În practica medicală se întâlnesc frecvent
cazuri de bolnavi cu simptome intense şi greu suportate, în lipsa unor
modificări organice sau biochimice care să le explice. Acest grup de suferinţe
constituie categoria aşa-numitelor „tulburări funcţionale“ şi include condiţii
patologice diverse, precum intestinal iritabil, cistita interstiţială, durerea
cronică pelvină, cefalee de încordare şi altele, între care fibromialgia.
Fibromialgia este o suferinţă
cronică, idiopatică, manifestată prin durere musculară generalizată,
sensibilitate excesivă la presiunea exercitată în anumite puncte specifice,
oboseală, precum şi o varietate de alte simptome.
Epidemiologie
Deşi puţini medici se gândesc la ea, boala
are frecvenţă mare, fiind a doua afecţiune întâlnită de medicul reumatolog,
după boala artrozică. Prevalenţa fibromialgiei este de 4,7% în Europa. În 80%
din cazuri, afectează femeile, vârful de apariţie fiind între 20 şi 50 de ani.
Incidenţa ei creşte odată cu vârsta, dar poate apărea oricând, copiii fiind mai
afectaţi la vârsta adolescenţei.
Etiologie
şi patogeneză
Etiologia fibromialgiei este incomplet
elucidată. Se consideră că este o boală multifactorială, incluzând factori de
risc de mediu şi genetici. Factorii favorizanţi sunt: sexul feminin, agregarea
familială, mai ales pe linie feminină, traumele fizice (boli grave sau cronice,
accidente), experienţele traumatizante în copilărie, stresul, insomnia, depresia
şi anxietatea, evenimentele de viaţă negative, lipsa suportului familial,
instabilitatea emoţională, hipervigilenţa.
Patogeneza este şi ea incomplet cunoscută.
În trecut, fibromialgia, a fost considerată o boală psihologică, din cauza
absenţei semnelor clinice şi a modificărilor testelor de laborator sau imagistice.
Studiile recente au clarificat bazele neurofiziologice ale fibromialgiei,
aceasta făcând parte din sindroamele de sensibilitate centrală. În apariţia
fibromialgiei este implicată interacţiunea între o procesare senzorială
crescută (procesare centrală disfuncţională a durerii) şi stimulii nociceptivi
periferici, determinând o amplificare a impulsurilor senzoriale aferente.
Scăderea serotoninei este anomalia cea mai cunoscută şi studiată. Serotonina
scăzută accentuează percepţia durerii.
Nivelul crescut al substanţei P, un
neuropeptid din lichidul cefalorahidian, creşte sensibilitatea nervoasă. De
asemenea, disfuncţia sistemului limbic, cu scăderea corticoliberinei (CRH
central), deficienţa hormonului de creştere (GH), interleukina 8, coinfecţiile
(citomegalovirus, Borrelia burgdorferi, Brucella, HIV, virus
hepatitic C, herpesvirus uman) ar putea fi implicate în patogenia bolii. Pacienţii
cu fibromialgie prezintă modificări anatomice la nivelul coloanei vertebrale
cervicale (segmentele cervicale superioare C1–C5
îngustate, tonsilele cerebeloase jos situate).
Manifestări
clinice
Clinic, fibromialgia debutează la adulţii
tineri sau de vârstă mijlocie ca durere musculară difuză, redoare, oboseală,
tulburări ale somnului şi dificultăţi cognitive, însoţite frecvent de simptome
organice multiple, inexplicabile, precum şi de anxietate şi depresie, cu
afectarea activităţilor zilnice.
Durerile şi redoarea apar în principal la
nivelul trunchiului, centurii scapulare şi pelviene. Spre deosebire de artrite,
fibromialgia nu determină durere şi tumefiere articulară, ci doar durere în părţile
moi, periarticulare. Alţi pacienţi acuză durere musculară generalizată şi
astenie, senzaţia de încordare la nivelul gâtului, durere lombară cu iradiere
în membrele inferioare. Durerea poate fi sub formă de înţepătură, arsură,
redoare, intensitatea durerii poate varia de la o zi la alta, iar localizarea
se poate modifica. Redoarea poate fi difuză, mai accentuată la trezire şi după
perioadele de repaus prelungit şi poate dura pe parcursul întregii zile.
Oboseala poate avea şi ea intensitate variabilă, de la senzaţia de epuizare
până la o stare de tip gripal. Pacienţii mai pot acuza parestezii în mănuşă sau
în şosetă, fenomene asemănătoare celor Raynaud sau tulburări de somn.
La examenul clinic, caracteristica
principală este identificarea unor puncte dureroase specifice (American College
of Rheumatology – ACR – defineşte 18 puncte sensibile). Zonele unde nu există
de obicei sensibilitate şi care pot fi utilizate ca puncte de control sunt: faţa
dorsală a degetului 3, între articulaţiile interfalagiene proximale şi distale,
treimea medie a claviculei, maleola internă şi fruntea.
Diagnostic
Diagnosticul de fibromialgie se pune pe baza
anamnezei şi existenţei a 11 puncte sensibile din cele 18 la palparea digitală.
Examenul clinic al articulaţiilor şi musculaturii este normal, fără modificări
biologice.
Criteriile de diagnostic ACR (1990):
1. Istoric de durere generalizată. Durere
cronică musculoscheletală generalizată, cu durată de peste trei luni, asociind
durere axială scheletală (segmentul cervical, toracele anterior, coloana
toracică sau durere lombară joasă);
2. Durere la 11 din 18 puncte sensibile la
palparea digitală, cu o forţă de 4 kgf/cm2.
Localizarea
anatomică a punctelor sensibile:
– Occipital: bilateral, la inserţia muşchiului
suboccipital;
– Cervical inferior: bilateral, la proiecţia
anterioară a spaţiilor intertransverse C5–C7;
– Trapez: bilateral, la mijlocul marginii
superioare;
– Supraspinos: bilateral, la originea muşchiului,
deasupra spinei scapulei, lângă marginea medială;
– Coasta a doua: bilateral, la a doua
articulaţie costocondrală;
– Epicondilul lateral: bilateral, la 2 cm
distal de epicondil;
– Gluteal: bilateral, în cadranul fesier
superoextern;
– Marele trohanter: bilateral, posterior de
proeminenţa trohanteriană;
– Genunchi: bilateral, pe faţa medială, în ţesutul
gras, lângă interlinia articulară.
Limitele citeriilor ACR sunt legate de
faptul că bolnavul poate prezenta o sensibilitate difuză, intensitatea
dureroasă poate avea variaţii de la o zi la alta, de la lună la lună, cu evidenţierea
a mai mult sau mai puţin de 11 puncte sensibile.
Astfel, în 2010, au fost elaborate noi
criterii de diagnostic care includ şi indicatori obiectivi: WPI (widespread
pain index) şi SS (symptom severity scale). Diagnosticul pozitiv
presupune prezenţa a trei condiţii:
1. WPI > 7 şi SS ≥ 5 sau WPI 3–6 şi SS ≥
9;
2. Simptome prezente mai mult de trei luni;
3. Excluderea altor afecţiuni ce pot cauza
durerea.
Evoluţia suferinţei este de lungă durată,
uneori cu tendinţă de cronicizare.
Boli
asociate
Există o multitudine de sindroame care se
pot asocia cu fibromialgia, precum cefaleea, uneori cu caracter migrenos,
cauzată de redoarea muşchilor gâtului sau a umerilor, ori de o disfuncţie
temporo-mandibulară.
Sindromul intestinului iritabil este o
asociere bine-cunoscută, care trebuie căutată activ de medic.
Pot fi întâlnite tulburări de somn, cu
treziri frecvente şi dificultate de readormire, cu modificări ale fazei a patra
a somnului non-REM, cu întreruperea undelor δ ale somnului prin unde α.
Modificările cognitive se manifestă de
obicei prin dificultăţi de concentrare, tulburări de memorie.
Tulburările gastrointestinale sunt prezente
la peste 50% din pacienţi, manifestate prin dureri abdominale, balonare,
constipaţie sau diaree; constituie cele mai frecvente manifestări asociate ale
fibromialgiei.
Tulburările genito-urinare se manifestă prin
micţiuni frecvente şi imperioase, inflamaţia pereţilor vezicii urinare,
dismenoree, vulvodinie, în absenţa unei infecţii.
Simptomatologia toracică se poate manifesta
prin respiraţie superficială sau costocondralgie.
Sindromul picioarelor neliniştite apare la
peste 30% din pacienţi.
Pot apărea modificări mucoase şi tegumentare:
piele uscată, prurit, uscăciune conjunctivală, fenomene asemănătoare celor
Raynaud, eritem malar tranzitoriu, livedo reticularis.
Depresia şi anxietatea pot coexista şi pot
exacerba simptomatologia fibromialgiei.
Tratament
Fibromialgia nu are un tratament curativ. Se
indică evitarea factorilor stresanţi. Durerea poate răspunde la analgezice,
terapie psihologică, strategii de relaxare, exerciţii aerobice, căldură, masaj,
saună, băi şi duşuri calde. Terapia farmacologică cuprinde: analgezice,
antiinflamatoare nesteroidiene şi steroidiene, antidepresive triciclice,
inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, miorelaxante, benzodiazepine,
hipnotice, anxiolitice.
