Ars Medici

Evaluarea durerii la pacientul care nu poate comunica

de Dr. Simona ANTON - aug. 23 2014

Durerea este unul dintre cele mai frecvente simptome ce apar la pacienţii diagnosticaţi cu cancer – cel mai de temut simptom, uneori greu de controlat. Conform Asociaţiei internaţionale pentru studiul durerii (IASP), „Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută asociată cu leziuni tisulare actuale sau potenţiale sau descrisă în termenii unei astfel de leziuni. Durerea este întotdeauna subiectivă“. Societatea americană a durerii a promovat chiar expresia „Durerea – al cincilea semn vital“, pentru a atrage atenţia cadrelor medicale asupra evaluării durerii. Aşa cum măsurarea tensiunii arteriale se face de rutină, iar o valoare crescută a acesteia atrage după sine o serie de acţiuni, tot aşa şi o evaluare de rutină a intensităţii durerii ar putea duce la o îmbunătăţire a managementului acesteia.

Adunarea mondială a sănătăţii, organismul de decizie al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, a votat, la 21 mai 2014, rezoluţia^* vizând integrarea şi creşterea capacităţii serviciilor de îngrijiri paliative ca parte componentă a sistemelor de sănătate. Rezoluţia este un pas major în dezvoltarea îngrijirilor paliative la nivel mondial, deoarece miniştrii sănătăţii şi-au asumat astfel dezvoltarea serviciilor, mai ales în comunitate, sprijinul aparţinătorilor prin programe de informare şi instruire, dezvoltarea de programe educaţionale pentru profesionişti, de ghiduri şi protocoale clinice, de instrumente de monitorizare a calităţii serviciilor oferite, facilitarea accesului la medicaţie adecvată pentru pacienţi, precum şi parteneriate cu societatea civilă în asigurarea îngrijirilor.

^*http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB134/B134_R7-en.pdf

Una dintre condiţiile esenţiale pentru obţinerea unui bun control al durerii este o bună evaluare a acesteia, care va permite clinicianului să încadreze durerea într-o anumită categorie şi ulterior să poată administra pacientului tratamentul potrivit. Evaluarea durerii este o etapă obligatorie de management al acesteia şi se realizează pe baza comunicării verbale şi nonverbale cu pacientul. Chiar făcând o evaluare holistică a pacientului şi utilizând medicamentele existente astăzi pe piaţa farmaceutică, nu putem obţine un control satisfăcător al durerii decât în 95% din cazuri. Există câteva categorii de pacienţi pentru care nu se poate face o evaluare verbală a durerii: pacienţii diagnosticaţi cu demenţă în stadiu avansat, copiii şi pacienţii intubaţi sau inconştienţi. Imposibilitatea acestor pacienţi de a comunica este o barieră în evaluarea adecvată a durerii şi implicit în stabilirea managementului şi intervenţiilor ulterioare. Pacienţii care nu pot comunica sunt la mare risc de a nu avea un tratament adecvat al durerii şi disconfortului lor.

Toţi pacienţii care prezintă durere merită o recunoaştere şi un tratament prompt al acesteia. Există numeroase modalităţi şi scale de evaluare a durerii: scala analog vizuală, scala numerică, Brief pain inventory etc. În cazul pacienţilor care nu pot comunica, este necesar a se folosi alte măsuri pentru evidenţierea şi evaluarea durerii.

În 2006, Societatea americană pentru managementul durerii a emis câteva recomandări pentru evaluarea durerii la pacienţii menţionaţi mai sus, trasând câteva principii generale:

• încercarea obţinerii unei evaluări proprii în cazul pacienţilor la care capacitatea de comunicare nu este afectată în totalitate, chiar dacă aceasta înseamnă un simplu răspuns da/nu;

• căutarea potenţialelor cauze de durere – anumite proceduri sau manevre medicale uzuale (recoltarea de probe biologice, pansarea escarelor, mobilizarea pacientului etc.) pot provoca durere; în aceste cazuri, simpla folosire a unui analgezic înainte de efectuarea manevrei respective poate fi utilă;

• observarea comportamentului pacientului – poziţia, mimica, sunetele scoase etc; acestea nu sunt însă întotdeauna reflecţii exacte ale intensităţii durerii;

• obţinerea de informaţii de la familie/persoane apropiate pacientului; familiile trebuie încurajate să participe la evaluarea durerii persoanei dragi lor;

• folosirea unui tratament empiric şi observarea efectului acestuia pe termen scurt şi lung;

• trebuie redusă la minimum folosirea indicilor fiziologici (tensiunea arterială, ritmul cardiac, rata respiratorie) în evaluarea durerii, aceştia nefiind sensibili în diferenţierea durerii de alte posibile cauze de stres.

Evaluarea durerii la pacienţii cu demenţă

La pacienţii cu demenţă, recomandările sunt următoarele:

• încercarea unei autoevaluări la cei în stadii incipiente (imposibilă pentru pacienţii cu demenţă avansată);

• căutarea posibilelor cauze de durere sau disconfort; în general, problemele neurologice/musculoscheletale sunt principala cauză de durere cronică, dar trebuie căutate şi cauze de durere acută (infecţii urinare, pneumonii, escare);

• observarea comportamentului pacienţilor (expresia facială, vocalizarea, mişcările, schimbările obiceiurilor etc.); în acest sens, au fost adoptate o serie de instrumente de măsurare a durerii; dintre acestea, scalele cu cea mai mare utilitate clinică s-au dovedit a fi: ADD (Assessment of discomfort in dementia – Kovach şi colab., 1999, 2001, 2002); CNPI (Checklist of nonverbal pain indicators – Feldt, 2000; Feldt şi colab., 1998; Jones şi colab., 2005); Doloplus 2 (Lefebre-Chapiro, 2001); NOPPAIN (Nursing assistant-administered instrument to assess pain in demented individuals – Snow şi colab., 2003); PACSLAC (Pain assessment scale for seniors with severe dementia (Fuchs-Lacelle şi colab., 2004); PAINAD (Pain assessment in advanced dementia – Lane şi colab., 2003; Warden şi colab., 2003).

• implicarea familiei şi a apropiaţilor care pot oferi informaţii utile în încercarea de evaluare a durerii pacientului;

• încercarea administrării unui tratament antialgic în funcţie de intensitatea estimată a durerii.

Evaluarea durerii la pacienţii intubaţi sau inconştienţi

În cazul persoanelor intubate sau inconştiente, principiile de ghidare în evaluarea durerii sunt următoarele:

• autoevaluarea poate fi încercată, dar obţinerea unui posibil răspuns de la o persoană aflată în stare gravă poate fi împiedicată de factori precum sedarea, prezenţa tubului endotraheal, delirul etc.;

• evaluarea potenţialelor cauze de durere sau disconfort; sursele de durere includ afecţiunile prezente, diverse manevre terapeutice, îngrijirea rănilor şi escarelor; în plus, imobilizarea şi infecţiile ascunse pot cauza durere şi disconfort;

• observarea comportamentului pacienţilor – expresia facială, grimasele, gemetele; de remarcat faptul că lăcrimarea şi salivaţia excesivă la pacientul sedat şi ventilat mecanic sunt semne ale răspunsului autonom la disconfort.

• instrumentele de evaluare a durerii la aceşti pacienţi sunt: BPS (Behavioral pain scale – Payen, 2001); CPOT (Critical-care pain observation tool – Gelinas şi colab., 2006);

• folosirea informaţiilor oferite de familie şi apropiaţi;

• iniţierea unui tratament analgezic dacă este suspectată durerea.

Educaţie şi dezvoltare

A 15-a ediţie a Conferinţei naţionale de îngrijiri paliative va avea loc la Timişoara în perioada 23–25 octombrie 2015. Detalii şi înscrieri: www.anip.ro

Protocoale clinice pentru îngrijiri paliative o nouă ediţie este disponibilă în format tipărit, contra unei donaţii de 40 de lei, la sediul Centrului de studii pentru medicină paliativă (Braşov, str. Piatra Mare nr. 101); mai multe informaţii la tel.: 0268.513.598

Cursurile online de îngrijiri paliative sunt recomandate medicilor care doresc să aprofundeze subiecte ca managementul durerii, comunicarea unui diagnostic de boală gravă, starea terminală în îngrijiri paliative. În prezent sunt disponibile zece cursuri, din care patru creditate EMC de Colegiul Medicilor din România. Absolvenţii primesc diplome eliberate de Hospice „Casa Speranţei“. Înscrierile se fac online: www.studiipaliative.ro

Începând cu decembrie 2014, o nouă serie de profesionişti din serviciile de paliaţie vor putea aplica pentru Cursul de leadership al European Palliative Care Academy (EUPCA) 2015–2017. Programul este structurat pe module a câte cinci săptămâni (din septembrie 2015 până în mai 2017). Detalii: www.eupca.eu

Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranţei“ (www.hospice.ro), promotor al îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelenţă în Europa de Est şi unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii şi educaţie în paliaţie. Coordonator: conf. dr. Daniela Moşoiu (Universitatea „Transilvania“ din Braşov, director educaţie şi dezvoltare Hospice „Casa Speranţei“)

Notă autor:

Bibliografie

1. Feldt KS. The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000 Mar;1(1):13-21

2. Young J, Siffleet J, Nikoletti S, Shaw T. Use of a Behavioural Pain Scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patients. Intensive Crit Care Nurs. 2006 Feb;22(1):32-9

3. Topolovec-Vranic J, Canzian S, Innis J, Pollmann-Mudryj MA, McFarlan AW, Baker AJ. Patient satisfaction and documentation of pain assessments and management after implementing the adult nonverbal pain scale. Am J Crit Care. 2010 Jul;19(4):345-54

4. Chibnall JT, Tait RC. Pain assessment in cognitively impaired and unimpaired older adults: a comparison of four scales. Pain. 2001 May;92(1-2):173-86

5. van Dijk M, Peters JW, van Deventer P, Tibboel D. The COMFORT Behavior Scale: a tool for assessing pain and sedation in infants. Am J Nurs. 2005 Jan;105(1):33-6

6. Arbour C, Gélinas C. Setting goals for pain management when using a behavioral scale: example with the critical-care pain observation tool. Crit Care Nurse. 2011 Dec;31(6):66-8

7. Voepel-Lewis T, Zanotti J, Dammeyer JA, Merkel S. Reliability and validity of the face, legs, activity, cry, consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients. Am J Crit Care. 2010 Jan;19(1):55-61

8. Herr K, Coyne PJ, Key T, Manworren R, McCaffery M, Merkel S, Pelosi-Kelly J, Wild L; American Society for Pain Management Nursing. Pain assessment in the nonverbal patient: position statement with clinical practice recommendations. Pain Manag Nurs. 2006 Jun;7(2):44-52

9. Payen JF, Bosson JL, Chanques G, Mantz J, Labarere J; DOLOREA Investigators. Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study. Anesthesiology. 2009 Dec;111(6):1308-16

10. Li D, Puntillo K, Miaskowski C. A review of objective pain measures for use with critical care adult patients unable to self-report. J Pain. 2008 Jan;9(1):2-10

11. Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, Lavagne P, Jacquot C. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001 Dec;29(12):2258-63

12. Puntillo KA, Morris AB, Thompson CL, Stanik-Hutt J, White CA, Wild LR. Pain behaviors observed during six common procedures: results from Thunder Project II. Crit Care Med. 2004 Feb;32(2):421-7

13. Gélinas C1, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care. 2006 Jul;15(4):420-7

Paradoxul obezităţii: bolile cardiace

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Evaluarea durerii la pacientul care nu poate comunica

Din aceeași categorie