A 17-a ediție a Conferinței naționale de îngrijiri
paliative va avea loc la Băile Felix în perioada 27–29 octombrie 2016. Mai
multe detalii pe site-ul:www.anip.ro/conferinta-nationala/
Emeza
indusă de citostatice este unul din cele mai temute efecte secundare pentru
pacienții cu cancer care necesită chimioterapie. Mecanismul de producere este
complicat și intricat și, ca atare, în funcție de tipul de citostatic și de
potențialul emetogen al acestuia, tratamentul antimetic va fi efectuat
profilactic cu o combinație de medicamente antiemetice.
Conform
conferinței de consens de la Perugia, potențialul emetogen al celor mai
frecvente chimioterapice este clasificat în înalt, moderat, redus și minim (tabelul
1). O parte importantă dintre acești agenți sunt larg folosiți în stadiul
IV al multor neoplazii (în special agenții terapiei moleculare țintite, cu
administrare p.o.).
Tabelul
1. Potențialul emetogen al chimioterapicelor folosite cel mai frecvent
|
Potențial emetogen |
Medicament |
|
Înalt (> 90%) |
Cisplatin, streptozocină, ciclofosfamidă
HD, dacarbazină, procarbazină |
|
Moderat
(30–90%) |
Oxaliplatin, ifosfamidă, carboplatin,
citarabin, irinotecan, doxorubicină, idarubicină, epirubicină, imatinib |
|
Redus (10–30%) |
Paclitaxel, docetaxel, topotecan,
etopozid, pemetrexed, 5-fluorouracil, gentamicină, cetuximab, capecitabină |
|
Minim (< 10%) |
Bleomicină, avastin, vincristin,
vinblastin, fludarabină, gefitinib, erlotinib, sorafenib, hidroxiuree |
Receptori
În
apariția grețurilor și vărsăturilor sunt implicate mai multe clase de
receptori: receptorii serotoninergici 5HT – foarte importanți sunt receptorii
5HT-3 de la nivelul CTZ (chemoreceptor trigger zone) și 5HT-2 de la
nivel cortical, sunt stimulați de chimioterapie, radioterapie cerebrală,
morfină, hipercalcemie, uremie, toxine, diverse medicamente, cetoacidoză;
receptorii NK1; receptorii dopaminergici D2 aflați în tractul gastrointestinal
și CTZ; receptorii histaminergici; receptorii muscarinici.
Medicația
antimetică
Antagoniștii
selectivi pe receptorii 5HT (5-hidroxitriptamină) au ca mediator
serotonina. Aceasta a fost izolată încă din 1948, de Rapport, și este prezentă
în celulele enterocromafine din intestinul subțire, în trombocite, în SNC; 90%
din totalul serotoninei este la nivel intestinal. Sub acțiunea chimioterapiei,
radioterapiei sau a diferitelor substanțe toxice, se acumulează un exces de
serotonină care se leagă de receptorii 5HT 4, transmițând impulsuri aferente
spre centrul vomei. În afara chimioterapiei și radioterapiei, mai sunt
incriminați și alți stimuli iritanți gastric (AINS): distensia gastrointestinală,
carcinomatoza peritoneală, tumorile primare și TGI, ulcer, gastrite Inhibitorii
selectivi ai 5HT reprezintă un important instrument de lucru în oncologie:
ondansetron, granisetron și tropisetron (generația I) și palonosetron
(generația a II-a) cu rol de antagonist 5HT3, dar și NK-1.
Antagoniștii
receptorului pentru NK-1 (neurotransmițătorul neurokinina 1) au devenit un
tratament modern și eficient, atât în oncologie, cât și în prevenirea emezei
după anestezia generală. Reprezentanți: aprepitant (cu administrare orală) și
fosaprepitant (i.v.). Mediatorul este substanța P, incriminată și în
patogeneza durerii, depresiei, anxietății. Din păcate, nu este pe lista
medicamentelor compensate și prețul este unul prohibitiv. În tabelul 2,
sunt prezentate dozele uzuale ale agenților antagoniști 5HT și NK-1 utilizați
în terapia antiemetică.
Tabelul 2: Dozele
uzuale ale antagoniștilor 5HT și NK-1 în terapia antiemetică
|
Antagoniști 5HT-3 |
|
Ondansetron |
p.o.: 24 mg, i.v.: 8
mg sau 0,15 mg/kgc |
|
Granisetron |
p.o.: 2 mg, i.v.: 1
mg sau 0,01 mg/kgc |
|
Tropisetron |
p.o. sau i.v. 5 mg |
|
Dolasetron |
p.o. sau i.v.: 100 mg |
|
Palonosetron (5HT3 + NK-1) |
p.o.: 0,5 mg, i.v.:
0,25 mg |
|
Antagoniști NK-1 |
|
Aprepitant |
p.o.: 40, 80 sau 125
mg |
|
Fosaprepitant |
i.v. 115 mg |
Acțiunea
antagoniștilor 5HT3 și NK-1 este augmentată de dexametazonă și haloperidol.
Pentru obținerea unui răspuns cât mai bun, este indicată asocierea acestora.
Cele mai frecvente efecte secundare pentru cele două clase de antagoniști sunt
cefaleea și constipația.
Antagoniștii
receptorilor D2 (pentru dopamină) sunt utilizați în tulburările de
motricitate gastrointestinală și în tratamentul vărsăturii.
Haloperidolul
are acțiune pe CTZ și timp de înjumătățire de 20–24 de ore. Doza este de 1–2,5
mg/zi (maximum 10 mg/zi). Efecte secundare: dischinezie. Forma de prezentare:
comprimate de 0,5, 1, 2, 5 mg, soluție 2 mg/ml, fiole 5 mg/ml.
Metoclopramidul
blochează la nivel central receptorii D2, dar are și efect muscarinic
prochinetic; favorizează peristaltismul esofagian, gastric și duodenal, crește
tonusul cardiei, relaxează pilorul, crește tranzitul gastric și duodenal.
Timpul de înjumătățire este de patru ore. Forme farmaceutice: comprimat 10 mg,
fiole cu 10 mg/2ml, supozitoare de 20 mg. Doza: 10 mg p.o., care poate fi
administrat de trei ori pe zi, i.v.: 1–2 mg/kgc. Efecte secundare:
reacții de tip extrapiramidal, astenie, amețeli, galactoree prin
hiperprolactinemie, anxietate, depresie.
Alți
antagoniști D2: cisaprid, fenotiazine (clorpromazină), emetiral,
levomepromazina (6,25 mg/doză unică, maximum 25 mg/zi) – acționează direct pe
CTZ. Olanzapina – antipsihotic cu acțiune antidopa și antiseroninică (5HT2),
D2, dar are acțiune și pe receptorii GABA și muscarinici; doza zilnică: 5–10
mg, disponibilitate sub formă de comprimate dar și formă injectabilă; atenție:
dă sedare, moarte subită prin alungirea segmentului Q–T pe EKG. Are efect
benefic pe anorexie.
Antagoniștii
receptorilor muscarinici colinergici acționează la nivelul substanței
reticulate și la nivel vestibular. Scopolamina este anticolinergic, sedativ
psihomotor, are efect doar în vărsătura de mișcare și ocluzie, iar doza este de
10–20 mg la patru ore, maximum 120 mg/zi p.o., intrarectal sau s.c.
Antagoniștii
receptorilor de histamine: ciclizina, cinarizina.
Antagoniștii
receptorilor GABA în SNC: benzodiazepine, flumazenil.
Antagoniștii
receptorilor opioizi – la nivelul substanței reticulare a măduvei și la
nivel vestibular: naloxonă, naltrexonă, cyprodine (antagonist opioid receptor
miu), naltrindol (antagonist receptor opioid delta) și norbinaltorfimină
(antagonist selectiv ai receptorilor kappa) Aceștia sunt încă în curs de
cercetare, nu avem experiență cu ei.
Corticoterapiastimulează gluconeogeneza, lipoliza și sinteza proteică și potențează
antiemeticele standard (acțiune pe CTZ). Corticosteroizii au efect de tip
mineralocorticoid, rețin apa și sarea în organism, stimulează eliminarea renală
a ionilor de K și H; au efect limfolitic, fiind utilizați pe scară largă în
hematologie, în limfoame și leucemii; au un puternic efect antiinflamator,
reduc tensiunea intracraniană prin reducerea edemului cerebral, efect care stă
la baza tratamentelor pe perioada radioterapiilor cerebrale și după RTE, în
tratamentele HIC în caz de tumori cerebrale avansate, inoperabile sau metastaze
multiple; tot prin reducerea inflamației peritumorale, sunt folosiți în
reducerea dispneei în cazul tumorilor mediastinale și al metastazelor
pulmonare; sunt folosiți în tratamentul antialergic datorită deprimării
imunității mediate celular și acțiunii antiinflamatoare.
În
funcție de durata efectului și de timpul de înjumătățire, corticosteroizii sunt
împărțiți în trei subclase: cu durată scurtă de acțiune (timp de înjumătățire
8–12 ore) – cortizon, hidrocortizon; cu durată medie de acțiune (12–36 ore) –
prednison, prednisolon, metilprednisolon; cu durată lungă de acțiune (36–56
ore) - dexametazonă, betametazonă.
Corticosteroizii
pe care îi utilizăm cel mai des în tratamentele paliative, pe secția noastră,
sunt: dexametazona fiole 8 mg (comprimatele lipsesc de pe piața
farmaceutică din România) – doza antiemetică este 2 x 8 mg i.m. sau i.v.,
asociat obligatoriu cu antagoniști H2, pentru a preveni gastrita, ulcerul
peptic etc.; o mențiune specială pentru utilizarea cu succes a dexametazonei în
emeza cauzată de hipercalcemia din metastazele osoase, mielomul multiplu,
limfoame; metilprednisolonul cp. de 4, 8, 16 sau 32 mg; titrăm doza în
funcție de simptomatologie, de obicei 8 mg x 2/zi, cu protector gastric; prednisonul
cp. de 1, 5 sau 20 mg; doza de atac este de 0,5–1 mg/kgc/zi, care se scade
treptat la 5, 10 sau 15 mg/zi.
La
pacienții cu tratament paliativ, corticoterapia reprezintă una dintre cele mai
frecvent întâlnite medicații din planul terapeutic. Din acest motiv, nu trebuie
să minimalizăm efectele secundare: activarea unui diabet zaharat latent,
hipoproteinemie prin creșterea metabolismului protidic; retenție hidrosodată,
edeme, hipopotasemie, alcaloză hipopotasemică; ulcere gastrice,
gastroduodenale, perforații și hemoragii digestive; atrofii musculare,
osteoporoză cu fractură de os patologic, manifestări cutanate precum atrofii,
echimoze, purpure; tulburări neuropsihice, euforii, insomnii, agitație
psihomotorie; manifestări oculare (cataractă și glaucom); interferează cu
digitalicele, diureticele hipopotasemiante, heparina și anticoagulantele orale.
Urmărind atent evoluția stării bolnavului, putem să prevenim instalarea
efectelor secundare.
Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranței“ (www.hospice.ro),
promotor al îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelență în
Europa de Est și unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii
și educație în paliație. Coordonator: conf. dr. Daniela Moșoiu
(Universitatea „Transilvania“ din Brașov, director de educație și dezvoltare la
Hospice „Casa Speranței“).
