Abordarea
şi implementarea medicinii genomice în practica medicală necesită, foarte
probabil, elaborarea unei strategii naţionale
pentru a stabili obiectivele, etapele şi acţiunile viitoare. Acest lucru se întâmplă
în multe ţări şi considerăm edificatoare, utilă prezentarea modului în care a
procedat Marea Britanie. Trebuie să subliniem că oamenii de ştiinţă din această
ţară au contribuit semnificativ la istoria bogată a realizărilor din genetică şi
genomică din ultimele şase decenii, de la descoperirea structurii ADN (1953) şi
dezvoltarea tehnologiilor de secvenţiere ADN (1975), până la contribuţia
importantă în finalizarea Proiectului Genomul Uman (2001). Dincolo de „ştiinţă“,
au existat însă preocupări constante în valorificarea
maximală a cunoştinţelor de genetică în practica medicală. Astfel, în 2003,
a fost elaborată Cartea albă a Geneticii
– „Our inheritance, our future“ –,
care a recunoscut impactul potenţial al noilor cunoştinţe şi tehnologii ale
geneticii în viaţa şi sănătatea poporului, dar şi necesitatea organizării şi
finanţării Serviciului naţional de sănătate1(National
Health Service – NHS) pentru a fi capabil să aplice în clinică
descoperirile din acest domeniu. Cartea
albă a Geneticii nu putea anticipa progresele remarcabile ale genomicii în
asigurarea unui management mai raţional şi mai personalizat al bolilor comune
(de exemplu, boala coronariană, diabetul zaharat, unele cancere etc.). În
aceste condiţii, se impunea o nouă evaluare.
În
fiecare sesiune anuală, Camera Lorzilor
numeşte un Comitet pentru ştiinţă şi
tehnologie, care analizează realizările din diferite domenii şi face
recomandări pentru organismele guvernamentale. Al doilea raport al sesiunii
2009 a fost dedicat medicinii genomice.
Pornind de la premisa că asistenţa medicală se bazează, de secole, pe
progresele ştiinţei şi pe inovaţiile care s-au dovedit utile pentru prevenirea,
vindecarea sau atenuarea bolilor umane, raportul afirmă că finalizarea Proiectului Genomul Uman a deschis o eră nouă în cercetările
biomedicale şi că progresele tehnologice realizate au deja multiple aplicaţii
mai ales în diagnosticul, tratamentul şi prevenirea bolilor comune complexe. În
această situaţie, întrebarea fundamentală a investigaţiilor care au fundamentat
raportul a fost: cum ar putea contribui
efectiv medicina genomică la îmbunătăţirea sănătăţii publice şi a calităţii vieţii?De aici decurg alte întrebări: cum
s-ar putea accelera translaţia cercetărilor genomice în practica medicală?
Serviciile de sănătate din Marea Britanie se află în situaţia necesară pentru a
obţine beneficii din progresele medicinii genomice? Aceste progrese vor
necesita noi oportunităţi economice şi organizatorice şi, dacă da, Guvernul
face destul pentru a asigura exploatarea acestor oportunităţi? Există un cadru
etic şi legal care să asigure protecţia indivizilor, dar să favorizeze şi noi
progrese?
Interesant
este modul în care Comitetul pentru ştiinţă şi tehnologie al Camerei Lorzilor a
realizat raportul; recunoscând că medicina genomică este „un subiect foarte
tehnic“, s-au organizat mai întâi, cu participarea specialiştilor, seminarii
informative despre diferite aspecte ale relaţiei dintre genomică şi medicină.
Apoi, s-au definit şase probleme referitoare la medicina genomică, ce
constituie structura de bază a Raportului, şi s-au formulat întrebări la care
au răspuns peste 100 de reprezentanţi de marcă ai lumii academice, ai
universitarilor, ai asociaţiilor şi societăţilor ştiinţifice medicale, ai
departamentelor guvernamentale (inclusiv ministrul sănătăţii), ai firmelor
farmaceutice şi ai diverselor companii. În final, pentru cristalizarea concluziilor
şi recomandărilor, un grup de membri ai Comitetului a efectuat o vizită de
lucru la Institutul Naţional de Cercetare a Genomului Uman (Washington DC, SUA)
– participantul major la PGU –, unde s-au organizat sesiuni de prezentări şi
discuţii pe cele şase capitole majore ale Raportului. În final, Comitetul
Camerei Lorzilor a făcut recomandări care să asigure că progresele medicinii
genomice vor fi valorificate maximal pentru îmbunătăţirea sănătăţii populaţiei.
Raportul
(de 127 de pagini) începe cu un capitol în care sunt descrise conceptele şi tehnologiile folosite de ştiinţa
genomicii şi medicina genomică, precum şi progresele
recente în domeniu. Se subliniază că tehnicile
de secvenţiere ADN au devenit în câţiva ani mai rapide, mai sigure şi mai
ieftine (apropiindu-se de pragul pronosticat de 1.000 de dolari americani per
genom) – putând fi aplicate la studiul genomurilor personale ale pacienţilor. Tehnologiile microreţelelor ADN
(microcipuri) permit determinarea simultană a sute de mii de molecule ADN
sau ARN şi evaluarea profilului structural genomic (determinarea a milioane de
„puncte specifice“ din genom) sau a profilului de expresie a genelor la scară
genomică (şi nu „genă cu genă“). Toate acestea au permis progrese extraordinare
în ştiinţa genomicii2, multe dintre ele
fiind deja aplicabile în practica medicală, atât în bolile monogenice rare, cât
şi în bolile comune complexe (de exemplu, identificarea genelor de
susceptibilitate sau a unor mecanisme patogenice noi prin studiile de asociere la
nivelul întregului genom – GWAS).
Există
peste 1.000 de teste genetice/genomice care pot fi folosite în diagnosticul
precis al bolilor genetice rare (inclusiv prenatal sau presimptomatic), în
predicţia riscului sau în stabilirea prognosticului unor boli frecvente la
adult (unele fiind „teste direct pentru consumatori“) sau subdivizarea
(„stratificarea“) pacienţilor cu o anumită boală comună în grupe cu un anumit
profil molecular şi un anumit tratament (de exemplu, în cancerul de sân). În
acest context, se subliniază că circa 5–10% din pacienţii cu o anumită boală
comună (de exemplu, diabet zaharat, hipertensiune arterială, boală coronariană,
boală Alzheimer sau Parkinson, cecitate, cancer) prezintă forme monogenice care
au un tratament specific şi un risc crescut de recurenţă în familie. Deosebit
de utile sunt testele farmacogenetice care permit individualizarea
tratamentului pentru un anumit pacient şi evitarea reacţiilor adverse.
Capitolul
următor al Raportului este dedicat translaţiei
cercetărilor de genomică umană în practica medicală, o problemă vitală
pentru realizarea potenţialului medicinii genomice. Este vorba, în primul rând,
de dezvoltarea unor noi teste genomice (ca produse comerciale) şi determinarea
utilităţii şi validităţii lor clinice, prin trialuri mai simple şi mai eficace.
În al doilea rând, se impune dezvoltarea utilizării „stratificate şi
personalizate“ a medicamentelor, deci adaptarea terapiei (cu ajutorul unor
biomarkeri moleculari) la un grup specific de pacienţi sau, uneori, la fiecare
pacient. Aceste domenii sunt considerate a avea cel mai mare potenţial pentru îmbunătăţirea
îngrijirilor medicale (evitarea tratamentelor ineficace, scăderea costurilor,
reducerea reacţiilor adverse) în perioada imediat următoare. Raportul menţionează
barierele conceptuale, instituţionale şi financiare care stau în drumul translaţiei
medicinii genomice din centrele de cercetări la patul bolnavului şi propune
elaborarea unei strategii care să coordoneze eforturile academice şi
industriale, asociate unui buget consistent, deci o nouă Carte albă
guvernamentală dedicată medicinii genomice.
Raportul
dedicat medicinii genomice continuă cu două capitole corelate: implementarea şi furnizarea de servicii de
către NHS şi folosirea computerizată a datelor genomice (informatică
medicală şi bioinformatică). Pe măsura dezvoltării medicinii genomice, este
necesară asimilarea/integrarea şi adaptarea testelor genomice de diferite
tipuri, inclusiv a celor de farmacogenetică. Aceasta presupune o strategie complexă,
ce include cel puţin trei mari categorii de acţiuni. Prima acţiune este pregătirea şi educaţia continuă a tuturor
medicilor din asistenţa primară şi secundară care vor fi implicaţi direct în
prescrierea/recomandarea testelor (în raport cu patologia bolnavilor), precum şi
în interpretarea lor; aceasta este unica soluţie pentru utilizarea largă a
testelor genomice, pe baza unor ghiduri sau protocoale adecvate. A doua acţiune
este asigurarea infrastructurii necesare şi
a personalului calificat pentru realizarea testelor. Modernizarea
laboratoarelor presupune investiţii (recapitalizare) importante şi apoi o finanţare
adecvată pentru asigurarea funcţionalului. Pentru a evita risipa, prin
duplicarea platformelor de lucru, şi a realiza o relaţie cost-eficienţă corectă,
se recomandă (modelul „hub and spokes“)
centralizarea regională („hub“) a
laboratoarelor de patologie moleculară şi asigurarea conexiunilor radiare („spokes“) cu laboratoare locale de
servicii specializate: hematologie, citologie şi histopatologie, microbiologie,
genetică clinică. A treia acţiune este finanţarea
adecvată a serviciilor şi evitarea inegalităţilor de acces (v. caseta). Vor fi probabil costuri
semnificative şi NHS trebuie să stabilească tarife standard, precum şi o
planificare atentă a cheltuielilor. Realizarea potenţialului medicinii genomice
va necesita stocarea şi interpretarea
unei cantităţi uriaşe de informaţii genetice. Pentru aceasta vor fi
necesare crearea unor joncţiuni (centre regionale de informatică medicală) între
bazele de date genomice şi înregistrările electronice ale pacienţilor,
modernizarea tehnologiei informaţionale şi dezvoltarea expertizei în
bioinformatică.
Un
capitol distinct al Raportului se referă la angajarea publicului şi problemele etice, sociale şi legale pe care
le implică medicina genomică. Autorii subliniază că implicarea populaţiei este
decisivă pentru realizarea întregului potenţial al medicinii genomice. Prin acţiuni
ţintite, multidisciplinare, şi website-uri actualizate, publicul larg trebuie să înţeleagă utilitatea testelor genomice de
risc sau predicţie, informaţiile furnizate de aceste teste, precum şi
problemele etice şi sociale pe care le implică; este vorba, în special, de
luarea unor decizii informate şi de protecţia drepturilor omului, a proprietăţii,
a confidenţialităţii, a non-discriminării sau a accesibilităţii la servicii. În
SUA, a fost aprobat (2008) „Genetic
Information Non-discrimination Act“ (GINA) şi o reglementare asemănătoare
trebuie să completeze legile existente în Marea Britanie („Data Protection Act“, 1998), pentru a evita discriminările (în
asigurări, la angajare etc.) pe baza caracteristicilor genetice personale.
Ultimul
capitol al Raportului „Medicina genomică“ abordează problema pregătirii/formării, educării (continue) şi a planificării forţei
de muncă. Pe măsură ce testele şi informaţiile genomice vor fi încorporate în
strategiile de diagnostic, în managementul bolilor comune şi în estimarea
riscului de boală, cei mai mulţi – dacă nu toţi – profesioniştii din sănătate vor
trebui să ştie care teste sunt adecvate
pentru diferiţi pacienţi şi situaţii clinice, cum să interpreteze testele/informaţiile şi, mai ales, să fie capabili să explice pacienţilor implicaţiile
lor. Aceasta implică necesitatea formării şi a educării în genetică şi
genomică a studenţilor, medicilor din îngrijirea primară şi secundară
(laborator) şi a asistentelor medicale. Responsabilitatea stabilirii
standardelor de cunoştinţe, aptitudini şi atitudini pentru studenţii în medicină
revine General Medical Council (GMC)
prin publicaţia „Tomorrow’s Doctors“.
Ultima ediţie, publicată în 2003, nu include genomica în curriculumul medical
universitar şi acest fapt trebuie urgent corectat de către GMC. Pregătirea în
medicina genomică va trebui să fie o componentă a educaţiei postuniversitare a
absolvenţilor de medicină, a asistentelor medicale, precum şi a tuturor
medicilor, prin diferite forme de educaţie medicală continuă (coordonate de Royal College of Pathologists, Physicians
and General Practitioners). Toate acestea presupun elaborarea unor programe
naţionale şi fonduri adecvate. O atenţie specială trebuie acordată formării
personalului din laboratoarele de patologie moleculară şi planificării forţei
de muncă.
Raportul
„Medicina Genomică“ al Comitetului pentru ştiinţă şi tehnologie al Camerei
Lorzilor se încheie cu concluzii şi recomandări ce vizează cele şase probleme
analizate, pentru toate organismele guvernamentale şi non-guvernamentale.
Convingerile autorilor sunt ferme: „dacă
recomandările noastre vor fi adoptate, credem că Marea Britanie va beneficia de
o îmbunătăţire a sănătăţii populaţiei“.
Ce
poţi să mai spui după o asemenea măiastră analiză, care formulează o strategie
clară şi absolut necesară pentru implementarea şi valorificarea potenţialului
medicinii genomice? Oare cineva în România – Parlament, Guvern, Academie,
universităţi, Colegiul Medicilor, societăţi ştiinţifice etc. – se gândeşte să
realizeze cel puţin o evaluare a problemei, adaptată firesc la realităţile
noastre? Dacă vom eşua sau refuza să introducem beneficiile geneticii medicale şi
ale medicinii genomice în îngrijirea bolnavilor, vom continua să înregistrăm eşecuri
terapeutice, costuri de tratament ridicate, iar multe persoane vor suferi
morbidităţi şi chiar decese evitabile. Oare acest lucru nu este important
pentru cei care decid strategia asistenţei medicale în România? Răspunde cineva
la această „provocare“?
