Dermatita atopică (DA) este o boală cutanată
inflamatorie cronică, asociată frecvent cu alte afecţiuni alergice (astm bronşic,
rinită alergică). Acest termen a fost utilizat pentru prima dată în literatura
medicală în 1935, de către Hill şi Sulzberger, pentru a descrie atât eczema
umedă a sugarului, cât şi xeroza cronică şi leziunile lichenificate, mai tipice
pacienţilor adolescenţi şi adulţi.
Dermatita atopică se manifestă tipic în
prima copilărie, cu instalarea înaintea vârstei de 5 ani la aproximativ 90% din
pacienţi. Urmărirea pe termen lung a pacienţilor copii în diverse studii epidemiologice
prospective a condus la rezultate diferite în ce priveşte istoricul natural al
afecţiunii, cu o treime din cazuri prezentând remisie completă la 7 ani, în
cohortele suedeze, şi aproximativ 43% la 3 ani, într-o populaţie pediatrică
germană.
Dermatita atopică nu prezintă leziuni
cutanate patognomonice sau parametri de laborator unici. Prin urmare, diagnosticul este bazat pe prezenţa trăsăturilor
majore şi minore. Trăsăturile majore includ pruritul sever, o evoluţie cronică
cu recăderi, morfologia tipică şi distribuţia leziunilor cutanate şi un istoric
personal sau familial de boală atopică. Prezenţa pruritului este critică pentru
diagnosticul dermatitei atopice şi pacienţii cu această afecţiune prezintă un
prag redus pentru prurit. Dermatita atopică acută este caracterizată de papule
eritematoase, intens pruriginoase, asociate cu excoriaţii, vezicule şi exsudat
seros. Dermatita atopică subacută este caracterizată prin papule eritematoase,
excoriate, descuamate. Dermatita atopică cronică se prezintă cu piele îngroşată
cu lichenificări şi papule fibrotice. Pacienţii cu dermatită atopică pot avea
simultan toate cele trei tipuri de leziuni. În perioada de sugar, DA afectează
primar faţa, scalpul şi suprafeţele extensoare ale extremităţilor. Zona scutecului
este de obicei cruţată; dacă ea este afectată, atunci poate fi o infecţie secundară
cu Candida spp. În perioada copilăriei,
afectarea infragluteală este relativ comună. Adulţii cu boală de lungă durată
prezintă caracteristic cute flexurale la nivelul extremităţilor.
Evoluţia prelungită a bolii predispune la
apariţia complicaţiilor. Dermatita
nespecifică a mâinilor este frecvent întâlnită la pacienţi. Aceasta este
frecvent iritativă în natură şi agravată de udarea repetată a mâinilor, mai
ales în situaţii ocupaţionale. Susceptibilitatea cutanată la infecţii sau la
colonizarea cu o varietate de microorganisme este crescută la aceşti pacienţi.
Acestea includ infecţii virale cu herpes simplex, moluscum contagiosum şi
papilomavirusuri umane. De asemenea, pacienţii cu DA pot prezenta dermatofitoze
suprapuse cu Trycophyton rubrum şi
oportunista Malassezia sympodialis
(ex Pityrosporum ovale), predominant
asociată cu distribuţia cervicală şi facială a bolii. Un alt microorganism
frecvent întâlnit la pacienţii cu DA este Staphylococcus
aureus, care poate fi cultivat de pe pielea a peste 90% din pacienţi.
Aderenţa preferenţială a acestui organism poate fi legată de expresia unor
adezine, cum ar fi fibronectina şi fibrinogenul, în pielea inflamată.
Managementul
dermatitei atopice este complex si cuprinde mai multe niveluri. După
confirmarea diagnosticului, tratamentul trebuie împărţit în două componente:
non-farmacologic şi farmacologic. Tratamentul
non-farmacologic cuprinde identificarea şi eliminarea factorilor exacerbanţi,
educaţia pacientului şi hidratarea pielii. Pacienţii cu dermatită atopică au un
prag scăzut de responsivitate la iritanţi. Prin urmare, recunoaşterea şi
evitarea lor sunt o componentă esenţială a unui tratament de succes. Aceştia
includ detergenţi, săpunuri, substanţe chimice şi abrazive, poluanţi,
temperaturi extreme. Detergenţii folosiţi trebuie să aibă un pH neutru şi o
activitate degresantă minimă. Detergenţii utilizaţi pentru spălarea hainelor ar
trebui să fie lichizi, deoarece cei pudră pot rămâne rezidual în haine şi pot
irita pielea. Hainele noi ar trebui spălate înainte de prima purtare, pentru
îndepărtarea reziduurilor de formaldehidă şi alte chimicale. Pacienţilor le
este recomandată evitarea hainelor prea strânse şi purtarea de îmbrăcăminte de
bumbac. Înotul este permis, dar, deoarece piscinele sunt dezinfectate cu clor
(un iritant cutanat recunoscut), este extrem de important pentru pacienţi duşul
cu un săpun moale imediat după ieşirea din piscină. Educaţia pacientului este
un alt element important al tratamentului. Medicii alergologi şi dermatologi
trebuie să ofere pacienţilor informaţii despre istoricul natural al bolii şi un
plan scris detaliat, cu recomandările pentru îngrijirea zilnică a pielii.
Hidratarea pielii este o altă componentă importantă a tratamentului. Pielea
atopică uscată arată pierdere transepidermală crescută de apă şi o capacitate
redusă de legare a acesteia. Calea cea mai bună de restabilire a funcţiei de
barieră a pielii este umezirea zonei afectate sau îmbăierea corpului zilnic
timp de zece minute în apă caldă şi apoi aplicarea unui agent ocluziv pentru reţinerea
apei absorbite. Baia poate reduce, de asemenea, colonizarea cutanată cu S. aureus. Hidratarea feţei şi gâtului
poate fi obţinută prin aplicarea unui prosop moale umed. În anumite cazuri
selecţionate de pacienţi cu dermatită atopică refractară, balneoterapia cu ape
termale calde a avut rezultate promiţătoare. Emolientele reprezintă un alt
element al terapiei non-farmacologice. Acestea pot fi disponibile sub formă de
loţiuni, creme şi unguente. Folosirea acestora, combinată cu hidratarea
pielii, ajută la restabilirea şi conservarea funcţiei de barieră a startului
cornos al pielii şi poate conduce la reducerea nevoii de corticosteroizi
topici. Emolientele se aplică uşor în direcţia de creştere a firului de păr
pentru a împiedica acumularea şi apariţia foliculitei. Purtarea de îmbrăcăminte
umedă, special concepută pentru pacienţi, poate fi o măsură suplimentară utilă
în fazele acute ale bolii prin reducerea pruritului şi a inflamaţiei, barieră
pentru traumele provocate de scărpinat şi îmbunătăţirea penetrării cutanate a
corticosteroizilor topici. Pot fi folosite bandaje tubulare pentru membre,
realizate din bumbac, care pot fi impregnate, în funcţie de necesităţi, cu
substanţe terapeutice sau antiinflamatoare. Bandajele se aplică peste
preparatele topice, în spirală, în direcţia de curgere a venelor.
Tratamentul
medicamentos cuprinde corticosteroizi, inhibitori topici de calcineurină,
agenţi antipruritici, antibiotice şi preparate cu gudron. Corticosteroizii reduc inflamaţia şi pruritul şi sunt eficienţi
pentru ambele componente (acută şi cronică) ale DA. Aceştia afectează
multiplele celule rezidente şi infiltrative, prin supresia genelor
inflamatorii. Corticosteroizii topici sunt disponibili într-o varietate largă
de formulări, variind de la preparate cu potenţă foarte scăzută până la extrem
de potente şi într-o varietate de formulări farmacologice (unguente, creme, loţiuni,
geluri, sprayuri, uleiuri, benzi). Alegerea unui produs depinde de severitatea şi
distribuţia leziunilor cutanate. În general, trebuie folosit corticosteroidul
cu cea mai scăzută potenţă posibilă. Unguentele sunt cele mai ocluzive şi oferă
cea mai bună furnizare a medicamentului, în timp ce previn evaporarea acestuia.
Cremele sunt de preferat în mediile umede, unde unguentele, prin ocluzia
crescută, pot provoca prurit sau foliculită. Soluţiile pot fi utilizate de primă
intenţie pe scalp sau zonele păroase. În general, deşi mai uşor de folosit,
cremele şi loţiunile sunt mai puţin eficiente şi pot provoca, prin evaporare,
uscarea şi iritarea pielii. Principalele efecte secundare ale
corticosteroizilor topici sunt subţierea pielii, teleangiectazii, striuri,
acnee, atrofie cutanată sau, mai rar, dermatită de contact alergică.
Inhibitorii
topici de calcineurină sunt preparate antiinflamatorii topice utilizate în
tratamentul pe termen lung în DA. Actualmente există două medicamente aprobate:
tacrolimus unguent 0,03% şi 0,1%, respectiv pimecrolimus cremă 0,1%. Ambele
medicamente s-au dovedit eficiente şi au prezentat un profil de siguranţă bun.
Cel mai frecvent efect advers al acestor medicamente este senzaţia de arsură şi
mâncărime la locul aplicării. Date fiind anumite îngrijorări emise de FDA în legătură
cu posibila apariţie a anumitor tipuri de cancere cutanate la folosirea pe
termen lung a acestor medicamente (fără dovezi evidente), se recomandă ca
tratamentul să fie prescris numai de medicii alergologi sau dermatologi cu
experienţă în utilizarea acestora.
Terapia
simptomatică se adresează celui mai supărător simptom al dermatitei
atopice: pruritul. O reducere chiar şi parţială a acestuia poate conduce la
îmbunătăţirea semnificativă a calităţii vieţii pacienţilor. Neuropeptidele sau
citokinele sunt mediatori importanţi ai pruritului, participarea histaminei
fiind pusă sub semnul întrebării în diverse studii. Antihistaminicele sistemice
de primă generaţie şi anxioliticele pot fi cele mai utile prin efectele lor
tranchilizante şi sedative, iar eficienţa cea mai mare o au atunci când sunt
utilizate seara la culcare. Antidepresivul triciclic doxepin, cu afinitate de
legare pentru receptorii de histamină H1 şi H2, administrat în doze de 10–50 mg
vesperal la adulţi a arătat rezultate favorabile. Antihistaminicele de a doua
generaţie au arătat doar un beneficiu clinic modest în ameliorarea simptomelor.
Terapia
antiinfecţioasă poate fi necesară în anumite situaţii. Majoritatea pacienţilor
cu DA sunt colonizaţi cu Staphylococcus
aureus într-o proporţie de până la 90%. Reducerea densităţii colonizării cuS. aureus este o ţintă importantă a
tratamentului în DA, deoarece această suprainfectare poate duce, în multe
cazuri, la exacerbarea afecţiunii. Antisepticele topice sunt preferate datorită
lipsei dezvoltării rezistenţei bacteriene. Triclosanul, chlorhexidina
gluconat sau microparticulele de argint sunt agenţi potriviţi şi pot fi găsiţi
în diferite emoliente, iar permanganatul de potasiu şi hipocloritul de sodiu în
anumite concentraţii – în băi antiseptice.
Boala recalcitrantă poate necesita, în funcţie
de situaţia particulară a pacientului şi de experienţa medicului curant,
tratament cu ciclosporină A, fototerapie şi fotochimioterapie, azatioprină,
interferon gamma uman recombinant şi spitalizare.
Dermatita atopică reprezintă o boală
multidisciplinară. Relevanţa clinică a acestei afecţiuni depăşeşte implicarea
strict cutanată.
