Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Dermatita atopică

Viața Medicală
Dr. Ovidiu BERGHI vineri, 10 mai 2013
Viața Medicală
Farm. Alina BERGHI vineri, 10 mai 2013

Descrisă pentru prima oară în literatura medicală în 1935, dermatita atopică este o boală cutanată cronică, asociată frecvent cu alte afecţiuni alergice, precum astmul sau rinita. Elementele de diagnostic şi terapie ale acestei afecţiuni sunt descrise de dr. Ovidiu Berghi şi farm. Alina Berghi.

   Dermatita atopică (DA) este o boală cutanată inflamatorie cronică, asociată frecvent cu alte afecţiuni alergice (astm bronşic, rinită alergică). Acest termen a fost utilizat pentru prima dată în literatura medicală în 1935, de către Hill şi Sulzberger, pentru a descrie atât eczema umedă a sugarului, cât şi xeroza cronică şi leziunile lichenificate, mai tipice pacienţilor adolescenţi şi adulţi.
   Dermatita atopică se manifestă tipic în prima copilărie, cu instalarea înaintea vârstei de 5 ani la aproximativ 90% din pacienţi. Urmărirea pe termen lung a pacienţilor copii în diverse studii epidemiologice prospective a condus la rezultate diferite în ce priveşte istoricul natural al afecţiunii, cu o treime din cazuri prezentând remisie completă la 7 ani, în cohortele suedeze, şi aproximativ 43% la 3 ani, într-o populaţie pediatrică germană.
   Dermatita atopică nu prezintă leziuni cutanate patognomonice sau parametri de laborator unici. Prin urmare, diagnosticul este bazat pe prezenţa trăsăturilor majore şi minore. Trăsăturile majore includ pruritul sever, o evoluţie cronică cu recăderi, morfologia tipică şi distribuţia leziunilor cutanate şi un istoric personal sau familial de boală atopică. Prezenţa pruritului este critică pentru diagnosticul dermatitei atopice şi pacienţii cu această afecţiune prezintă un prag redus pentru prurit. Dermatita atopică acută este caracterizată de papule eritematoase, intens pruriginoase, asociate cu excoriaţii, vezicule şi exsudat seros. Dermatita atopică subacută este caracterizată prin papule eritematoase, excoriate, descua­mate. Dermatita atopică cronică se prezintă cu piele îngroşată cu lichenificări şi papule fibrotice. Pacienţii cu dermatită atopică pot avea simultan toate cele trei tipuri de leziuni. În perioada de sugar, DA afectează primar faţa, scalpul şi suprafeţele extensoare ale extremi­tăţilor. Zona scutecului este de obicei cruţată; dacă ea este afectată, atunci poate fi o infecţie secun­dară cu Candida spp. În perioada copilăriei, afectarea infragluteală este relativ comună. Adulţii cu boală de lungă durată prezintă caracteristic cute flexurale la nivelul extremităţilor.
   Evoluţia prelungită a bolii predispune la apariţia complicaţiilor. Dermatita nespecifică a mâinilor este frecvent întâlnită la pacienţi. Aceasta este frecvent iritativă în natură şi agravată de udarea repetată a mâinilor, mai ales în situaţii ocupaţionale. Susceptibilitatea cutanată la infecţii sau la colonizarea cu o varietate de micro­organisme este crescută la aceşti pacienţi. Acestea includ infecţii virale cu herpes simplex, moluscum contagiosum şi papilomavirusuri umane. De asemenea, pacienţii cu DA pot prezenta dermatofitoze suprapuse cu Trycophyton rubrum şi oportunista Malassezia sympodialis (ex Pityrosporum ovale), predominant asociată cu distribuţia cervicală şi facială a bolii. Un alt microorganism frecvent întâlnit la pacienţii cu DA este Staphylococcus aureus, care poate fi cultivat de pe pielea a peste 90% din pacienţi. Aderenţa preferenţială a acestui organism poate fi legată de expresia unor adezine, cum ar fi fibronectina şi fibrinogenul, în pielea inflamată.
   Managementul dermatitei atopice este complex si cuprinde mai multe niveluri. După confirmarea diagnosticului, tratamentul trebuie împărţit în două componente: non-farmacologic şi farmacologic. Tratamentul non-farmacologic cuprinde identificarea şi eliminarea factorilor exacerbanţi, educaţia pacientului şi hidratarea pielii. Pacienţii cu dermatită atopică au un prag scăzut de responsivitate la iritanţi. Prin urmare, recunoaşterea şi evitarea lor sunt o componentă esenţială a unui tratament de succes. Aceştia includ detergenţi, săpunuri, substanţe chimice şi abrazive, poluanţi, temperaturi extreme. Detergenţii folosiţi trebuie să aibă un pH neutru şi o activitate degresantă minimă. Detergenţii utilizaţi pentru spălarea hainelor ar trebui să fie lichizi, deoarece cei pudră pot rămâne rezidual în haine şi pot irita pielea. Hainele noi ar trebui spălate înainte de prima purtare, pentru îndepărtarea reziduurilor de formaldehidă şi alte chimicale. Pacienţilor le este recomandată evitarea hainelor prea strânse şi purtarea de îmbrăcăminte de bumbac. Înotul este permis, dar, deoarece piscinele sunt dezinfectate cu clor (un iritant cutanat recunoscut), este extrem de important pentru pacienţi duşul cu un săpun moale imediat după ieşirea din piscină. Educaţia pacientului este un alt element important al tratamentului. Medicii alergologi şi dermatologi trebuie să ofere pacienţilor informaţii despre istoricul natural al bolii şi un plan scris detaliat, cu recomandările pentru îngrijirea zilnică a pielii. Hidratarea pielii este o altă componentă importantă a tratamentului. Pielea atopică uscată arată pierdere transepidermală crescută de apă şi o capacitate redusă de legare a acesteia. Calea cea mai bună de restabilire a funcţiei de barieră a pielii este umezirea zonei afectate sau îmbăierea corpului zilnic timp de zece minute în apă caldă şi apoi aplicarea unui agent ocluziv pentru reţinerea apei absorbite. Baia poate reduce, de asemenea, colonizarea cutanată cu S. aureus. Hidratarea feţei şi gâtului poate fi obţinută prin aplicarea unui prosop moale umed. În anumite cazuri selecţionate de pacienţi cu dermatită atopică refractară, balneoterapia cu ape termale calde a avut rezultate promiţătoare. Emolientele reprezintă un alt element al terapiei non-farmacologice. Acestea pot fi disponibile sub formă de loţiuni, creme şi ungu­ente. Folosirea acestora, combinată cu hidratarea pielii, ajută la restabilirea şi conservarea funcţiei de barieră a startului cornos al pielii şi poate conduce la reducerea nevoii de corticosteroizi topici. Emolientele se aplică uşor în direcţia de creştere a firului de păr pentru a împiedica acumularea şi apariţia foliculitei. Purtarea de îmbrăcăminte umedă, special concepută pentru pacienţi, poate fi o măsură suplimentară utilă în fazele acute ale bolii prin reducerea pruritului şi a inflamaţiei, barieră pentru traumele provocate de scărpinat şi îmbună­tăţirea penetrării cutanate a corticosteroizilor topici. Pot fi folosite bandaje tubulare pentru membre, realizate din bumbac, care pot fi impregnate, în funcţie de necesităţi, cu substanţe terapeutice sau antiinflamatoare. Bandajele se aplică peste preparatele topice, în spirală, în direcţia de curgere a venelor.
   Tratamentul medicamentos cuprinde corticosteroizi, inhibitori topici de calcineurină, agenţi antipruritici, antibiotice şi preparate cu gudron. Corticosteroizii reduc inflamaţia şi pruritul şi sunt eficienţi pentru ambele componente (acută şi cronică) ale DA. Aceştia afectează multiplele celule rezidente şi infiltrative, prin supresia genelor inflamatorii. Corticosteroizii topici sunt disponibili într-o varietate largă de formulări, variind de la preparate cu potenţă foarte scăzută până la extrem de potente şi într-o varietate de formulări farmacologice (unguente, creme, loţiuni, geluri, sprayuri, uleiuri, benzi). Alegerea unui produs depinde de severitatea şi distribuţia leziunilor cutanate. În general, trebuie folosit corticosteroidul cu cea mai scăzută potenţă posibilă. Unguentele sunt cele mai ocluzive şi oferă cea mai bună furnizare a medicamentului, în timp ce previn evaporarea acestuia. Cremele sunt de preferat în mediile umede, unde unguentele, prin ocluzia crescută, pot provoca prurit sau foliculită. Soluţiile pot fi utilizate de primă intenţie pe scalp sau zonele păroase. În general, deşi mai uşor de folosit, cremele şi loţiunile sunt mai puţin eficiente şi pot provoca, prin evaporare, uscarea şi iritarea pielii. Principalele efecte secundare ale corticosteroizilor topici sunt subţierea pielii, teleangiectazii, striuri, acnee, atrofie cutanată sau, mai rar, dermatită de contact alergică.
   Inhibitorii topici de calcineurină sunt preparate antiinflamatorii topice utilizate în tratamentul pe termen lung în DA. Actualmente există două medicamente aprobate: tacrolimus unguent 0,03% şi 0,1%, respectiv pimecrolimus cremă 0,1%. Ambele medicamente s-au dovedit eficiente şi au prezentat un profil de siguranţă bun. Cel mai frecvent efect advers al acestor medicamente este senzaţia de arsură şi mâncărime la locul aplicării. Date fiind anumite îngrijorări emise de FDA în legătură cu posibila apariţie a anumitor tipuri de cancere cutanate la folosirea pe termen lung a acestor medicamente (fără dovezi evidente), se recomandă ca tratamentul să fie prescris numai de medicii alergologi sau dermatologi cu experienţă în utilizarea acestora.
   Terapia simptomatică se adresează celui mai supărător simptom al dermatitei atopice: pruritul. O reducere chiar şi parţială a acestuia poate conduce la îmbunătăţirea semnificativă a calităţii vieţii pacienţilor. Neuropeptidele sau citokinele sunt mediatori importanţi ai pruritului, participarea histaminei fiind pusă sub semnul întrebării în diverse studii. Antihistaminicele sistemice de primă generaţie şi anxioliticele pot fi cele mai utile prin efectele lor tranchilizante şi sedative, iar eficienţa cea mai mare o au atunci când sunt utilizate seara la culcare. Antidepresivul triciclic doxepin, cu afinitate de legare pentru receptorii de histamină H1 şi H2, administrat în doze de 10–50 mg vesperal la adulţi a arătat rezultate favorabile. Antihistaminicele de a doua generaţie au arătat doar un beneficiu clinic modest în ameliorarea simptomelor.
   Terapia antiinfecţioasă poate fi necesară în anumite situaţii. Majoritatea pacienţilor cu DA sunt colonizaţi cu Staphylococcus aureus într-o proporţie de până la 90%. Reducerea densităţii colonizării cuS. aureus este o ţintă importantă a trata­mentului în DA, deoarece această suprainfectare poate duce, în multe cazuri, la exacerbarea afecţiunii. Antisepticele topice sunt preferate datorită lipsei dezvoltării re­zis­tenţei bacteriene. Triclosanul, chlorhexidina gluconat sau microparticulele de argint sunt agenţi potriviţi şi pot fi găsiţi în diferite emoliente, iar permanganatul de potasiu şi hipocloritul de sodiu în anumite concentraţii – în băi antiseptice.
   Boala recalcitrantă poate necesita, în funcţie de situaţia particulară a pacientului şi de experienţa medicului curant, tratament cu ciclosporină A, fototerapie şi fotochimioterapie, azatioprină, interferon gamma uman recombinant şi spitalizare.
   Dermatita atopică reprezintă o boală multidisciplinară. Relevanţa clinică a acestei afecţiuni depăşeşte implicarea strict cutanată.
Bibliografie

1. Boguniewicz M, Leung DYM. Atopic Dermatitis. In: Adkinson NF Jr, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER, Lemanske RF Jr. (eds.). Middleton’s Allergy: Principles and Practice. 7th edition, Mosby, 2009

2. Wollenberg A, Ehmann LM. Long term treatment concepts and proactive therapy for atopic eczema. Ann Dermatol. 2012 Aug;24(3):253-60

3. Hon KL, Yong V, Leung TF. Research statistics in atopic eczema: what disease is this?
Ital J Pediatr. 2012 Jun 9;38:26

4. Kim D, Lockey R. Dermatology for the allergist. World Allergy Organ J. 2010 Jun;3(6):202-15

5. Incorvaia C, Frati F, Verna N, D’Alò S, Motolese A, Pucci S. Allergy and the skin. Clin Exp Immunol. 2008 Sep;153 Suppl 1:27-9

6. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, Gieler U, Lipozencic J, Luger T, Oranje AP, Schäfer T, Schwennesen T, Seidenari S, Simon D, Ständer S, Stingl G, Szalai S, Szepietowski JC, Taïeb A, Werfel T, Wollenberg A, Darsow U; European Dermatology Forum (EDF); European Academy of Dermatology and Venereology (EADV); European Federation of Allergy (EFA); European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD); European Society of Pediatric Dermatology (ESPD); Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN). Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Aug;26(8):1045-60

7. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, Gieler U, Lipozencic J, Luger T, Oranje AP, Schäfer T, Schwennesen T, Seidenari S, Simon D, Ständer S, Stingl G, Szalai S, Szepietowski JC, Taïeb A, Werfel T, Wollenberg A, Darsow U; European Dermatology Forum; European Academy of Dermatology and Venereology; European Task Force on Atopic Dermatitis; European Federation of Allergy; European Society of Pediatric Dermatology; Global Allergy and Asthma European Network. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Sep;26(9):1176-93

8. Katayama I, Kohno Y, Akiyama K, Ikezawa Z, Kondo N, Tamaki K, Kouro O; Japanese Society of Allergology. Japanese guideline for atopic dermatitis. Allergol Int. 2011 Mar;60(2):205-20

9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of atopic eczema in primary care. Edinburgh: SIGN; 2011

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC