Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Emeza indusă de citostatice: receptori implicați și medicamente utilizate

Viața Medicală
Dr. Mihaela TRIF vineri, 21 octombrie 2016

A 17-a ediție a Conferinței naționale de îngrijiri paliative va avea loc la Băile Felix în perioada 27–29 octombrie 2016. Mai multe detalii pe site-ul:www.anip.ro/conferinta-nationala/

 

 

     Emeza indusă de citostatice este unul din cele mai temute efecte secundare pentru pacienții cu cancer care necesită chimioterapie. Mecanismul de producere este complicat și intricat și, ca atare, în funcție de tipul de citostatic și de potențialul emetogen al acestuia, tratamentul antimetic va fi efectuat profilactic cu o combinație de medicamente antiemetice.
     Conform conferinței de consens de la Perugia, potențialul emetogen al celor mai frecvente chimioterapice este clasificat în înalt, moderat, redus și minim (tabelul 1). O parte importantă dintre acești agenți sunt larg folosiți în stadiul IV al multor neoplazii (în special agenții terapiei moleculare țintite, cu administrare p.o.).

 

Tabelul 1. Potențialul emetogen al chimioterapicelor folosite cel mai frecvent

 

Potențial emetogen

Medicament

Înalt (> 90%)

Cisplatin, streptozocină, ciclofosfamidă HD, dacarbazină, procarbazină

Moderat

(30–90%)

Oxaliplatin, ifosfamidă, carboplatin, citarabin, irinotecan, doxorubicină, idarubicină, epirubicină, imatinib

Redus (10–30%)

Paclitaxel, docetaxel, topotecan, etopozid, pemetrexed, 5-fluorouracil, gentamicină, cetuximab, capecitabină

Minim (< 10%)

Bleomicină, avastin, vincristin, vinblastin, fludarabină, gefitinib, erlotinib, sorafenib, hidroxiuree

 

 

Receptori

 

     În apariția grețurilor și vărsăturilor sunt implicate mai multe clase de receptori: receptorii serotoninergici 5HT – foarte importanți sunt receptorii 5HT-3 de la nivelul CTZ (chemoreceptor trigger zone) și 5HT-2 de la nivel cortical, sunt stimulați de chimioterapie, radioterapie cerebrală, morfină, hipercalcemie, uremie, toxine, diverse medicamente, cetoacidoză; receptorii NK1; receptorii dopaminergici D2 aflați în tractul gastrointestinal și CTZ; receptorii histaminergici; receptorii muscarinici.

 

Medicația antimetică

 

     Antagoniștii selectivi pe receptorii 5HT (5-hidroxitriptamină) au ca mediator serotonina. Aceasta a fost izolată încă din 1948, de Rapport, și este prezentă în celulele enterocromafine din intestinul subțire, în trombocite, în SNC; 90% din totalul serotoninei este la nivel intestinal. Sub acțiunea chimioterapiei, radioterapiei sau a diferitelor substanțe toxice, se acumulează un exces de serotonină care se leagă de receptorii 5HT 4, transmițând impulsuri aferente spre centrul vomei. În afara chimioterapiei și radioterapiei, mai sunt incriminați și alți stimuli iritanți gastric (AINS): distensia gastrointestinală, carcinomatoza peritoneală, tumorile primare și TGI, ulcer, gastrite Inhibitorii selectivi ai 5HT reprezintă un important instrument de lucru în oncologie: ondansetron, granisetron și tropisetron (generația I) și palonosetron (generația a II-a) cu rol de antagonist 5HT3, dar și NK-1.
     Antagoniștii receptorului pentru NK-1 (neurotransmițătorul neurokinina 1) au devenit un tratament modern și eficient, atât în oncologie, cât și în prevenirea emezei după anestezia generală. Reprezentanți: aprepitant (cu administrare orală) și fosaprepitant (i.v.). Mediatorul este substanța P, incriminată și în patogeneza durerii, depresiei, anxietății. Din păcate, nu este pe lista medicamentelor compensate și prețul este unul prohibitiv. În tabelul 2, sunt prezentate dozele uzuale ale agenților antagoniști 5HT și NK-1 utilizați în terapia antiemetică.

 

Tabelul 2: Dozele uzuale ale antagoniștilor 5HT și NK-1 în terapia antiemetică

 

Antagoniști 5HT-3

Ondansetron

p.o.: 24 mg, i.v.: 8 mg sau 0,15 mg/kgc

Granisetron

p.o.: 2 mg, i.v.: 1 mg sau 0,01 mg/kgc

Tropisetron

p.o. sau i.v. 5 mg

Dolasetron

p.o. sau i.v.: 100 mg

Palonosetron (5HT3 + NK-1)

p.o.: 0,5 mg, i.v.: 0,25 mg

Antagoniști NK-1

Aprepitant

p.o.: 40, 80 sau 125 mg

Fosaprepitant

i.v. 115 mg

 

 

 

     Acțiunea antagoniștilor 5HT3 și NK-1 este augmentată de dexametazonă și haloperidol. Pentru obținerea unui răspuns cât mai bun, este indicată asocierea acestora. Cele mai frecvente efecte secundare pentru cele două clase de antagoniști sunt cefaleea și constipația.
     Antagoniștii receptorilor D2 (pentru dopamină) sunt utilizați în tulburările de motricitate gastrointestinală și în tratamentul vărsăturii.
     Haloperidolul are acțiune pe CTZ și timp de înjumătățire de 20–24 de ore. Doza este de 1–2,5 mg/zi (maximum 10 mg/zi). Efecte secundare: dischinezie. Forma de prezentare: comprimate de 0,5, 1, 2, 5 mg, soluție 2 mg/ml, fiole 5 mg/ml.
     Metoclopramidul blochează la nivel central receptorii D2, dar are și efect muscarinic prochinetic; favorizează peristaltismul esofagian, gastric și duodenal, crește tonusul cardiei, relaxează pilorul, crește tranzitul gastric și duodenal. Timpul de înjumătățire este de patru ore. Forme farmaceutice: comprimat 10 mg, fiole cu 10 mg/2ml, supozitoare de 20 mg. Doza: 10 mg p.o., care poate fi administrat de trei ori pe zi, i.v.: 1–2 mg/kgc. Efecte secundare: reacții de tip extrapiramidal, astenie, amețeli, galactoree prin hiperprolactinemie, anxietate, depresie.
     Alți antagoniști D2: cisaprid, fenotiazine (clorpromazină), emetiral, levomepromazina (6,25 mg/doză unică, maximum 25 mg/zi) – acționează direct pe CTZ. Olanzapina – antipsihotic cu acțiune antidopa și antiseroninică (5HT2), D2, dar are acțiune și pe receptorii GABA și muscarinici; doza zilnică: 5–10 mg, disponibilitate sub formă de comprimate dar și formă injectabilă; atenție: dă sedare, moarte subită prin alungirea segmentului Q–T pe EKG. Are efect benefic pe anorexie.
     Antagoniștii receptorilor muscarinici colinergici acționează la nivelul substanței reticulate și la nivel vestibular. Scopolamina este anticolinergic, sedativ psihomotor, are efect doar în vărsătura de mișcare și ocluzie, iar doza este de 10–20 mg la patru ore, maximum 120 mg/zi p.o., intrarectal sau s.c.
     Antagoniștii receptorilor de histamine: ciclizina, cinarizina.
     Antagoniștii receptorilor GABA în SNC: benzodiazepine, flumazenil.
     Antagoniștii receptorilor opioizi – la nivelul substanței reticulare a măduvei și la nivel vestibular: naloxonă, naltrexonă, cyprodine (antagonist opioid receptor miu), naltrindol (antagonist receptor opioid delta) și norbinaltorfimină (antagonist selectiv ai receptorilor kappa) Aceștia sunt încă în curs de cercetare, nu avem experiență cu ei.
     Corticoterapiastimulează gluconeogeneza, lipoliza și sinteza proteică și potențează antiemeticele standard (acțiune pe CTZ). Corticosteroizii au efect de tip mineralocorticoid, rețin apa și sarea în organism, stimulează eliminarea renală a ionilor de K și H; au efect limfolitic, fiind utilizați pe scară largă în hematologie, în limfoame și leucemii; au un puternic efect antiinflamator, reduc tensiunea intracraniană prin reducerea edemului cerebral, efect care stă la baza tratamentelor pe perioada radioterapiilor cerebrale și după RTE, în tratamentele HIC în caz de tumori cerebrale avansate, inoperabile sau metastaze multiple; tot prin reducerea inflamației peritumorale, sunt folosiți în reducerea dispneei în cazul tumorilor mediastinale și al metastazelor pulmonare; sunt folosiți în tratamentul antialergic datorită deprimării imunității mediate celular și acțiunii antiinflamatoare.
     În funcție de durata efectului și de timpul de înjumătățire, corticosteroizii sunt împărțiți în trei subclase: cu durată scurtă de acțiune (timp de înjumătățire 8–12 ore) – cortizon, hidrocortizon; cu durată medie de acțiune (12–36 ore) – prednison, prednisolon, metilprednisolon; cu durată lungă de acțiune (36–56 ore) - dexametazonă, betametazonă.
     Corticosteroizii pe care îi utilizăm cel mai des în tratamentele paliative, pe secția noastră, sunt: dexametazona fiole 8 mg (comprimatele lipsesc de pe piața farmaceutică din România) – doza antiemetică este 2 x 8 mg i.m. sau i.v., asociat obligatoriu cu antagoniști H2, pentru a preveni gastrita, ulcerul peptic etc.; o mențiune specială pentru utilizarea cu succes a dexametazonei în emeza cauzată de hipercalcemia din metastazele osoase, mielomul multiplu, limfoame; metilprednisolonul cp. de 4, 8, 16 sau 32 mg; titrăm doza în funcție de simptomatologie, de obicei 8 mg x 2/zi, cu protector gastric; prednisonul cp. de 1, 5 sau 20 mg; doza de atac este de 0,5–1 mg/kgc/zi, care se scade treptat la 5, 10 sau 15 mg/zi.
     La pacienții cu tratament paliativ, corticoterapia reprezintă una dintre cele mai frecvent întâlnite medicații din planul terapeutic. Din acest motiv, nu trebuie să minimalizăm efectele secundare: activarea unui diabet zaharat latent, hipoproteinemie prin creșterea metabolismului protidic; retenție hidrosodată, edeme, hipopotasemie, alcaloză hipopotasemică; ulcere gastrice, gastroduodenale, perforații și hemoragii digestive; atrofii musculare, osteoporoză cu fractură de os patologic, manifestări cutanate precum atrofii, echimoze, purpure; tulburări neuropsihice, euforii, insomnii, agitație psihomotorie; manifestări oculare (cataractă și glaucom); interferează cu digitalicele, diureticele hipopotasemiante, heparina și anticoagulantele orale. Urmărind atent evoluția stării bolnavului, putem să prevenim instalarea efectelor secundare.

 

 

 

Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranței“ (www.hospice.ro), promotor al îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelență în Europa de Est și unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii și educație în paliație. Coordonator: conf. dr. Daniela Moșoiu (Universitatea „Transilvania“ din Brașov, director de educație și dezvoltare la Hospice „Casa Speranței“).

 

Bibliografie

1. Poli-Bigelli S et al. Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in Latin America. Cancer. 2003 Jun 15;97(12):3090-8.

2. Schmoll HJ et al. Comparison of an aprepitant regimen with a multiple-day ondansetron regimen, both with dexamethasone, for antiemetic efficacy in high-dose cisplatin treatment. Ann Oncol. 2006 Jun;17(6):1000-6

3. Bădulescu F et al. Bazele chimioterapiei antineoplazice. Editura Didactică și Pedagogică, București, 1997

4. Aapro M et al. Prevention of Nausea and Vomiting in Cancer Patients. Springer Healthcare Communications, 2013

5. Schwartzberg LS. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: clinician and patient perspectives. J Support Oncol. 2007 Feb;5(2 Suppl 1):5-12

6. Curcă R. Curs de îngrijiri paliative. 2015

7. Warr DG et al. The oral NK(1) antagonist aprepitant for the prevention of acute and delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting: Pooled data from 2 randomised, double-blind, placebo controlled trials. Eur J Cancer. 2005 Jun;41(9):1278-85

8. Hesketh PJ et al. The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin--the Aprepitant Protocol 052 Study Group. J Clin Oncol. 2003 Nov 15;21(22):4112-9

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC