Hidrocefalia congenitală a copilului este un defect prezent la naștere, care duce la o acumulare excesivă de lichid cefalorahidian (LCR) (1). Este prezentă la 1-3 din 1.000 de nou-născuţi, iar cea mai frecventă formă de hidrocefalie congenitală este cea provocată de obstrucţia apeductului Sylvius (1).

Celelalte cauze de producere a hidrocefaliei congenitale sunt reprezentate de tumori intracraniene, infecţii de tip meningoencefalită și hemoragie subarahnoidiană (apărută la un număr important de cazuri; se constată o hidrocefalie congenitală fără etiologie aparentă) (2).

Acumularea de LCR în exces produce creșterea presiunii intracerebrale și exercită un efect compresiv asupra structurilor neurale, ceea ce poate afecta din punct de vedere neuro-psihomotor dezvoltarea nou-născutului sau a copilului (2).

De-a lungul anilor, ca metode pentru a opri această acumulare în exces de LCR s-au folosit o serie întreagă de mijloace: coagularea plexurilor coroide, drenajul ventriculo-atrial, drenajul ventriculo-peritoneal cu valve automate, ventriculo­cisternostomie efectuată endoscopic (3).

Calea de comunicare

Încercările de efectuare a unui ventriculoscop modern au fost multiple. În anii 1980 apar primele ventriculoscoape fixe și mobile, cu posibilitate de evaluare perfectă a pereţilor ventriculari și a plexurilor coroide.

De menţionat este faptul că în același an se introduce pentru prima dată ventriculo-cisternostomia endoscopică, prin care se reușește deschiderea planșeului ventriculului III și a cisternelor bazale.

Se reușește transformarea hidrocefaliei obstructive în hidrocefalie comunicantă – metodă care a revoluţionat tratamentul acestei afecţiuni (4).

Din nefericire, ventriculocisternostomia nu a reușit să rezolve în totalitate hidrocefalia copilului, întrucât stoma de deschidere de la nivelul ventriculului III se obstruează în timp, rezultând o hidrocefalie activă și compresivă asupra sistemului nervos central, cu fenomene de hipertensiune intracraniană.

Cele două metode nu se exclud; din contră, se poate folosi deschiderea prin ventriculo-cisternostomie și, ulterior, în cazul nonfuncţionării, aplicarea de șunt ventriculo-peritoneal (4).

Drenajul ventriculo-pleural reprezintă o alternativă de rezervă în disfuncţionalităţile drenajelor anterior menţionate. În anul 1954, dr. Joseph Ransohoff a efectuat pentru prima dată drenajul ventriculo-pleural, ca metodă alternativă la drenajele menţionate anterior (3).

Potrivit literaturii, distribuţia pe vârste arată faptul că drenajul
ventriculo-pleural este folosit în special la copii cu vârste de peste 3 ani, pentru că pleura trebuie să prezinte posibilitatea de absorbţie a LCR.

În urma efectului de sifon pe care îl prezintă acest drenaj, dat de presiunea negativă din pleură, s-a ajuns la concluzia că drenajul ventriculo-pleural scade presiunea intracraniană mult mai mult decât drenajul ventriculo-peritoneal (folosit ca metodă mai des din punct de vedere neurochirurgical) (5).

Șunturile ventriculo-pleurale sunt echipate cu valve automate ce permit deplasarea unidirecţională a LCR în condiţiile unei presiuni anormale, păstrând astfel presiunea intracraniană normală (5).

Procedura chirurgicală constă în realizarea unei incizii liniare la nivelul lateral al toracelui, pe linia axilară anterioară, sub coasta 5. Tegumentul și ţesutul subcutanat sunt incizate, apoi urmează disecţia strat cu strat a ţesutului muscular reprezentat la acest nivel de mușchii intercostali.

Odată ajuns la nivelul pleurei, se pot observa mișcările respiratorii ale plămânilor din timpul ciclului respirator. Cateterul este plasat în interiorul cavităţii pleurale. Examenul CT de control confirmă postoperator prezenţa acumulărilor de lichid de la nivelul cavităţii pleurale (4).

Prezentare de caz

Pacient de sex masculin, în vârstă de 31 de ani, a fost operat iterativ pentru hidrocefalie obstructivă în urma unei meningite suferite la vârsta de 6 luni.

S-au practicat multiple drenaje ventriculo-atriale și apoi ventriculo-peritoneale și multiple revizii de șunt, în diferite servicii de neurochirurgie. În cursul intervenţiilor pentru drenajul ventriculo-atrial, ambele jugulare interne au fost ligaturate.

Una dintre complicaţiile apărute pe parcursul ultimelor revizii de șunt, din iulie 2020, a fost faptul că pacientul a prezentat distensie abdominală majoră și colecţie intraperitoneală cu efect compresiv, prin imposibilitatea de absorbţie a LCR în cavitatea peritoneală.

Pacientul se prezintă în cadrul serviciului de neurochirurgie al Spitalului Clinic Sanador din București pentru cefalee intermitentă, episoade emetice, tulburări accentuate de mers și de echilibru.

După evaluare prin CT cerebral nativ (fig. 1), IRM cerebral și ecografie abdominală, s-a decis efectuarea de urgenţă a unei noi revizii a tubulaturii de drenaj, acesta fiind transformat în drenaj ventriculo-jugular extern drept, cu valvă automată de tip Delta, de presiune joasă (fig. 2).

De menţionat este faptul că s-a îndepărtat și colecţia lichidiană intraperitoneală ce prezenta efect compresiv, de către echipa de chirurgie generală, care a și îndepărtat tubulatura de drenaj ventriculo-peritoneal existentă. Evoluţia postoperatorie este favorabilă din punct de vedere chirurgical și neurochirurgical, pacientul prezentând ameliorarea stării neurologice.

Cu toate acestea, după aproximativ două săptămâni, pacientul revine în cadrul Spitalului Clinic Sanador, prezentând o colecţie lichidiană bine delimitată în zona cervicală dreaptă, nedureroasă și nepurulentă (fig. 3).

Evaluarea clinică și imagistică a pacientului, prin CT de coloană vertebrală cervicală cu reconstrucţie 3D, radiografie și ecografie în zona cervicală, evidenţiază hidrocefalia tetraventriculară activă și
nonfuncţionarea tubulaturii de drenaj.

Astfel, împreună cu echipa de chirurgie toracică (prof. dr. Ioan Cordoș și dr. Mihaela Codresi), se decide eliminarea conţinutului lichidian din zona cervicală și transformarea drenajului ventriculo-jugular drept în drenaj ventriculo-pleural de partea dreaptă (fig. 4).

Postoperator, pacientul prezintă ameliorare, fiind externat afebril și fără niciun fel de deficit neurologic. La șase săptămâni postoperator, pacientul se prezintă pentru reevaluare neurochirurgicală în perfectă stare neurologică, fără niciun fel de deficit motor sau simptomatologie de hipertensiune intracraniană.

Concluzie

Particularitatea cazului constă în faptul că, în urma multiplelor încercări de efectuare de drenaj ventriculo-atrial și drenaj ventriculo-peritoneal, s-a decis ca ultimă soluţie efectuarea de drenaj ventriculo-pleural dreapta, cu avantaje – abord pleural extrem de facil –, dar și dezavantaje – cavitatea pleurală nu poate absorbi o cantitate mare de LCR.

Recomandăm această soluţie ca o ultimă încercare de rezolvare a hidrocefaliei obstructive pentru ameliorarea feno­menelor de hipertensiune intracraniană.