Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Dialogul dintre piele și ficat: realitate și atribuiri eronate

Viața Medicală
Dr. Oana GROZA vineri, 5 februarie 2016
Viața Medicală
Prof. dr. Dan L. DUMITRAŞCU vineri, 5 februarie 2016
     Pielea, cel mai mare și mai greu organ al corpului uman, cu o suprafață de 1,8 m2 și o greutate de aproximativ 4–5 kg, este un organ vital care asigură interacțiunea organismului cu mediul înconjurător, având numeroase funcții: protecția împotriva factorilor fizici, chimici și mecanici, reglarea temperaturii corpului, sinteza vitaminei D, apărarea imună, organ de simț și, nu în ultimul rând, funcție estetică majoră (1).
     Patologia ficatului, al doilea organ ca mărime după piele și principalul responsabil de funcțiile metabolice ale organismului, se poate manifesta prin modificări cutanate, care de multe ori oferă informații precoce și ușor accesibile, legate de etiologia acesteia.
 
 
 

Semne clinice

 

     Icterul este caracterizat prin colorația galbenă, mai mult sau mai puțin intensă, a pielii, mucoaselor și scleroticelor, la valori ale bilirubinei mai mari de 2,5–3 mg/dl, icterul exprimând, poate cel mai bine, relația dintre cele două organe. Hiperbilirubinemia poate fi cauzată de o producție crescută de pigment, preluare hepatică scăzută, conjugare hepatică inadecvată sau excreție redusă de pigment din ficat. Intensitatea icterului este proporțională cu nivelul bilirubinei și uneori nuanța colorației galbene poate varia în funcție de etiologia icterului (icter flavin, rubin, verdin, melas). Diagnosticul diferențial se face, în principal, cu carotenemiile, atunci când sclerele nu sunt afectate, și cu pigmentările din tratamentul îndelungat cu mepacrină (2).
     Un alt simptom comun în bolile hepatobiliare este pruritul, explicat prin depunerea sărurilor biliare la nivelul pielii și care poate precede icterul cu luni sau ani înainte, fără să existe o corelație între intensitatea pruritului și gradul de colestază. Deși pare un simptom banal, este debilitant, gratajul ameliorând parțial simptomatologia, dar fiind responsabil în timp de apariția excoriațiilor, plăcilor lichenificate și a leziunilor de tip prurigo-nodular (3).
     Eritemul palmo-plantar apare mai ales în ciroză, fiind caracterizat de pete roșiatice care pălesc la presiune, pulsatile, calde și care în timp se pot asocia cu atrofia mușchilor regiunii tenare și hipotenare. Subiectiv, pacientul acuză trepidații și furnicături. Deși cauza nu este încă pe deplin cunoscută, se pare că un rol l-ar avea nivelul crescut de prostaciclină și oxid nitric din afecțiunile hepatice (3).
    În ciroza biliară primitivă, hiper- sau hipopigmentările pielii reprezintă semne precoce, melanoza perimamelonară, de la nivelul liniilor degetelor și palmelor, alături de hipomelanoza gutată de la nivelul spatelui, feselor și coapselor, fiind sugestive. În hemocromatoză, pigmentarea brun-cenușie, mai accentuată la nivelul zonelor expuse și traumatizate ale pielii, s-ar datora nu doar excesului de hemosiderină din piele, ci și producției excesive de melanină. Pacienții cu hemocromatoză pot observa o „bronzare rapidă“ după o minimă expunere solară, razele UV și depunerea fierului în țesuturi având un efect sinergic. Deoarece apare frecvent și afectarea pancreasului, hemocromatoza se mai numește și diabet bronzat (4).
     Porokeratoza diseminată este o afecțiune asemănătoare psoriazisului, caracterizată prin papule și plăci cu centrul atrofic și margini reliefate, acoperite de scuame pruriginoase, cu distribuție inițial acrală, care apare mai frecvent la pacienții imunosupresați, cu ciroză alcoolică, stoparea consumului de alcool ameliorând net aspectul pielii (5).

 

Modificări vasculare

 

     Telangiectaziile arahnoide sau steluțele vasculare sunt cele mai reprezentative modificări cutanate vasculare care apar în bolile cronice ale ficatului. Caracterizate prin arteriole centrale din care pornesc numeroase capilare radiale, ele apar cel mai frecvent la nivelul feței, gâtului și toracelui anterior, fiind adesea asociate varicelor esofagiene. Deoarece aceste leziuni apar și în sarcină și dispar postpartum, cauza lor a fost atribuită în special estrogenilor. La pacienții cirotici, pe langă nivelul crescut al estrogenilor, ar mai fi implicate substanța P și factorul de creștere endotelial vascular.
     Purpura, echimozele și sângerările gingivale sunt alte consecințe dermatologice ale tulburărilor de hemostază și coagulare, care apar în cirozele decompensate vascular și parenchimatos, prin trombocitopenia cauzată de hipersplenism și prin deficitul factorilor de coagulare (5). La acestea se adaugă și modificările produse în hipertensiunea portală: circulație portal cavo-cavă sau porto-cavă.

 

Modificări ale fanerelor

 

     Nici fanerele nu rămân indiferente la afecțiunile hepatice, părul fiind de cele mai multe ori subțire, casant ori poate lipsi la nivel axilar și pubian, la ambele sexe. Bărbații cu ciroză pot experimenta o rărire a părului facial și pectoral, cu distribuție de tip feminin a părului pubian. Deși modificările unghiilor nu sunt constante în bolile hepatice, ele apar destul de frecvent și pot îmbrăca diferite aspecte: sticlă de ceas (degete hipocratice), unghii plate, îngroșate, sub formă de lingură (koilonichie), cu striuri longitudinale, benzi albe etc. Leuconichia intensă, în care albirea unghiei afectează cele 2/3 proximale (unghiile Terry), este caracteristică cirozei hepatice. Colorația albastră a lunulei apare în boala Wilson, concomitent cu inelul pericornean Kayser-Fleischer. Liniile Muehrcke sunt linii orizontale, paralele cu lunula, care afectează în principal degetele doi, trei și patru, în hipoalbuminemie (3).

 

Modificări cutanate în hepatitele virale

 

     Cu excepția icterului, manifestările cutanate sunt rare în hepatita A, însă au fost raportate cazuri de urticarie, purpură și alte exanteme (5). În hepatita cronică virală B, leziunile cutanate sunt rare comparativ cu cele din hepatita cronică C, dar majoritatea se regăsesc în ambele tipuri de hepatite. O analiză recentă a relevat o prevalență a leziunilor cutanate de 2%, în special la popu­lația de sex masculin (72,3%). Dintre acestea, crioglobulinemia mixtă esențială și vasculita au fost regăsite în proporție de 53,3%, restul fiind cazuri de leziuni urticariene, papulare, sindrom Gianotti-Crosti și, mai rar, purpură Henoch-Schönlein sau cancere cutanate (6). În crioglobulinemia mixtă expresia clinică cutanată este în principal vasculita leucocitoclazică, dar pot apărea și leziuni de tip vasculită urticariană, ischemie acrală, acrocianoză și livedo reticularis. Sindromul Gianotti-Crosti este o erupție papulară cu localizare acrală, care afectează în special copiii de până la 15 ani și care dispare în decurs de o lună, fiind uneori acompaniată de greață, febră, diaree sau adenopatie (3).
     Au fost studiate și efectele adverse cutanate legate de tratamentul cu interferon sau de vaccinarea împotriva virusului hepatitic B. Astfel, în 7,2% din cazuri, terapia cu interferon a determinat modificări de tip lupus, lupus-like și alopecie, cu dispariția lor după întreruperea terapiei, iar în 10,5% din cazuri vaccinarea a fost responsabilă de leziuni de tip lichen plan, granulom anular sau poliarterită nodoasă (6).
     Lichenul plan este o boală inflamatorie imună, pruriginoasă, caracterizată prin papule mari, roșii-violacee, poligonale, turtite, acoperite de scuame albe, distribuite mai ales la nivelul antebrațelor, articulației radiocarpiene, regiunii lombo-sacrate și gambelor. În poliarterita nodoasă, procesul inflamator afectează în întregime peretele vaselor de calibru mediu, iar clinic apar noduli subcutanați pe traiectul vaselor cu tendință de necrozare. Granulomul anular este o leziune a persoanelor tinere, cu localizare predominantă la nivelul mâinilor și picioarelor, care ia aspectul unui inel cu centrul deprimat și margini elevate, palpabile. În timp, leziunile pot deveni diseminate (7).
     În hepatita cronică virală C, modificările cutanate au o prevalență de 17%, cele trei afecțiuni predominante și cu o asociere certă fiind crioglobulinemia mixtă, porfiria cutanea tarda și lichenul plan. Au mai fost raportate cazuri rare de pitiriazis rubra pilaris, sarcoidoză, vitiligo, prurigo nodular, pyoderma gangrenosum, lupus subacut, însă fără o asociere dovedită. Studiile arată că mai mult de jumătate din pacienții cu HCV prezintă crioglobuline circulante, cu o prevalență neobișnuit de crescută la persoanele din bazinul Mării Mediterane.
     În cazul porfiriei cutanate, infecția cu virusul C este un factor declanșator pentru pacienții cu deficit de uroporfirinogen decarboxilază. Manifestările cutanate includ fotosensibilitate cu fragilitate cutanată și apariția de bule și eroziuni la nivelul zonelor expuse. Uneori poate să apară și hipertricoza (8). Eritemul necrolitic acral este o patologie rară, dar puternic corelată cu hepatita C, fiind de cele mai multe ori un semn precoce al infecției. Studiile arată că majoritatea persoanelor cu această afecțiune sunt infectate cu virusul C, iar cauza apariției plăcilor eritematoase acoperite de cruste, localizate dorsoplantar bilateral, ar fi nivelul crescut de glucagon și nivelurile scăzute de zinc, albumină și aminoacizi, care ar produce și întreține necroza (9).
Circulație colaterală abdominală în ciroza hepatică
 
     Reacțiile cutanate adverse cauzate de tratamentul combinat de interferon și ribavirină reprezintă a treia cauză de întrerupere a tratamentului, pacienții acuzând de cele mai multe ori reacții locale la injectarea interferonului și reacții eczematoide. Au mai fost raportate cazuri de psoriazis, sarcoidoză, leziuni lichenoide, lupus sau alopecie (10).
     Pielea reprezintă o cutie de rezonanță pentru numeroase boli hepatice, însă de aici până la a atribui ficatului sau sistemului biliar diverse suferințe precum efelidele, urticaria sau dispepsia constituie o greșeală pe care, din păcate, numeroși o fac și o repetă. Deși pielea este considerată oglinda sănătății organismului și numeroase boli se reflectă la nivel cutanat, explorările nejustificate pentru orice leziune cutanată sau curele de detoxifiere ale ficatului și colonului cu ceaiuri, sucuri și „alimente minune“ care promit o piele sănătoasă și strălucitoare, reprezintă atitudini neștiințifice.
Bibliografie

1 .Burge S, Wallis D. Structure and function of the skin. In: Oxford handbook of medical dermatology. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2012.: 2-3.

2. Kuntz E, Kuntz H.D. Symptoms and Syndroms: Jaundice. In: Hepatology-Textbook and Atlas. 3rd ed. Germany: Springer Medizin Verlag Heidelberg; 2008. 224-225.

3. Graham A.J, Graham B, The skin and disorders of alimentary tract, hepatobiliary sistem, kidney and cardiopulmonary sistem. In Wolff K, Goldsmith L.A, Katz S.I, Gilchrest B.A, Paller A.S, Jeffell D, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. USA: McGraw-Hill; 2008: 1445-1457

4. Rao J, Wang C. Dermatologic manifestations of gastrointestinal disease [Internet]. Medscape [updated Nov. 19]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1093801-overview#a5

5. Hazin R, Abu-Rajab T, Abuzetun J.Y, Zein N. Recognizing and treating cutaneous signs of liver disease. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008; 76 (10): 599-601

6. Grigorescu I, Dumitrascu DL. Spontaneous and antiviral-induced cutaneous lesions in chronic hepatitis B virus infection. World Journal of Gastroenterology, WJG. 2014;20(42):15860-15866.

7. Burgdorf.W, Plewig.G, Wolff.H.H, Landthaler.M. Braun Falco’s Dermatology. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2009

8. Rebora.A. Skin diseases associated with hepatitis C virus: facts and controversies. Clin Dermatol 2010.; 28(5), 489-491

9. Kapoor R, Johnson R.A, Necrolytic Acral Erythema. N Engl J Med 2011; 364:1479-1480

10. Mistry.N, Shapero.J, Crawford.R.I. A review of adverse cutaneous drug reactions resulting from the use of interferon and ribavirin. Can J Gastroenterol (2009). 23(10), 677-683.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC