Asociația internațională pentru studiul durerii (IASP) a propus
anul trecut ca perioada octombrie 2014 – octombrie 2015 să devină Anul global
împotriva durerii neuropate (DN). Această inițiativă a determinat în toate
țările membre IASP desfășurarea a numeroase manifestări științifice având ca
temă diagnosticul și terapia DN. În România, la al treilea congres de durere,
organizat la Cluj de Asociația de Algeziologie din România, secțiunea
principală a fost dedicată diferitelor aspecte privind acest tip particular de
durere cronică. În plus, dată fiind importanța temei, IASP a creat un grup special
de interes, care a organizat la Nisa (Franța) congresul de durere neuropată,
prilej cu care specialiști de pe toate continentele s-au informat cu privire la
progresele și dificultățile terapiei DN.
Unul dintre cele mai importante materiale aduse în atenția
specialiștilor a fost studiul publicat în Lancet Neurology de Finnerup
NB și colab. – Farmacoterapia durerii neuropate la adulți. Rezultat al
cercetărilor a douăzeci de autori cu activitate academică în universități,
institute de cercetare și spitale din Europa, SUA, Australia și Africa,
articolul și-a propus și a reușit să facă o revizuire sistematică și o
metaanaliză a studiilor clinice dublu orb (practic cele mai corecte
metodologic) pentru perioada 1966–2012. S-au avut în vedere nu numai studiile
publicate în reviste științifice, ci și date nepublicate (dar disponibile
online între timp) obținute după solicitări guvernamentale sau ale companiilor
farmaceutice. În urma unei selecții riguroase, au fost luate în analiză 229 de
studii, folosindu-se ca elemente de comparație NNT (numărul de pacienți necesar
a fi tratat pentru a se obține o reducere a durerii cu 50% la un pacient) și
NNH (numărul necesar de pacienți tratați pentru ca unul să părăsească studiul
din cauza reacțiilor adverse).
Dovezile obținute prin acest studiu au determinat revizuirea
unor recomandări anterioare de tratament și refacerea priorităților în privința
medicației DN. Considerând că datele vor putea fi utile tuturor colegilor
noștri, medici de diferite specialități, care diagnostichează și tratează
variate forme de DN, evidențiem ideile principale:
– DN este considerată actualmente o entitate clinică distinctă,
deși poate fi determinată de cauze variate;
– Din datele epidemiologice reiese că, în multe cazuri de DN,
farmacoterapia este inadecvată din cauza dificultăților de diagnostic, a
ineficienței medicației sau a insuficienței informării medicului asupra
efectelor unui medicament și a schemelor
de dozaj;
– Au făcut obiectul analizei numai studiile clinice cu agenți
farmacologici, nu și tehnicile non-farmacologice (de exemplu, neurostimularea);
– Au fost luate în analiză datele privind terapia nevralgiei
postherpetice, polineuropatiile diabetice sau non-diabetice, durerile
postamputare, durerile posttraumatice sau postoperatorii, durerea centrală
post-AVC, durerile din scleroza multiplă; nu au fost incluse în analiză durerea
lombară joasă fără durere radiculară, fibromialgia și durerea facială atipică;
nevralgia trigeminală a fost tratată separat date fiind unele reacții distincte
la tratamentul medicamentos față de alte forme de DN;
– Cele 229 de studii au cuprins investigații făcute cu
următoarele medicamente: antidepresive triciclice, inhibitori de recaptare a
adrenalinei și serotoninei, pregabalină, gabapentină, antiepileptice, tramadol,
opioizi, canabinoizi, lidocaină 5% (plasture), capsaicină (plasture și cremă),
toxină botulinică A, antagoniști NMDA, mexiletină și combinații terapeutice;
după cum se observă, s-au evaluat atât tratamentele sistemice, cât și cele topice;
nu au fost luate în analiză studiile în care medicația a fost administrată i.m.,i.v. sau neuroaxial;
– Aproximativ 10% din lucrările publicate au supraestimat
efectele pozitive ale medicației;
– Nu au fost găsite date evidente pentru a se afirma că există
medicamente cu eficacitate specifică pentru un anumit tip de DN.
În urma examinării rezultatelor și a prelucrării statistice a
acestora, s-a procedat la reconsiderarea priorităților de tratament, făcându-se
următoarele recomandări:
– Medicație de primă linie: gabapentină 1.200–3.600 mg
(3x/zi); gabapentin enacarbil (prodrog); inhibitori de recaptare NA/5HT 60–120
mg (doză unică); duloxetină 150–220 mg (2x/zi); venlafaxină retard;
antidepresive triciclice 25–150 mg;
– Medicație de linia a doua: capsaicină 8% plasture în
neuropatiile periferice; lidocaină plasture în neuropatiile periferice;
tramadol 200–400 mg;
– Medicație de linia a treia: toxina
botulinică – subcutanat în neuropatiile periferice; opioizi puternici – se
titrează individual;
– Medicație cu rezultate incerte:
carbamazepină, clonidină (topic), lacosamidă, lamotrigină, antagoniști NMDA,
oxcarbazepină, inhibitori de recaptare a serotoninei, tapentadol, topiramat,
zonisamidă.
S-au emis și recomandări împotriva utilizării în terapia DN (din
cauza lipsei de eficiență și a reacțiilor adverse) a următoarelor substanțe:
valproat, canabinoizi (evidență slabă), levotiracetam (evidență certă),
mexiletină (evidență certă).
Se constată trecerea opioizilor puternici din prima sau a doua
linie, conform recomandărilor anterioare, în linia a treia din cauza riscului
de abuz sau supradozare.
Cele mai scăzute costuri pentru tratament sunt cele cu
antidepresive triciclice și cu tramadol.
Indubitabil, gama largă de medicamente analizate ne arată că, în
ultima jumătate de veac, nu a fost descoperit niciun medicament eficace în
toate formele de DN. Aceasta explică de ce, în aproximativ jumătate de cazuri,
tratamentele eșuează și se recurge (uneori fără succes) la metode
non-farmacologice. De aceea, până la descoperirea acelui „glonț magic“ care să
combată total DN, trebuie să utilizăm, pe baza dovezilor existente, cu mai
multă atenție și pricepere, arsenalul analgezic actual.
