Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Evaluarea imagistică în scleroza multiplă - Protocoale noi

Viața Medicală
Dr. Gicuţa-Camelia Lipan vineri, 12 iunie 2020
Viața Medicală
Dr. Dragoș Cuzino vineri, 12 iunie 2020

Noile informaţii despre aspectele clinice, imagistice și terapeutice ale sclerozei multiple (SM) acumulate până în prezent au impus o revizuire a ghidurilor pentru protocoalele IRM cerebrale și medulare propuse în 2001, 2003 și 2009.

imagistica in scleroza multiplaExperţi neurologi, radiologi, cercetători cu expertiză în SM din America de Nord și Europa, sponsorizaţi de Consorţiul centrelor de SM, s-au reunit în ianuarie 2017 la Newark, SUA, timp de două zile, cu scopul de a revizui și actualiza ghidurile și indicaţiile pentru IRM cerebral și spinal la pacienţii cu SM.

S-a pus accent pe utilizarea agenţilor de contrast pe bază de gadolinium, ţinând cont de rezultatele studiilor și ale opiniei experţilor. Grupul de lucru a inclus și reprezentanţi ai Academiei Americane de Neurologie, Societăţii Radiologice din America de Nord, Societăţii Americane de Neuroradiologie, Institutelor Naţionale de Sănătate, ai MAGNIMS (Imagistică prin Rezonanţă Magnetică în SM) și ai Asociaţiei de tip cooperativ Nord-Americană de Imagistică în SM (NAIMS).

Au fost revizuite cele patru protocoale imagistice: imagistica cerebrală de rutină, supravegherea leucoencefalopatiei progresive multifocale (PML), IRM spinal și orbital. Redăm în continuare sinteza aspectelor pragmatice ale acestui ghid (1).

Precizări cu ordin general

Agenţii de contrast pe bază de gadolinium se acumulează la nivel cerebral. Deși nu este cunoscută toxicitatea lor pentru sistemul nervos central (SNC), acești agenţi ar trebui folosiţi cu prudenţă, ţinând cont că gadoliniul continuă să joace un rol important în circumstanţe specifice legate de diagnosticul și de monitorizarea pacienţilor cu SM.

- IRM cerebral cu gadolinium este recomandat pentru diagnosticul SM;
- IRM spinal este recomandat dacă IRM-ul cerebral nu este concludent pentru diagnostic sau dacă simptomele clinice pot fi atribuite unei leziuni a măduvei spinării;

IRM de monitorizare este recomandat pentru:

- demonstrarea diseminării în timp;
- detectarea activităţii silenţioase a bolii în timpul tratamentului (boala continuă să avanseze și în lipsa puseelor clinice);
- monitorizarea în siguranţă, inclusiv supravegherea leucoencefalopatiei multifocale progresive (PML) în timpul tratamentului;
- evaluarea agravării clinice neașteptate;
- reevaluarea diagnosticului iniţial;
- ca IRM de bază înaintea începerii sau modificării tratamentului:
- la fiecare 6 luni-2 ani la pacienţii cu SM recurent remisivă.

Recomandări pentru IRM cerebral

1. Pentru pacienţii cu sindrom clinic izolat (clinical isolated
syndrome-CIS) și/sau cu suspiciune de SM:

- IRM cerebral cu gadolinium la momentul iniţial și pentru a stabili diseminarea în timp;
- IRM medular în caz de mielită sau dacă nu sunt suficiente caracteristici pe IRM cerebral pentru diagnostic, sau la vârsta > 40 ani dacă nu sunt aspecte relevante specifice pe IRM cerebral;
- IRM cervical efectuat simultan cu IRM cerebral poate avea valoare prognostică în evaluarea pacienţilor cu CIS cu sau fără mielită și ar putea reduce numărul pacienţilor care au nevoie de o programare IRM ulterioară;
- IRM orbital în cazul nevritei optice fără o recuperare
satisfăcătoare.

2. Pentru monitorizarea IRM a pacienţilor cu CIS sau cu suspiciune de SM, pentru evidenţierea diseminării în timp (ex: noi leziuni în secvenţele ponderate în T2 sau leziuni active, care prezintă priză de contrast pentru gadolinium), imagistica se face la interval de:

- 6-12 luni pentru CIS cu risc înalt (≥ 2 leziuni cerebrale, demielinizante, ovale pe primul IRM);
- 12-24 luni pentru CIS cu risc redus (ex: IRM cerebral normal) și/sau sindrom clinic incert, cu caracteristici IRM suspecte,
cum ar fi sindromul radiologic izolat (radiologic isolated syndrome – RIS).

3. Programarea IRM cerebral pentru pacienţii cu diagnostic
stabilit de SM:

- dacă nu există imagini anterioare recente disponibile (ex: pacient cu diagnostic stabilit de SM, care este nou în clinica dvs.);
- postpartum, pentru a restabili nivelul de bază (situaţia bolii în postpartum);
- înainte de a începe sau de a schimba terapia modificatoare de boală (disease modifying
therapies-DMTs);
- la aproximativ 6-12 luni după schimbarea DMT, pentru a stabili o nouă linie de bază pentru o nouă terapie;
- la fiecare 1-2 ani, în timpul terapiei DMT, pentru a evalua activitatea bolii subclinice (ex: noi leziuni T2 sau leziuni care prezintă priză de contrast pentru gadolinium). Sunt necesare scanări IRM mai puţin frecvente la pacienţii stabili clinic după 2-3 ani de tratament stabil (opţional cu gadolinium injectat intravenos);
- deteriorare clinică neașteptată sau reevaluarea diagnosticului iniţial (e recomandată administrarea de substanţă de contrast pe bază de gadolinium);
- utilizarea substanţelor de contrast pe bază de gadolinium este utilă, dar nu esenţială pentru detectarea activităţii bolii subclinice, deoarece leziunile noi T2 pot fi identificate pe un IRM standard bine executat, cu excepţia cazului în care există o leziune T2 extinsă care poate ascunde activitatea unor noi leziuni T2.

Recomandări pentru IRM medular

- simptome care pot fi atribuite unor leziuni ale măduvei spinării (mielită, mielopatie progresivă);
- debut la vârstă înaintată;
- mielită recurentă;
- rol limitat pentru stabilirea
diseminării în timp.

Protocol IRM cerebral pentru supravegherea PML

- cel puţin la fiecare 12 luni pentru pacienţii cu serologie negativă pentru virusul JC (John Cunningham), sub tratament cu
Natalizumab;
- la fiecare 3-6 luni pentru pacienţii cu serologie pozitivă
pentru virusul JC și cu
durata >18 luni de tratament cu
Natalizumab.

Protocolul IRM cerebral pentru monitorizarea de rutină a pacienţilor sub DMTs include aceleași secvenţe (fluid attenuated inversion recovery-FLAIR, diffusion weighted-DWI) ca în cazul protocolului IRM de supraveghere pentru LMP.

Când se utilizează agenţii de contrast pe bază de gadolinium

Administrarea agenţilor de contrast pe bază de gadolinium (gadolinium based contrast agents-GBCA) este esenţială în:

- urmărirea unui pacient cu
boală foarte activă;
- când apare un declin rapid și o deteriorare clinică inexplicabilă și neașteptată;
- când există dubii în ceea ce privește un alt diagnostic în afara celui de SM;
- la formele CIS utilizarea GBCA este indispensabilă în cazul pacienţilor care se prezintă cu un prim episod clinic, deoarece aceștia permit diagnosticul precoce demonstrând diseminarea în timp a leziunilor (leziuni care captează contrastul), pe lângă diseminarea în spaţiu, caracteristică SM.

Diagnosticul precoce permite administrarea în timp util a tratamentului, ceea ce poate fi de folos în prevenirea progresiei bolii și îmbunătăţirea prognosticului pe termen lung.

Administrarea GBCA este opţională în:
- monitorizarea pacienţilor cu SM pentru a detecta activitatea bolii subclinice, care ar putea duce la o schimbare a terapiei;
- ar putea fi utilă în primii doi ani de la începerea tratamentului, dar nu este impusă, deoarece noile leziuni T2 de tip SM pot fi identificate pe un IRM bine executat, utilizând protocolul standard (cu excepţia cazurilor în care există o leziune extinsă T2).

Alegerea unui GBCA este dificilă, apreciind raportul risc-beneficiu pentru pacienţi, precum și pentru sistemul de sănătate
în general.

Recomandări pentru comunicare

Solicitarea IRM: clinicianul ar trebui să furnizeze, împreună cu cererea pentru IRM cerebral standardizat și/sau IRM spinal, anumite date despre pacient, precum:

- diagnostic;
- monitorizare pentru decizia de management;
- istoricul clinic relevant și rezultatele examenului fizic;
- tratamentul actual al bolii SM și statusul virusului JC, dacă se află în tratament cu Natalizumab;
- dacă sunt cunoscute, data și
locul examinărilor precedente.

Raportul IRM

Se recomandă utilizarea unei terminologii standard care să includă:

1. descrierea constatărilor:

- tipul leziunii, localizare, dimensiune, formă, caracter, număr;
- scanarea pentru diagnosticul CIS: dacă îndeplinește criteriile diseminării IRM în timp și spaţiu;
- evaluarea calitativă a volumului/atrofiei cerebrale în T2.

2. monitorizarea SM sau urmărirea CIS: comparaţie cu investigaţii anterioare (leziuni noi, atrofie);

3. interpretare (tipică pentru MS, atipică pentru MS, nu MS) și diagnostic diferenţial, dacă este cazul. Rapoartele structurate pot fi de ajutor (2,3).

Recomandări finale

- investigaţiile ar trebui stocate în format DICOM;
- copiile investigaţiilor IRM ar trebui păstrate permanent și ar trebui să fie disponibile;
- este recomandat ca pacienţii să păstreze propriile copii ale investigaţiilor pe un dispozitiv portabil.


Bibliografie
1. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018 Feb. 17 (2):162-173.
2. https://emedicine.medscape.com/article/1146199-workup#c8. https://emedicine.medscape.com. [Interactiv] [Citat: 8 04 2020.]
3. Filippi M, Preziosa P, Banwell BL, et al. Assessment of lesions on magnetic resonance imaging in multiple sclerosis: practical guidelines. Brain. 2019;142(7):1858–1875. doi:10.1093/brain/awz144.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC