Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Diagnosticul de laborator în colita ulcerativă

Viața Medicală
Mihaela Dranga vineri, 2 noiembrie 2018
Viața Medicală
Bogdan Cucuteanu vineri, 2 noiembrie 2018
Viața Medicală
Cristina Cijevschi-Prelipcean vineri, 2 noiembrie 2018
Viața Medicală
Ioan Sporea vineri, 2 noiembrie 2018
Viața Medicală
Otilia Gavrilescu vineri, 2 noiembrie 2018
Viața Medicală
Cătălina Mihai vineri, 2 noiembrie 2018
În colita ulcerativă (CU), testele de laborator sunt un instrument util în precizarea diagnosticului pozitiv și diferenţial, aprecierea activităţii și stabilirea prognosticului bolii, diagnosticul complicaţiilor, monitorizarea terapeutică.
Investigaţiile de laborator iniţiale recomandate oricărui pacient cu CU sunt: hemoleucograma, electroliţii, funcţia hepatică și renală, fierul, vitamina D, proteina C reactivă și calprotectina fecală (1).

Diagnosticul diferenţial al CU
    Diareea asociată cu rectoragii poate avea și alte cauze în afara bolilor inflamatorii intestinale (BII), diagnosticul fiind de obicei precizat prin colonoscopie cu biopsie. Totuși, în cazul colitelor infecţioase, pot exista modificări mucozale (edem, eritem, ulceraţii) similare celor întâlnite în CU.
    Coprocultura, examenul coproparazitologic, detectarea în materiile fecale a toxinelor A și B pentru Clostridium difficile (metoda imunenzimatică – ELISA – este cea mai utilizată în practică) trebuie efectuate fiecărui pacient, atât la prima evaluare, cât și la fiecare puseu de activitate (pacienţii cu colită ulcerativă au un risc de patru ori mai mare de apariţie a infecţiei cu C. difficile comparativ cu populaţia generală) (2).
    Diagnosticul diferenţial dintre CU și boala Crohn este uneori dificil în practică. Anticorpii p-ANCA (anticorpi perinucleari anti-citoplasmă neutrofile) sunt pozitivi la 50–80% din pacienţii cu CU și doar la 7% din cei cu boală Crohn (3). Profilul serologic cu anti­corpi p-ANCA pozitivi și anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) negativi are o înaltă specificitate pentru diagnosticul de CU (88–98%), dar cu o sensibilitate redusă (44–58%), ceea ce îi limitează utilitatea în practica curentă (4). După proctocolectomie, titrul crescut de anticorpi p-ANCA se corelează cu prezenţa pouchitei cronice
postoperatorii (5).

Markerii inflamatori
    Testele de laborator au un rol esenţial în aprecierea activităţii inflamatorii la pacienţii cu BII.
    Globulele albe și trombocitele cresc în puseurile de activitate. Trombocitoza este responsabilă de hipercoagulabilitate și creșterea riscului de tromboză la pacienţii cu CU. Volumul mediu trombocitar (MPV) reflectă rata de stimulare și producţie a trombocitelor; acest indicator scade în BII activă, corelându-se negativ cu ceilalţi markeri ai inflamaţiei (6).
    Cei mai utili markeri inflamatori serici sunt VSH, proteina C reactivă (CRP) și fibrinogenul. Aceștia sunt markeri nespecifici, pot crește în orice proces inflamator al organismului. Atât CRP, cât și VSH pot diferenţia BII de alte afecţiuni noninflamatorii ale tractului digestiv, dar specificitatea lor este redusă. CRP este crescută la 50–60% din pacienţii cu CU activă, dar poate fi și normală la 5–10% din pacienţii cu activitate severă (7). La pacienţii cu activitate severă, creșterea CRP se asociază obișnuit cu creșterea VSH, anemie și hipoalbuminemie (1). CRP este considerat, de asemenea, un marker prognostic de colectomie în formele severe de boală, precum și un indicator al răspunsului la terapia biologică. În schimb, există o corelaţie modestă între nivelul CRP și activitatea endoscopică în CU (8).
    La pacienţii cu boală severă sau puseuri active prelungite, albumina serică poate fi scăzută. Hipergammaglobulinemia se corelează cu prezenţa manifestărilor extraintestinale la pacienţii cu CU (9).
    Multiple proteine derivate din neutrofile (calprotectina, elastaza, lactoferina, lizozimul) pot fi folosite pentru aprecierea inflamaţiei intestinale în BII. Dintre acestea, calprotectina fecală este probabil cel mai studiat marker inflamator în BII. Este rezistentă la degradarea bacteriană și rămâne stabilă în materiile fecale timp de o săptămână la temperatura camerei; poate fi determinată prin metode imunochimice (10). Este cel mai util marker în diagnosticul diferenţial al BII cu sindromul de intestin iritabil, se corelează cu activitatea endoscopică și vindecarea mucozală, are rol în monitorizarea tratamentului și predicţia recăderilor (11). Deși există o variabilitate a valorilor normale legată de vârstă, la adult valoarea normală este considerată mai mică de 50 μg/g. Apariţia testelor rapide, semicantitative, ușurează monitorizarea pacienţilor la domiciliu. Lactoferina este o altă proteină derivată din neutrofile care, precum calprotectina, și-a dovedit rolul în detectarea inflamaţiei la nivel intestinal (12). Limitele markerilor fecali sunt date de imposibilitatea diferenţierii BII de alte inflamaţii intestinale (diverticulită, colită indusă de antiinflamatorii nonsteroidiene, cancer colorectal etc.). Există studii privind alţi potenţiali biomarkeri fecali în BII (proteina S100A12, cathelicidina, osteoprotegerina, beta-glucuronidaza, lipocalina asociată gelatinazei neutrofilice, M2 piruvat-kinaza, mieloperoxidaza, proteina nucleară HMGB-1, beta-defensina 2, metaloproteinazele matriceale); utilizarea lor în practica clinică necesită însă confirmare (13).

Diagnosticul complicaţiilor și al manifestărilor extraintestinale
    Scăderea hemoglobinei, a hematocritului și a numărului de globule roșii indică prezenţa anemiei, secundară pierderilor de sânge sau inflamaţiei cronice. Conform definiţiei OMS, se consideră diagnosticul de anemie la valori ale hemoglobinei sub 12 g/dl la femei (11 g/dl în sarcină) și sub 13 g/dl la bărbaţi (14). Prevalenţa anemiei în BII este extrem de variabilă în funcţie de lotul de pacienţi studiaţi (ambulatoriu sau cohortă vs. pacienţi spitalizaţi), de extensia și activitatea bolii. Într-o metaanaliză a studiilor publicate între 2007 și 2012, se estimează o prevalenţă a anemiei de 21% în CU (15). Consensul ECCO recomandă pentru screeningul anemiei hemoleucograma, feritina și CRP. Aceste determinări vor fi efectuate la trei luni în cazul bolii active și la 6–12 luni în caz de activitate ușoară sau remisiune (16).
    Etiologia anemiei în CU este multifactorială, principalele mecanisme fiind deficienţa de fier și anemia asociată bolilor cronice (15). Alte cauze, rar întâlnite, sunt: malabsorbţia (tranzitul intestinal accelerat din CU severă nu permite absorbţia nutrienţilor în intestinul subţire), medicaţia (sulfasalazină, metotrexat, azatioprină), inhibiţia medulară, hemoliza și afectarea renală cronică (17). Pentru încadrarea etiopatogenică a anemiei se recomandă următorii parametri: indicii eritrocitari, reticulocitele, feritina, coeficientul de saturaţie al transferinei și CRP. Bilanţul extins include dozarea vitaminei B12 și a acidului folic, haptoglobina, proporţia eritrocitelor hipocrome, hemoglobina reticulocitară, lactic-dehidrogenaza, receptorul solubil al transferinei, ureea și creatinina, puncţia medulară – cu urmarea algoritmului de diagnostic etiologic al oricărui sindrom anemic (16).
    În practica clinică, pentru conduita terapeutică, este importantă diferenţierea între anemia feriprivă adevărată (pierderi, lipsă aport) și anemia asociată bolilor cronice în care există o deficienţă de utilizare a fierului în eritropoieză secundară inflamaţiei. În ambele situaţii, fierul seric este scăzut.
    Volumul eritrocitar mediu (VEM) este de obicei scăzut. VEM normal caracterizează anemia din bolile cronice. În aceste situaţii, creșterea lărgimii distribuţiei eritrocitare (RDW) indică deficitul de fier (18). Reticulocitele normale sau scăzute indică eritropoieză ineficientă din cauza carenţelor sau afectare
medulară (poate fi secundară administrării de tiopurine sau aminosalicilaţi). Reticulocitele crescute apar în anemia posthemoragică și hemoliză. Feritina este considerată marker surogat corelat cu depozitele de fier. În prezenţa inflamaţiei, valorile feritinei cresc chiar în condiţiile deficitului de fier. Consensul ECCO caracterizează anemia feriprivă prin valori ale feritinei sub 30 μg/l în lipsa inflamaţiei și sub 100 μg/l în cazul prezenţei inflamaţiei. Anemia asociată bolilor cronice se caracterizează prin prezenţa semnelor clinice, biologice, endoscopice de inflamaţie și feritină peste 100 μg/l. Feritina cu valori cuprinse între 30 și 100 μg/l definește caracterul mixt al anemiei: feriprivă și asociată bolilor cronice (16). Coeficientul de saturaţie al transferinei este redus (sub 20%) atât în anemia feriprivă, cât și în anemia asociată bolilor cronice. Un nivel redus al coeficientului de saturaţie al transferinei asociat cu o feritină peste 100 μg/l caracterizează anemia inflamatorie. Un alt marker util este receptorul solubil al transferinei: valorile sale sunt crescute în deficitul de fier adevărat și scăzute sub acţiunea citokinelor inflamatorii, fără a exista un consens în privinţa valorii-prag (19). Raportul dintre receptorul solubil al transferinei și logaritm de feritină mai mare decât 2 caracterizează anemia prin deficit de fier, în timp ce o valoare subunitară apare în anemia inflamatorie (19). Hepcidina este un alt marker al homeostaziei fierului, inhibând exportul celular de fier. Este influenţată de deficitul de fier și mai puţin de inflamaţie, astfel încât este un marker util în diferenţierea anemiei feriprive de anemia asociată bolilor cronice (20). Diagnosticul diferenţial între anemia feriprivă, anemia asociată bolilor cronice și anemia mixtă este prezentat în tabelul alăturat (adaptat după 21).
    În puseurile severe de CU, apar dezechilibre electrolitice și retenţie azotată.
    Testele hepatice modificate atrag atenţia asupra prezenţei unor posibile manifestări extraintestinale (fosfataza alcalină crescută poate fi uneori singurul marker al colangitei sclerozante primitive).
    HLA B27 se asociază cu spondilita ankilopoetică în peste 90% din cazuri; 25–78% din pacienţii cu BII care asociază spondilită au HLA B27 pozitiv (22).
    Determinarea fosfatazei alcaline, a calciului, a fosforului și a 25-OH-vitaminei D sunt recomandate pentru diagnosticul și monitorizarea afectării osoase întâlnite în BII.
    Colonoscopia rămâne „standardul de aur” pentru detectarea displaziei și a cancerului colorectal la pacienţii cu BII. Noi biomarkeri, cum ar fi modificările în compoziţia mucinei sau detecţia genei p14ARF în fragmentele obţinute prin biopsie, își caută locul în detecţia precoce a displaziei (4).

Monitorizareaterapeutică
    Testele de laborator au un rol important în monitorizarea terapiei în CU. În timpul terapiei imunomodulatoare, se recomandă monitorizarea periodică a hemoleucogramei, a testelor hepatice, renale și a enzimelor pancreatice. În unele centre, se recomandă dozarea activităţii enzimei tiopurin-metil-transferaza înaintea iniţierii tratamentului cu azatioprină/6-mercaptopurină, știut fiind că pacienţii cu deficienţă enzimatică au risc de depresie medulară severă (1).
    Înaintea iniţierii terapiei biologice, este necesar screeningul infecţiilor virale: anticorpi anti-HIV, anticorpi anti-HCV, Ag HBs, Ac HBc, Ac HBs. Testul IGRA (interferon-gamma release assays) este parte integrantă în diagnosticul tuberculozei latente (2). Detectarea nivelurilor serice de medicament și a anticorpilor anti-TNF au devenit parte integrantă a managementului pacienţilor aflaţi în tratament cu agenţi biologici.

Noi biomarkeri în diagnosticul și prognosticul CU
    Cercetările ultimilor ani s-au concentrat pe identificarea unui biomarker sau a unui grup de biomarkeri care să permită diagnosticul, să aprecieze evoluţia și să ofere tratament personalizat pentru pacienţii cu BII. Analiza expresiei genice prin utilizarea mARN sanguin sau tisular, deși experimentată pe loturi mici de pacienţi, are rezultate promiţătoare: diferenţierea CU de boala Crohn, evaluarea activităţii bolii (23). Nivelul ADN în materiile fecale se corelează cu activitatea clinică și endoscopică în CU (24). Alte modalităţi de testare a expresiei genice sunt analiza profilului transcripţional al ARN din monocitele circulante și analiza profilului genic din fragmentele de mucoasă obţinute prin biopsie (24). Au fost identificaţi markeri genici (NLRP12, TAGAP) cu rol predictiv în aprecierea răspunsului la infliximab la pacienţii cu CU (25). Profilul metabolomic (determinat în biopsii, materii fecale, urină sau prin teste respiratorii) și profilul proteomic sunt utile în diferenţierea BII de subiecţii sănătoși și în predicţia răspunsului la tratament (26, 27). Studierea microbiotei intestinale poate oferi la rândul ei un set de biomarkeri utili în precizarea diagnosticului, evaluarea activităţii bolii și predicţia răspunsului la tratament (28). Acești noi biomarkeri, utilizaţi singuri sau în asociere, par a fi promiţători în diagnosticul și managementul BII, dar necesită confirmare înainte de a putea fi utilizaţi în practica clinică curentă.

Concluzii
    Testele de laborator sunt o piesă esenţială în algoritmul de diagnostic și tratament al pacienţilor cu CU. Calprotectina fecală este considerată în prezent cel mai important marker inflamator, util în diferenţierea BII de sindromul de intestin iritabil, în aprecierea activităţii bolii, monitorizarea terapeutică și predicţia recăderilor. Diagnosticul anemiei este complex, determinarea hemoleucogramei, feritinei și CRP fiind esenţială în diferenţierea anemiei feriprive de anemia asociată bolilor cronice. Detectarea în materiile fecale a toxinelor A și B pentru Clostridium difficile trebuie efectuată la fiecare puseu de activitate al CU. Modificarea testelor hepatice și renale, dezechilibrele hidroelectrolitice, scăderea concentraţiei vitaminei D atrag atenţia asupra complicaţiilor sau efectelor secundare ale terapiei.
    În prezent, cercetările se concentrează pe identificarea unui biomarker (sau a unui grup de biomarkeri) care să fie sensibil și specific, accesibil, să permită diagnosticul pozitiv, să identifice pacienţii cu risc de evoluţie severă a bolii, să monitorizeze terapia și să permită o abordare individuală personalizată a
pacienţilor cu CU. 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC