TRATAMENT

Imobilizarea în aparat gipsat trebuie făcută prompt, fest și adecvat, imediat după traumatism, la toţi pacienţii care au istoric edificator și date clinice relevante, indiferent de rezultatul radiologic, până la stabilirea diagnosticului cert, prin evaluare IRM.
Dacă diagnosticul se infirmă, imobilizarea gipsată se menţine două–patru săptămâni. Identificarea fracturii este urmată de imobilizare într-un aparat gipsat scurt antebrahipalmar, dacă leziunea este o fractură prin avulsie sau o fractură incompletă. Imobilizarea într-un aparat gipsat antebrahipalmar cu segmentul brahial lung se continuă dacă fracturile sunt complete. Pentru copiii activi se recurge la imobilizarea completă a policelui.
Imobilizarea pacienţilor cărora, din diverse motive, li s-a stabilit un diagnostic tardiv poate să ducă uneori la o consolidare progresivă, mai ales la copiii care au vârsta sub zece ani. Dacă se constată progresia consolidării, după patru–șase săptămâni, aparatul gipsat lung poate fi schimbat cu un aparat gipsat antebrahipalmar cu segmente scurte pe antebraţ și police sau cu orteză.
Fracturile din zona medie necesită o atenţie deosebită, pentru că pseudartrozele de scafoid provin din aceste tipuri de fracturi. Pentru aceste fracturi se folosesc aparate gipsate lungi, care pot fi eficiente; totuși, în anumite cazuri, fracturile din zona medie au indicaţie operatorie. Imobilizarea se menţine sau se continuă până la vindecare, care trebuie confirmată radiologic sau prin IRM. Timpul de vindecare este, în medie, de șase–șapte săptămâni, variază de la trei până la 16 săptămâni și depinde de localizarea fracturii.
Fracturile nevindecate după șase luni sunt considerate pseudartroze și se tratează ca atare. Sunt comunicate puţine cazuri de fracturi operate în stadiu acut și numai cele din zona medie. De asemenea, numărul cazurilor care au eșuat după tratamentul ortopedic este foarte redus – un caz la 64 de pacienţi. La adolescenţii peste 14–15 ani, rata lipsei de consolidare după imobilizare gipsată este similară cu cea de la adulţi. În literatură au fost comunicate peste 170 de cazuri de pseudartroză de scafoid; numai patru la nivelul polului distal și două la polul proximal.

Tratamentul chirurgical

Indicaţii (după Trumple TE):
- fracturile cu deplasare ≥ 1 mm;
- fracturile cominutive;
- unele fracturi de pol proximal;
- fracturile diagnosticate și tratate tardiv;
- fracturile angulate în plan sagital, cu angulaţia > 45 de grade;
- pacienţi cu complianţă redusă, evaluată anamnestic.
Tratamentul artroscopic se face atât pentru fracturi, cât și pentru pseudartroze. Avantajele artroscopiei sunt constatate și în cazul grefelor vascularizate.

COMPLICAŢII

1. Pseudartroza
La copii, chiar și în cazurile de fracturi scafoidiene tratate adecvat, pot apărea pseudartroze de scafoid (fig. 15).

Incidenţa acestei complicaţii este apreciată ca fiind rară: Faber a raportat opt cazuri de pseudartroză de scafoid după fracturi tratate prompt, cu imobilizare adecvată. Mult mai frecvente sunt cazurile care survin după erori de diagnostic ca urmare a semnelor clinice reduse, a lipsei unor semne radiologice clare sau a dificultăţilor de interpretare a imaginilor pe un schelet imatur.
Pseudartroza de scafoid poate surveni în următoarele situaţii:
- date anamnestice incerte și radiografii inadecvate;
- date anamnestice clare, simptome uzuale prezente, diagnostic eronat sau neglijat și tratament inadecvat;
- date anamnestice în care sunt consemnate multiple căderi în timpul jocului cu alţi copii sau al practicării unui sport urmat de apariţia unui disconfort sau a durerilor cronice.

Tratamentul nechirurgical al pseudoartrozei

Capacitatea de regenerare osoasă la copii face ca vindecarea fracturii de scafoid să fie aproape sigură, iar pseudoartroza de scafoid să o întâlnim destul de rar. Pseudoartroza de scafoid apare aproape în exclusivitate la copii cu vârsta între nouă și 15 ani. Larson B. expune un caz de pseudoartroză de scafoid la vârsta de cinci ani și nouă luni.
Pot apărea vindecări cu rezultate funcţionale bune în cazul unor pseudoartroze de scafoid care ar fi putut eventual să necesite intervenţii operatorii. Pesamosca A. a tratat două cazuri de pseudoartroză la doi copii cu vârsta de zece ani, respectiv 12 ani și patru luni, prin imobilizare în aparat gipsat și orteze timp de 20 de săptămâni. Vindecarea a fost confirmată radiologic, iar rezultatele funcţionale au fost foarte bune. Extinderea perioadei de imobilizare poate fi intolerabilă pentru copii sau părinţi și atunci se recurge la tratamentul chirurgical, după discuţii ce au în vedere riscurile și beneficiile.

Tratamentul chirurgical al pseudoartrozei

Pentru tratamentul chirurgical au fost descrise mai multe metode. Indiferent de metoda folosită, în urma tratamentului chirurgical s-au obţinut rezultate foarte bune; rata de vindecare a fost de 100%, chiar dacă a fost nevoie de reintervenţii, gradul mobilităţii a fost bun, iar durerea a dispărut. Poate persista însă un disconfort intermitent în timpul unor activităţi intense.
Metodele chirurgicale folosite în tratamentul pseudoartrozelor de scafoid la copii, publicate de mai mulţi autori, sunt:
- grefă osoasă autogenă prin abord anterior;
- grefă osoasă și fixare cu broșe (fig. 16);
- grefă osoasă iliacă și fixare cu șurub Herbert (fig. 17);
- grefă osoasă vascularizată și fixare internă (fig. 18);
- șurub de spongie tip AO;
- procedeul Matti-Russe cu sau fără grefă și fixare cu șurub Herbert;
- fixare cu șurub Herbert (fig. (19) sau „headless”;
- reducere închisă și fixare percutanată cu șurub;
- reducere deschisă și fixare cu șurub.

Dacă în urma operaţiei făcute pentru pseudoartroza de scafoid s-a utilizat una dintre aceste tehnici și nu s-a obţinut vindecarea, pacientul poate fi reoperat prin aceeași metodă de fixare sau alta și grefă osoasă autogenă, preferabil grefă vascularizată (fig. 20).

Perioada de imobilizare postoperatorie este variabilă și poate fi scurtată dacă fixarea este cât mai bună. În principiu, perioada de imobilizare postoperatorie variază între patru săptămâni și trei luni și depinde de metoda de tratament folosită.

2. Osteonecroza polului proximal
Această complicaţie este posibilă și este extrem de rar comunicată (fig. 21). Waters PM. și Stewart SL. comunicau această complicaţie la trei adolescenţi cu vârsta medie de 14 ani și șase luni.

Acești pacienţi au fost trataţi cu grefă osoasă vascularizată din extremitatea distală a radiusului, după procedeul Matti-Russe. După cinci ani, pacienţii nu au mai avut dureri și nu au avut restricţii în activităţile lor, cu toate că flexia dorsală a mâinii și deviaţia ulnară au fost limitate. Radiografia a evidenţiat consolidarea pseudoartrozei.

3. Tulburări de creștere și dezvoltare
Leziunile apar iniţial la nivelul nucleului scafoidian, ca urmare a folosirii șuruburilor Herbert sau „headless”, de aceea se recomandă folosirea acestor șuruburi la copiii care au vârsta peste 11 ani. În cazuri extreme, la copii se pot utiliza și broșe Kirschner.

4. Migrarea materialului de osteosinteză
Șuruburile migrează atunci când apar tulburări de creștere și dezvoltare la nivelul nucleului scafoidian. Broșele K migrează mai frecvent și se recurge la ablaţia lor.