronoidă;
- IId fractura se extinde în jumătatea distală a ulnei.