Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Fractura de scafoid carpian la copil (1)

Viața Medicală
Prof. dr. Gh. BURNEI vineri, 8 februarie 2019

Până la vârsta de șase ani, scafoidul are structură cartilaginoasă. Fracturile apar, de regulă, după această vârstă, iar incidenţa lor crește pe măsură ce copilul înaintează în vârstă, mai ales în perioada 12–15 ani.

Totuși incidenţa fracturilor de scafoid la copiii cu vârsta sub 15 ani este foarte mică. Cristodoulou și Colton au comunicat că frecvenţa acestora la copil este de 4 la mie din totalul fracturilor și de 4,5 la mie din totalul fracturilor membrelor toracice. Mussbihter H. arată că incidenţa acestor fracturi este de 3% din totalul fracturilor mâinii și articulaţiei radiocarpiene. Cu toate acestea, fracturile scafoidului carpian sunt cele mai frecvente fracturi ale carpului.
În literatură sunt raportate și excepţii. Bloom J. raportează cazul unui copil care a prezentat fractură de scafoid la vârsta de patru ani ca urmare a unui accident rutier. Această fractură a fost diagnosticată la vârsta de 11 ani. Larson B. a diagnosticat o fractură de scafoid la un copil de cinci ani și nouă luni care a suferit un traumatism prin strivire. Pesamosca A. a prezentat la raport radiografiile a doi copii care au avut fractură de scafoid la vârsta de patru ani și două luni, respectiv cinci ani și șapte luni. Diagnosticul a fost stabilit după aproximativ trei ani de la un politraumatism sever, prin accident de circulaţie, care a impus mai multe intervenţii operatorii la ambii pacienţi. Fracturile erau vindecate, dar copiii prezentau dureri și semne radiologice de artroză a razei carpiene radiale.
Deși pare o problemă minoră, mulţi medici s-au ocupat de acest domeniu. În străinătate, preocupări deosebite, de referinţă, au avut Matti și Russe, care au făcut lumină în privinţa tratamentului. Alături de ei s-au remarcat Vahvanen, D’Arienzo, Slutsky, Kang și alţii. În România s-au remarcat o serie de personalităţi de renume din chirurgia pediatrică, precum prof. dr. Petru Moroz, prof. dr. Dan Goţia, prof. dr. Aurel Mironescu, prof. dr. Pavel Ţepeneu, prof. dr. Dan Tica, dr. Zeno Moldovan, prof. dr. Virgil Gliga etc. La un congres de specialitate, profesorul Moroz a fost adeptul unui tratament ortopedic prin imobilizare în aparat gipsat, susţinut și bine condus, ca la piciorul diform congenital var echin. Metoda a fost susţinută și de profesorul Socolescu și, ulterior, de toţi participanţii. Astfel s-a stabilit un consens privind tratamentul ortopedic în fractura de scafoid. Această metodă, practicată în multe centre din ţară și din străinătate, este expusă la tratamentul ortopedic.
În ortopedie și traumatologie, de fracturile de scafoid s-au ocupat mai mulţi medici, dintre care îi menţionăm pe: prof. dr. Nicolae Gorun, dr. Clement Baciu, prof. dr. Constantin Radu și dr. I. Dobre, care a descris în 1981 osteoplastia pseudartrozei de scafoid cu grefon vascularizat (muscular) de pe faţa ventrală a epifizei radiale.

Particularităţi

Fracturile oaselor carpiene sunt rare la vârsta copilăriei. Fracturile de scafoid sunt cele mai frecvente fracturi ale carpului și au cea mai mare incidenţă la copiii cu vârsta cuprinsă între 12 și 15 ani. Fracturile scafoidului reprezintă 3% din totalul fracturilor mâinii și articulaţiei radiocarpiene, iar din totalul fracturilor membrului toracic, 0,45%.
Numărul scăzut al fracturilor de scafoid la copil se datorează structurii sale, la periferie fiind acoperit de cartilaj. Acesta asigură protecţia centrului de osificare, astfel încât, pentru producerea unei contuzii sau fracturi, este necesară o forţă considerabilă. Din acest motiv și prin modificările evolutive ale centrului de osificare în raport cu vârsta, tipul acestor fracturi diferă faţă de cele ale adultului. În timpul perioadei finale de osificare se produc fracturi prin avulsie însoţite de leziuni ale părţilor moi; acest lucru poate fi explicat prin faptul că cele mai frecvente fracturi, la această vârstă, se produc la nivelul polului distal. Programul osificării în direcţie distală și proximală face ca modelul fracturilor la adolescenţi să fie similar cu cel al adulţilor.
Cel mai frecvent mecanism traumatic de producere constă în căderea intempestivă pe mână, cu antebraţul în pronaţie și mâna în extensie forţată. Nu există diferenţe considerabile faţă de adult în ceea ce privește mecanismul traumatismului, decât raritatea cazurilor și rata crescută a erorilor de diagnostic, din cauza dificultăţilor de interpretare radiologică a fracturilor unui os parţial cartilaginos.
Pentru practica medicală, este bine să fie cunoscute dezvoltarea osului, mecanismul de acţiune a traumatismului, traumatismele asociate, diagnosticul și trata­mentul ca modalitate opţională.

Dezvoltarea scafoidului

Scafoidul este compus iniţial din cartilagiu, care este acoperit de cartilagiu epifizar. Progresiv, are loc o osificare encondrală. Modelul cartilaginos prezent intrauterin se extinde și se dezvoltă în perioada prenatală și postnatală. Nucleii de osificare apar la cinci ani și patru luni la băieţi și la patru ani și șase luni la fete. Ocazional, pot apărea multiple centre de osificare, dar acestea se unifică rapid prin coalescenţă. Distal, se produce o osificare encondrală care se extinde excentric până la osificarea totală, la 15 ani la băieţi și la 13 ani și șase luni la fete. Modelul cartilaginos al scafoidului se osifică integral când scheletul este matur și când structura osoasă a scafoidului este acoperită de cartilajul de acoperire.
Procesul transformărilor condro-osoase, dezvoltarea și maturizarea depind de gradul perfuzării sangvine asigurate de vasele ce ocupă canalul central al scafoidului cartilaginos. Malformaţia scafoidului constă în prezenţa scafoidului bipartit, comunicat pentru prima dată de Gruber și Pfitzner – Gruber a descris patru tipuri după 3.007 disecţii, iar Pfitzner, nouă, după 1.450 de studii anatomice.

Vascularizaţie

Scafoidul este vascularizat prin două ramuri scafoidiene, dorsal și volar, care la rândul lor iau naștere din alte două ramuri, ramul dorsal și ramul volar al arterei radiale. Cele două ramuri ale arterei radiale dau câte un ram scafoidian principal, dorsal și volar (fig. 1), și mai multe secundare, care pătrund în scafoid prin mai multe orificii vasculare.

p.10-11 - 1
Fig. 1 – Vascularizaţia scafoidului: 1. artera scafoidiană volară pătrunde intraosos și dă mai multe ramuri lungitudinale intraosoase care asigură vascularizaţia polului distal. 2. artera scafoidiană dorsală asigură vascularizaţia polului proximal și a zonei medii tot prin artere longitudinale intraosoase (după Matti-Russe)

La intrare, ramul dorsal scafoidian principal se divide în mai multe ramuri intraosoase longitudinale (fig. 2) care asigură vascularizaţia în zona proximală și medie pentru 70–80% din volumul masei osoase scafoidiene.

p.10-11 - 2
Fig. 2 – Arterele longitudinale intraosoase ale scafoidului, formate din artera scafoidiană dorsală și artera scafoidiană volară

Celălalt ram scafoidian, ramul volar, vascularizează zona distală a scafoidului.

Mecanismul patogenic

Scafoidul este integrat nu numai structural, dar și funcţional segmentului radial mezoacromielic. Acest segment reprezintă pilonul principal care receptează șocul impactului pe mâna pronată și forţată în flexie dorsală. Sprijinul se face pe eminenţa tenară, iar scafoidul este primul os care preia acest impact (fig. 3).

p.10-11 - 3
Fig. 3 – Segmentul mezoacromielic care preia forţa de impact la căderea pe mână are axul vectorial format din scafoid, radius, condil humeral (după Matti-Russe)

Acesta este motivul pentru care fracturile de scafoid sunt cele mai frecvente fracturi ale oaselor carpiene.
Mecanismul uzual este căderea pe mâna întinsă și cu articulaţia radiocarpiană forţată în hiperextensie (fig. 4).

p.10-11 - 4
Fig. 4 – Mecanismul de producere a fracturilor de scafoid: mâna întinsă și forţată în hiperextensie (după Matti-Russe)

Intensitatea agentului traumatic este variabilă și, ca atare, șocul căderilor pe mână poate induce nu numai fractura scafoidului, ci și alte leziuni asociate: fractura extremităţii distale a radiusului, diastazisul radioulnar distal, luxaţii carpiene etc. Când forţa recurentă căderii pe mână este mai mică, diagnosticul se rezumă la tasarea epifizei distale a radiusului (fig. 5), întinderi capsuloligamentare, entezite, contuzii etc.

p.10-11 - 5

Fig. 5 – Fractură ocultă de scafoid suspectată radiologic și confirmată la IRM, asociată cu fractură cu tasare de epifiză distală de radius

 

Clasificare

Perioada de maturizare a structurii cartilaginoase în structura osoasă a scafoidului durează, în medie, de la șase ani până la 15 ani. În această perioadă, vârsta pacientului, gradul maturizării osoase și localizarea fracturii sunt factori importanţi care se intercondiţionează reciproc. Acești factori determină tipul fracturii, clasificarea și tratamentul. Clasificarea D’Arienzo ţine seama de vârsta pacientului și de gradul de osificare. Această clasificare împarte fracturile de scafoid în trei tipuri.
TIPUL 1: cuprinde fracturile care survin la copiii cu vârsta mai mică de opt ani. Acest tip de fractură interesează structura condrală a scafoidului, iar linia de fractură trece prin nucleul de creștere. Sunt fracturi rare și numai scanarea IRM este revelatoare pentru stabilirea diagnosticului.

TIPUL 2: înglobează fracturile osteocondrale și apare la copiii cu vârsta între opt și 12 ani. Tipurile 1 și 2 pot da tulburări de creștere și dezvoltare, de aceea este preferabil tratamentul ortopedic. Numai după șase luni și numai dacă există o indicaţie expresă se va lua în discuţie tratamentul chirurgical.
TIPUL 3: sunt mai frecvente, comparativ cu tipurile 1 și 2, și apar la adolescenţii care au vârsta peste 12 ani. La adolescent, scafoidul este osificat în proporţie considerabilă, iar aceste fracturi sunt similare cu cele ale adultului. Diferenţa constă în procentul mai mare în ceea ce privește vindecarea fracturilor tratate ortopedic la adolescent.

Clasificarea anatomică ţine seama de localizarea fracturii. Ea reţine atenţia deoarece cuprinde toate tipurile de fracturi și pentru că fracturile zonei medii sunt predispuse la pseudartroze care necesită o perioadă îndelungată de imobilizare:
- fracturile polului distal sunt cele mai frecvente și cuprind:
fracturi transversale;
avulsia polului distal;
fracturi ale tuberozităţii.
- fracturile zonei medii – reprezintă 25% din fracturile de scafoid;
- fracturile polului proximal sunt extrem de rare la copil. Fabre și Cristodoulou au comunicat una, respectiv două fracturi de pol proximal, iar Duteille și Greene, două cazuri, respectiv un caz de pseudartroză de pol proximal.

Clasificarea Russe clasifică fracturile de scafoid după localizarea și tipul fracturii (fig 6).

p.10-11 - 6
Fig. 6 – Clasificarea Russe. Tipuri de fracturi scafoidiene: 1. fractura polului superior, 2. fractură transversală cu traiect intraarticular, 3. fractură oblică, 4. fractura polului inferior, 5. fractură verticală, 6. fractura tuberozităţii, 7. fractură prin avulsie

După localizare, distinge următoarele tipuri de fracturi:
- fracturi ale zonei proximale (20%);
- fracturi în zona medie (70%);
- fracturi ale zonei distale (10%).
În funcţie de axul longitudinal al scafoidului, împarte fracturile în următoarele tipuri:
- fracturi cu traiect orizontal (35%)
- fracturi cu traiect oblic (60%)
- fracturi cu traiect vertical (5%).
Această clasificare este utilă când fractura are indicaţie operatorie, pentru a asigura o bună compresie interfragmentară și o stabilitate mai mare.

EXPLORAREA IMAGISTICĂ

Radiografia simplă
Pentru a obţine o imagine cât mai edificatoare pentru existenţa unei fracturi de scafoid, explorarea radiologică simplă se face în patru proiecţii: anteroposterioară, laterală, oblică și în poziţia „pentru scafoid”, cu mâna în pronaţie, dorsiflexie și deviaţie ulnară, o poziţie specială care permite o vizualizare mai bună a fracturilor prin avulsie. Aceste incidenţe seriate diminuează riscul erorilor de diagnostic, cu toate că și în aceste situaţii pot surveni erori, cu o frecvenţă estimată între 5% și 20%.
Aceste radiografii pot evidenţia: o fractură cu sau fără deplasare, modificări ale părţilor moi și o luxaţie scafosemilunară. Luxaţia poate însoţi fractura la adolescent.
Prezenţa unei fracturi impune următoarele precizări:
- localizarea:
• polară proximală;
• zona mijlocie (fig. 7);
• polară distală;
• tuberozitară.
- implicarea suprafeţelor arti­culare;
- deplasarea;
- prezenţa unei eventuale angulaţii între polul proximal și distal.

p.10-11 - 7
Fig. 7 – Fractură oblică de scafoidian la adolescent

O evaluare radiologică riguroasă apreciază și următoarele date:
- aliniamentul carpian;
• spaţiul scafosemilunar (fig. 8);
• luxaţia semilunarului.
- asocierea altor fracturi, fractura Pouteau Colles (fig. 9) sau alte fracturi ale oaselor carpiene;
- prezenţa unei necroze avasculare, dacă fractura este mai veche (fig. 10).

p.10-11 - 8
Fig. 8 – Fractură de scafoid asociată cu fractura apofizelor stiloide radială și ulnară; semilunarul este luxat și semnul Terry-Thomas prezent
p.10-11 - 9
Fig. 9 – Fractura de scafoid și fractura Pouteau-Colles
p.10-11 - 10
Fig. 10 – Necroza extremităţii distale a scafoidului după o fractură transversală a zonei medii (după Matti-Russe)

În eventualitatea în care fractura nu este vizualizată și s-au făcut numai două sau trei incidenţe, dar mai ales atunci când lipsește radiografia pentru scafoid, se recomandă efectuarea/repetarea acesteia, dacă semnele clinice devin mai evidente, la șapte–zece zile. Datele comunicate și publicate în literatura pediatrică arată că 21% până la 97% din imaginile furnizate de radiografiile simple nu pot fi considerate revelatoare pentru a exclude o fractură. În 13% din cazuri, fracturile pot lipsi radiologic până la una–două săptămâni după traumatism.
În prezent, radiografia simplă se folosește pentru evaluarea vindecării progresive. Radiografia poate fi folosită și în cazul discrepanţei între vârsta osoasă și vârsta cronologică, pentru a lua decizii terapeutice. Dacă radiografiile sunt neconcludente, se recurge la alte investigaţii. Ecografia și scintigrafia osoasă sunt utile la adulţi.
Tomografia computerizată (CT) se poate utiliza la grupe de vârstă mai mari: între 8 și 11 ani și la copiii peste 12 ani (fig. 11).

p.10-11 - 11

Fig. 11 – Aspectul unei pseudartroze de scafoid la examinarea CT

Imaginile sunt relevante în 90–98% din cazuri. De asemenea, poate fi utilizată în evaluarea consolidării fracturii. CT stabilește angulaţia la nivelul deplasării, iar CT-3D ne orientează asupra dimensiunii deplasării (fig. 12).

p.10-11 - 12
Fig. 12 – CT-3D: Fractură de scafoid cu indicaţie operatorie; deplasare >1 mm (după Matti-Russe)

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) poate fi folosită în evaluarea iniţială a fracturilor de scafoid la copil (fig. 13).

p.10-11 - 13
Fig. 13 – Fractură incompletă de scafoid diagnosticată la IRM cu substanţă de contrast

Diagnosticul de certitudine se stabilește prin IRM: în 25% din cazuri cu radiografii negative apar fracturi, în 9% din cazuri apar și leziuni carpiene, iar în 4% din cazuri apar și alte leziuni traumatice. Din zece cazuri de radiografie echivocă, IRM evidenţiază patru fracturi.
Toate fracturile diagnosticate radiologic sunt evidente și pe imaginile IRM. Pentru diagnosticarea fracturilor de scafoid care apar la copiii cu vârsta mai mică de opt ani, IRM este cea mai bună opţiune pentru o evaluare sigură. IRM este edificatoare în special în cazul fracturilor condrale și osteocondrale, unde imaginile radiologice nu sunt fiabile.
Modificările părţilor moi pot sugera prezenţa unei fracturi recente de scafoid și constau în:
- prezenţa unui lichid intraaricular în recesul capsulei;
- tumefacţie pe faţa dorsală a articulaţiei radiocarpiene;
- semnul stratului de grăsime, decelat prin prezenţa unei linii convexe pe versantul convex al scafoidului.
Modificările părţilor moi nu pot confirma sau infirma o fractură de scafoid decât dacă aceasta este prezentă la explorarea imagistică.
Luxaţia scafosemilunară (fig. 14) se poate asocia unei fracturi de scafoid ca urmare a rupturii ligamentului scafosemilunar.

p.10-11 - 14
Fig. 14 – Aliniamentul carpian modificat; este evidentă luxaţia semilunarului (după Matti-Russe)

Această luxaţie se evidenţiază prin semnul Terry Thomas, reprezentat de lărgirea spaţiului articular scafosemilunar.

Etichete: fractura de scafoid carpian Ortopedie pediatrică

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.