Sindromul
intestinului iritabil (SII) este o tulburare funcţională a tubului digestiv, cu
care medicii practicieni se întâlnesc frecvent. Pacienţii sunt mari consumatori
de servicii medicale şi prezintă, din cauza simptomelor persistente şi a
factorilor psihologici asociaţi, alterare semnificativă a calităţii vieţii.
Diagnosticul acestei afecţiuni, după excluderea altora care ar putea să explice
simptomatologia, are la bază criteriile Roma III (tabelul 1).
Terapia
disponibilă rezervată pacienţilor cu SII rămâne încă nesatisfăcătoare, dar pe
baza observării de către pacienţi că ingestia anumitor alimente ameliorează sau
înrăutăţesc simptomatologia, actualmente se pune tot mai mult accentul pe ideea
dietei ca terapie. Există deja câteva studii clinice în acest sens, dar acestea
sunt încă puţine pentru a putea include terapia prin dietă în ghidurile de
tratament ale SII.
Un
concept relativ nou, bazat pe observaţiile pacienţilor despre alimentaţia care
le influenţează simptomatologia, tot mai abordat şi studiat în legătură cu
managementul SII, este reprezentat de dieta săracă în oligozaharide, dizaharide, monozaharide şi polioli fermentabili (Fermentable Oligosaccharides,
Disaccharides, Monosaccharides and Polyols – FODMAP). FODMAP sunt carbohidraţi
cu lanţ scurt, greu digerabili şi absorbabili la nivelul intestinului subţire,
care odată ajunşi în colon suferă rapid procesul fermentaţiei sub acţiunea
florei microbiene colonice. FODMAP includ fructoza, lactoza,
fructo-oligozaharide, galacto-oligozaharide, sorbitol, maltitol, xilitol,
manitol.
Există
alimente cu un conţinut ridicat al acestor carbohidraţi fermentabili, care
trebuie evitate de pacienţii cu SII în cazul abordării unei diete sărace în
FODMAP (tabelul 2). Dieta cu conţinut
redus de FODMAP ar trebui să se bazeze pe alimente care nu conţin deloc sau au
o concentraţie scăzută de carbohidraţi cu lanţ scurt fermentabili, precum cele
din tabelul 3.
Pentru
a putea fi absorbiţi de mucoasa intestinală, carbohidraţii ingeraţi trebuie
hidrolizaţi până la monozaharidele absorbabile (glucoză, galactoză, fructoză)
sub acţiunea enzimelor digestive (amilaza salivară şi pancreatică,
dizaharidazele prezente la nivelul marginii în perie a mucoasei intestinale) (fig. 1). Aceste monozaharide sunt
astfel absorbite rapid, de regulă la nivelul primelor porţiuni ale intestinului
subţire (duoden şi jejun) prin transport activ. Atunci când dieta conţine
carbohidraţi mai greu digerabili, digestia şi absorbţia acestora este încetinită
şi, de regulă, are loc la nivelul ileonului.
În
condiţiile unui aport excesiv, ingestiei de carbohidraţi nedigerabili sau apariţiei
unei tulburări la orice nivel al procesului de digestie şi absorbţie al
carbohidraţilor (deficite enzimatice congenitale sau dobândite, tulburări ale
marginii în perie sau accelerarea peristalticii), carbohidraţii ajung în colon
nedigeraţi sau parţial digeraţi. Aici determină atragerea apei în lumenul
intestinal prin mecanism osmotic, având ca rezultat apariţia diareii, iar sub
acţiunea bacteriilor colonice sunt supuşi procesului fermentaţiei, în urma căruia
rezultă acizi graşi cu lanţ scurt (acetic, propionic, butiric), rapid absorbiţi
şi metabolizaţi, şi gaze (H2, CO2, metan) care se acumulează determinând
balonare şi flatulenţă şi destind peretele intestinal, producând disconfortul
sau durerea abdominală (fig. 2).
În
plus, poliolii, folosiţi frecvent ca aditivi alimentari şi îndulcitori, sunt
doar parţial degradaţi şi absorbiţi de mucoasa intestinală, iar aceştia ajung
la nivelul colonului, unde sunt supuşi procesului fermentaţiei.
Totuşi,
având în vedere că simptomatologia nu apare la toţi indivizii care consumă
glucide în exces şi carbohidraţi nedigerabili sau care suferă de carenţe
enzimatice, digestia şi absorbţia parţială a carbohidraţilor nu este suficientă
pentru generarea tabloului clinic specific SII. În cazul acestor pacienţi există
alţi factori adjuvanţi sau favorizanţi, de exemplu disbioza intestinală,
hipersensibilitatea viscerală sau alterarea barierei intestinale, pentru apariţia
simptomatologiei în condiţiile unei diete bogate în FODMAP.
Literatura
este relativ săracă în date care să ateste efectul pozitiv al reducerii
ingestiei de FODMAP în tratamentul pacienţilor cu SII, dar numărul de studii în
acest sens este în creştere în ultimii ani, atenţia îndreptându-se tot mai mult
asupra dietei ca terapie a SII, având în vedere şi eficienţa scăzută a mijloacelor
terapeutice cuprinse în ghiduri până în prezent.
Studiile
arată că o dietă săracă în carbohidraţi fermentabili reduce semnificativ
simptomatologia la 68–76% din pacienţii cu SII, iar majoritatea pacienţilor se
dovedesc complianţi la acest tip de tratament şi sunt mulţumiţi de îmbunătăţirea
calităţii vieţii. Totuşi, abordarea unei astfel de diete pentru o perioadă lungă
de timp ar putea avea drept consecinţă schimbări semnificative ale florei
microbiene colonice. Testul respirator pentru intoleranţa la carbohidraţi este
esenţial în diagnosticul şi managementul SII. Cu toate că literatura disponibilă
se arată favorabilă abordării dietei sărace în FODMAP ca terapie a SII, sunt
necesare studii viitoare pentru evaluarea eficacităţii şi profilului de siguranţă
a utilizării de lungă durată a dietei cu conţinut redus de FODMAP, precum şi
efectele negative ale acesteia asupra florei microbiene colonice (de exemplu
reducerea bifidobacteriilor) şi posibilele carenţe nutriţionale care ar putea
rezulta printr-o dietă restrictivă (de ex. carenţă de calciu prin aport scăzut
de lactate).
În
concluzie, există deja mai multe dovezi care demonstrează rolul unei diete sărace
în FODMAP în ameliorarea simptomelor SII. Practicianul trebuie să cunoască
alimentele bogate şi sărace în aceste glucide, să se intereseze de alimentele
netolerate de pacienţii cu SII şi să sugereze înlocuirea lor.