Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Cum putem evita eroarea de diagnostic în cazul pacienților cu deficit vestibular acut?

Viața Medicală
Dr. Raluca ENACHE joi, 4 ianuarie 2018
     Deficitul vestibular reflectă o perturbare în mecanismul fiziologic de menținere a echilibrului sau/și a orientării spațiale. Literatura de specialitate descrie sub mai multe forme percepția deficitului vestibular. Astfel, poate fi descris fie ca senzație de amețeală, vertij, presincopă sau dezechilibru. Din păcate însă, în ciuda numeroaselor studii și cercetări în domeniu, nu există un consens în ceea ce privește termenul exact care poate descrie această patologie ca simptom.
     Echilibrul este menținut prin intermediul interconexiunilor din cadrul unei rețele de elemente senzoriale, motorii și neuronale, care intervin în stabilizarea vizuală în timpul mișcării, previn căderea și ajustează postura în funcție de condițiile gravitaționale.
     În procesul normal de menținere a posturii intervin trei mecanisme senzoriale importante: sistemul vestibular periferic (canalele semicirculare, organele otolitice – utricula și sacula), sistemul vizual și sistemul somato-senzorial. Informațiile percepute prin intermediul acestor sisteme sunt transmise prin căi neuronale la nivelul sistemului nervos central. La acest nivel, acestea sunt integrate și prelucrate, generându-se apoi comenzi motorii ce vor fi transmise organelor efectoare.
     Din punct de vedere anatomic și fiziologic, sistemul vestibular este format din organul vestibular periferic situat la nivelul urechii interne (organele otolitice – sacula, utricula; canalele semicirculare), porțiunea vestibulară a nervului acustico-vestibular (nervul VIII), organul vestibular central (nucleii vestibulari din punte, cerebel, formațiunea reticulată, talamus și cortexul cerebral). Canalele semicirculare sunt răspunzătoare de menținerea echilibrului în timpul mișcării de rotație a capului. Organele otolitice intervin în mișcarea liniară. Alături de sistemul vestibular, în menținerea echilibrului un rol important îl are controlul oculomotor prin intermediul reflexului vestibulo-ocular, sacadele (mișcări rapide, conjugate ale globilor oculari) și urmărirea lentă.
     Reflexul vestibulo-ocular (RVO) ajută la stabilizarea imaginii vizuale în timpul mișcărilor rapide ale capului. Din punct de vedere fiziologic, procesul se realizează fie prin activarea receptorilor situați la nivelul canalelor semicirculare (RVO angular), fie prin activarea receptorilor situați în utriculă și saculă (RVO liniar).
     Mișcările sacadice ale ochilor apar în momentul schimbării fixației privirii de pe un obiect static pe altul. Urmărirea lentă, pe de altă parte, reprezintă capacitatea de a urmări un obiect aflat în mișcare în plan orizontal sau vertical. Ambele acțiuni sunt coordonate și reglate de sistemul nervos central. Astfel, latența și rapiditatea sacadelor este controlată de lobul frontal și de nucleii oculomotori corticali. Acuratețea mișcărilor este coordonată de centrii nervoși situați la nivelul cerebelului și de nucleii fastigiali.
     În ceea ce privește urmărirea lentă, imaginea se formează la nivelul retinei, informația fiind transmisă ulterior către cortexul vizual. Acest proces scade progresiv odată cu înaintarea în vârstă. De asemenea, poate fi influențat de statusul acuității vizuale și de leziuni care interesează substanța cenușie și cortexul.
     Fiziopatologic,tulburările de echilibru apar ca urmare a unei neconcordanțe între aparatul vestibular și informația primită de la ceilalți analizatori senzoriali. Apare astfel o eroare de transmitere și de integrare la nivelul cortexului cerebral a informațiilor privind echilibrul.
     Tulburările de echilibru pot fi consecința unei afecțiuni a sistemului vestibular, unei patologii cardiovasculare sau cerebrovasculare. În același timp, acestea pot fi secundare anxietății sau unor afecțiuni oftalmologice (de exemplu, deficitul de refracție).
     Atât afectarea sistemului vestibular periferic, cât și a celui central se caracterizează prin diferite semne și simptome reprezentative, cum ar fi: tulburări de mers (senzație de cădere, de rotire, de răsturnare), tulburări de vedere (nistagmus, oscilopsie, modificări ale RVO), fenomene vegetative (greață, vărsături, hiper- sau hipotensiune reflexă). Simptomatologia din cadrul sindromului vestibular are o mare variabilitate, de la o vagă impresie de dezorientare spațială până la crize severe de vertij rotator. Această variabilitate se datorează în primul rând unei asimetrii funcționale a sistemului vestibular periferic. Astfel, în timpul mișcării capului organele vestibulare periferice răspund asimetric, unele fiind activate și altele inhibate, în funcție de direcția mișcării. De asemenea, sistemul vestibular este activat în primul rând de mișcările de accelerație și de cele continue, această caracteristică bazându-se pe neuroplasticitatea sistemului nervos central. O altă ipoteză care susține variabilitatea simptomatologiei este reprezentată de existența celor două tipuri de organe vestibulare care formează sistemul periferic – organele otolitice, care răspund la accelerația liniară, afectarea lor determinând apariția senzației de cădere; canalele semicirculare, care răspund la accelerația angulară și care prin lezare vor determina apariția vertijului și nistagmusului.
     În faza acută este foarte important diagnosticul diferențial între patologia vestibulară periferică și cea centrală și între deficitul parțial și total, precum și între sindromul vestibular și cel non-vestibular.
     Diagnosticul unui sindrom vestibular acut reprezintă o adevărată provocare având în vedere numeroasele cauze care pot duce la apariția lui: afectarea sistemului vestibular periferic (sindromul Ménière, neuronita vestibulară, vertijul paroxistic pozițional benign – VPPB etc.), diferite boli cerebrovasculare (accidentul vascular cerebral – AVC, atacul ischemic tranzitoriu – AIT), aritmiile cardiace, hipoglicemia, medicația ototoxică etc. În ceea ce privește accidentul vascular hemoragic sau ischemic cu implicarea teritoriului cerebelos, este cunoscut faptul că acesta poate fi fatal dacă nu este diagnosticat la timp. Conform datelor din literatura de specialitate, aproximativ 20% din trombozele bazilare și 10% din accidentele vasculare cerebeloase se manifestă doar prin amețeală sau vertij, iar 35% din fenomenele cerebrovasculare sunt greșit diagnosticate în faza acută.
     Cheia unui diagnostic corect și rapid al unui sindrom vestibular acut o reprezintă anamneza și evaluarea clinică. Anamneza trebuie să fie cât mai completă și complexă și să cuprindă informații în ceea ce privește natura senzației (amețeală, dezechilibru, vertij, presincopă), durata simptomului (secunde sau minute – VPPB; minute sau ore – sindrom Ménière, migrena vestibulară; ore sau zile – neuronita vestibulară, AVC de fosă posterioară, medicație ototoxică), factorii declanșatori (modificarea poziției corpului, zgomotele puternice, alimentația, infecție acută de căi aeriene superioare), simptomatologia asociată. Aceasta din urmă oferă informații valoroase, putând fi esențială în diagnosticarea unui deficit vestibular central atunci când unui vertij i se adaugă semne neurologice (hemiplegie, dizartrie, disfagie).
     Evaluarea clinică poate ajuta la diferențierea unui deficit vestibular acut periferic de unul central, informații valoroase putând fi obținute prin examinarea nistagmusului și a reflexului vestibulo-ocular. Este dovedit științific că evaluarea mișcărilor oculare (nistagmus, RVO) poate fi mult mai eficientă în identificarea unui AVC la debut decât imagistica (CT/RMN cerebral).
     Nistagmusul spontan are caracteristici diferite în patologia periferică și centrală. Nistagmusul de origine periferică este unidirecțional, orizontal-rotator, și, cel mai important, dispare prin fixația privirii deoarece sistemul de transmitere a informației vizuale și integrarea centrală funcționează în limite normale. Nistagmusul de origine centrală, însă, nu este influențat de fixația privirii tocmai datorită afectării centrilor nervoși. În momentul evaluării unui pacient cu deficit vestibular central, putem identifica diferite tipuri de nistagmus: nistagmus bidirecțional – direcția nistagmusului se schimbă în momentul în care privirea este întoarsă în direcția opusă fazei rapide; nistagmus pur torsional „down-beating” sau „up-beating” nistagmus – nistagmus vertical cu faza rapidă în sus sau în jos; nistagmusul vertical cu faza rapidă inferior se poate asocia cu oscilopsie și instabilitate posturală sugerând o leziune la nivelul cerebelului; nistagmusul alternant – direcția fazei acute se schimbă la aproximativ două minute; „seesaw” nistagmus – un glob ocular deviază în sus și exterior, iar celălalt în jos și spre interior – AVC sau traumatism al sistemului nervos central; skew deviation – frecvent în leziuni de fosă cerebrală posterioară.
     Modificări survenite în caracteristicile sacadelor și urmăririi lente pot susține un deficit vestibular central. Existența sacadelor patologice atât în mișcarea ochilor în plan orizontal, cât și în plan vertical, poate sugera o leziune cerebrală (există o întârziere a sacadelor) sau cerebeloasă (sacadele sunt disimetrice). O asimetrie apărută în timpul urmăririi lente este sugestivă pentru o leziune la nivelul sistemului nervos central, fenomen cunoscut sub numele de „urmărirea lentă sacadică”. Acest semn poate fi însă găsit și în cazul neuronitei vestibulare cu nistagmus grad III, în momentul în care urmărirea lentă se efectuează în direcția fazei rapide a nistagmusului spontan.
     Evaluarea directă a reflexului vestibulo-ocular se poate face prin două teste importante – „head impuls test” (HIT) și „head shake nistagmus” (HSN). HIT evaluează în mod direct canalele semicirculare, bazându-se pe mișcarea rapidă a capului spre dreapta sau spre stânga cu fixația privirii pe un obiect aflat pe linia mediană. Testul este considerat pozitiv dacă apare o sacadă de refixație a obiectului, având o sensibilitate crescută în diagnosticarea deficitului vestibular periferic unilateral.
     HSN poate da informații atât despre existența unei leziuni la nivelul sistemului vestibular periferic, cât și a celui central. Are loc o mișcare rapidă a capului în plan orizontal sau vertical timp de 20–30 de secunde. Apariția nistagmusului indică o asimetrie de funcționare între cele două organe vestibulare periferice. Absența nistagmusului poate sugera un deficit vestibular periferic bilateral, dar poate să apară și în faza acută a unui deficit vestibular unilateral. În cazul în care în urma testului este prezent un nistagmus în planul opus efectuării mișcării (testul s-a efectuat în plan orizontal și rezultă un nistagmus vertical), vorbim despre o afectare a sistemului vestibular central.
     Importantă în evaluarea unui pacient cu deficit vestibular acut este identificarea nistagmusului pozițional sau a celui de poziție. Cele două entități sunt diferite și pot ajuta la diferențierea unei patologii centrale de una periferică. Nistagmusul pozițional este observat prin urmărirea ochilor în fixație centrală timp de 30 secunde în diferite poziții ale corpului (ortostatism, decubit dorsal, decubit lateral drept sau stâng). Nistagmusul de poziție apare ca un răspuns la modificarea de poziție a capului (manevra Dix-Hallpike).
     Un indiciu sugestiv pentru existența unei leziuni la nivel central poate fi dat de testele cerebelare: proba indice-nas, proba marionetelor, evaluare vorbirii etc. Apariția unei dizartrii, tremor al extremității membrului superior, dismetria mișcărilor pot susține o patologie centrală.
     Cele mai frecvente sindroame vestibulare acute întâlnite în urgență sunt: VPPB, sindromul Ménière, neuronita vestibulară și accidentul vascular cerebral. Deși are o simptomatologie tipică caracterizată prin crize de vertij rotator cu durată de câteva secunde, declanșate de modificarea de poziție, vertijul pozițional paroxistic benign este de multe ori greșit diagnosticat deoarece pacientului nu reușește să facă legătura dintre declanșarea crizei și mișcare sau medicul nu efectuează manevra de declanșare a vertijului (manevra Dex-Hallpike, roll test).
     Dintre toate aceste sindroame vestibulare, cel mai important este să reușim să deosebim o neuronită vestibulară de un accident vascular cerebral, cele două având simptome asemănătoare. Neuronita vestibulară are un debut subacut, intensitatea maximă a vertijului fiind atinsă în câteva ore de la debut. Senzația de mișcare este prezentă chiar dacă pacientul stă cu ochii închiși și se accentuează în timpul mișcării, iar clinic putem identifica un nistagmus unidirecțional care se oprește prin fixația privirii, HIT este pozitiv, testele auditive sunt normale și nu există semne neurologice. Pe de altă parte, AVC are un debut acut, cu intensificarea imediată a vertijului, HIT este negativ, nistagmusul nu este influențat de fixația privirii și are o direcție verticală, iar semnele neurologice sunt prezente (hemiplegie, dizartrie sau disfagie).
     În concluzie, diagnosticarea corectă a unui sindrom vestibular acut poate fi facilă dacă reținem că anamneza și evaluarea clinică pot oferi informații valoroase pentru diferențierea unei patologii vestibulare periferice de una centrală, iar evaluarea mișcărilor oculare poate ajuta la diagnosticarea unei afecțiuni cerebrovasculare acute la debut mult mai eficient decât imagistica.
Bibliografie

1. Drachman DA. A 69-year old man with chronic dizziness. JAMA. 1998; 280(24): 2111-8

2. Hughes GB, Pensak ML. Clinical Otology 2nd edition, Thieme Medical Publishers, New York, 1997

3. Ataman T. Otologie. Editura Tehnică, București, 2008

4. Goebel JA. Practical Management of the Dizzy Patient. Second Edition. LWW, 2008

5. Brandt T. Vertigo: its multisensory syndromes. 2 nd edition, London, Springer, 2008

6. Dieterich M. Dizziness. Neurologist. 2004; 10 (3): 154-64

7. Brown JJ. A systematic approach to the dizzy patient. Neurol. Clin. 1990;8(2):209-24

8. Brandt T, Strupp M. General Vestibular Testing. Clin Neurophysiol. 20015. 116(2)

9. Newman-Toker DE. Diagnosing dizziness în the emergency department, 2007

10. Sabau M et al. Sindromul vestibular periferic în patologia neurologica. Revista Română de Neurologie. 2006; 5(1):43

11. Fisher CM. Vertigo în cerebrovascular disease. Archives Otolaryngology. 1967. 85(5):529-34

12. Lee H et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns. Neurology. 2006;67(7):1178-83

13. Fife D et al. Do patients with benign paroxysmal positional vertigo receive promt treatment? Analysis of waiting times and human and financial costs associated with current practice. Internațional Journal Audiology. 2005;44(1):50-7

14. Kerber et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance în the emergency department; a population-based study. Stroke. 2006;37(10):2484-7.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC