Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Cranioplastia – o necesitate mai mult decât cosmetică

Viața Medicală
Dr. Valentin MUNTEANU joi, 17 septembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Ionuţ Florin LUCA-HUSTI joi, 17 septembrie 2015
Viața Medicală
Prof. dr. Alexandru Vlad CIUREA joi, 17 septembrie 2015
     La momentul actual al dezvoltării civilizației umane, leziunile posttraumatice au căpătat o importanță deosebită pentru toate domeniile medicale, în special pentru cele chirurgicale. Intervenții terapeutice realizate într-un interval optim de timp, așa‑numita „fereastră terapeutică“, pot ameliora semnificativ prognosticul vital și funcțional al pacienților. Leziunile posttraumatice tind să fie din ce în ce mai complexe. De multe ori, ele sunt secundare unor traumatisme de energie mare, așa cum este cazul accidentelor rutiere, al precipitărilor de la înălțime mare, al agresiunilor cu arme de foc și al exploziilor, în cadrul unor incidente cu caracter izolat sau al unor conflicte armate.
     În cadrul metodelor terapeutice aplicate leziunilor politraumatice, se poate realiza extragerea unor fragmente sau, uneori, în totalitate, a unor structuri componente ale organismului (splenectomie, rezecții pulmonare, enterectomii segmentare etc.). În patologia traumatică cranio-cerebrală, de exemplu, de foarte multe ori după evacuarea și drenajul leziunilor contuzive sau hemoragice intracraniene, este posibil să fie necesară și ablația unor fragmente de la nivelul cutiei craniene. Acest lucru se poate face uneori în mod voluntar (ca în cazul voletelor decompresive) pentru a scădea presiunea intracraniană, cu păstrarea voletului osos.
     Alteori, fragmentele craniene extrase nu mai pot fi aplicate la finalul intervenției chirurgicale, întrucât nu mai pot fi reconstituite, atunci când fracturile craniene sunt cominutive.
     În cazul în care, în mod voluntar sau fortuit, nu s-a putut reface integritatea cutiei craniene a pacienților la finalul primei intervenții, este necesară o intervenție ulterioară care va fi efectuată cu acest scop. În situația absenței unui volet osos care să fi fost prezervat, refacerea calvariei se va face cu materiale aloplastice de tipul unor plăci și structuri  confecționate din metal, diverse rășini sau ciment acrilic, care au proprietăți de rezistență apropiate de cele ale calvariei umane.
     Scopul unor astfel de intervenții nu este doar de natură cosmetică, așa cum s-ar putea crede în unele cazuri, ci și de a asigura o protecție eficientă a țesutului nobil cerebral, de a reda volumetria cutiei craniene și de a reface circulația optimă a LCR.
     În cele ce urmează, dorim să prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 21 de ani, provenit dintr-o zonă cu frecvente conflicte armate cu caracter violent, care s-a prezentat, în vederea tratamentului de specialitate, având o zonă lipsă de substanță osoasă la nivel cranian, situată temporo-parietal dreapta, retro- și supraauricular. Lipsa de substanță osoasă decelată palpator era de cca 4/2 cm. Pacientul suferise, cu aproximativ opt luni înainte, un traumatism cranio-cerebral sever, secundar unui accident rutier, nicidecum unei agresiuni prin armă de foc sau explozie. El a afirmat că a fost operat imediat posttraumatic, într-un serviciu local neurochirurgical, cu reluarea stării de conștiență la aproximativ două zile postoperator. Pacientul suferise o fractură cominutivă cu înfundarea fragmentelor osoase și zonă de contuzie hemoragică cerebrală subiacentă. La finalul intervenției suferite, eschilele osoase temporale drepte au fost extrase și îndepărtate chirurgical. Evoluția a fost favorabilă postoperator, cu reluarea completă a stării de conștiență și a statusului neurologic existent anterior traumatismului. În luna decembrie 2014, pacientul s-a prezentat la Spitalul Sanador pentru evaluare generală și cranio-cerebrală în vederea stabilirii oportunității efectuării unei intervenții chirurgicale de tip cranioplastie.
     Examenul CT cerebral, fără reconstrucție osoasă, efectuat cu acest prilej (fig. 1) evidențiază: temporo-parietal de partea dreaptă – defect la nivelul craniului osos de aprox. 23 mm lungime, situat adiacent unei cavități porencefalice parieto-occipitale cu diametre axiale maxime de 24/66 mm și ax longitudinal de 27 mm, care determină tracționarea și lărgirea ex-vacuo a cornului occipital al ventriculului lateral drept. Nu se decelează leziuni vasculare cu alură recentă sau formațiuni înlocuitoare de spațiu infra- sau supratentoriale, intra- sau extranevraxiale. Structurile liniei mediane – nedeviate, cu sistem ventricular de dimensiuni normale și spații lichidiene pericerebrale cu aspect CT în limite normale. Cavități sinusale, orbite, nervi optici, regiuni otomastoidiene, stânci temporale, regiune selară și paraselară cu aspect CT în limite normale.
     Examenul CT de bazin efectuat a eviden­țiat un corp străin cu densitate metalică, cu aspect granular, de 8/7 mm, ovoidal, situat în raport de tangență cu marginea postero-superioară a ramului pubian drept, motiv pentru care se contraindică o examinare IRM a pacientului. Se efectuează EEG, care nu decelează modificări cu aspect patologic și o examinare ORL, care a evidențiat, de asemenea, relații clinice normale.
     Pacientul repetă examinarea CT scan, de această dată cu reconstrucție osoasă 3D a craniului, care confirmă existența unei leziuni cerebrale sechelare, cortical temporal posterior și o lipsa de substanță osoasă la nivel temporal, ambele de partea dreaptă, retroauricular, cu diametre de 3,5/2,7 cm (fig. 2).
Fig. 2 – CT cu reconstrucție 3D cu evidențierea defectului osos
 
     Pe baza datelor clinice în limite normale, a aspectului imagistic și a intervalului scurs de la traumatism, se ia decizia efectuării unei intervenții chirurgicale reconstructive de tip cranioplastie cu materiale aloplastice. Este confecționată anatomic, pe baza examenului CT cu reconstrucție 3D, o placă din PEEK, care a fost implantată chirurgical și fixată în poziție prin două dispozitive de tip Cranio-fix 2, cu diametrul de 11mm (fig 3). În cadrul intervenției a fost excizată și o cicatrice cheloidă situată la nivelul defectului osos.
Fig. 3 – Aspect intraoperator al materialului de cranioplastie fixat în poziție
 
     Intervenția chirurgicală a decurs fără incidente, pacientul având o evoluție postoperatorie extrem de favorabilă, atât imediată (fig. 4), cât și tardivă, fără deficite neurologice supraadăugate sau alte complicații. Firele de sutură au fost suprimate la 10 zile postoperator (fig. 5).
Fig. 4 – Aspect CT-3D la 24 de ore postoperator: se constată cranioplastia, două fixatoare osoase și tubul de dren
 
     În concluzie, se poate afirma că intervențiile chirurgicale cu rol corectiv la nivelul calvariei nu au doar scop pur cosmetic. Sunt intervenții care trebuie efectuate oricând este posibil, pentru a realiza o protecție cât mai eficientă a țesutului cerebral, având un grad redus de morbiditate perioperatorie. Ele necesită totuși existența unor anumite condiții tehnice, care să permită modelarea cât mai anatomică a materialului utilizat pentru completarea defectului osos, oferind în final un aspect cosmetic adecvat și o funcționalitate optimă.
Fig. 5 – Pacientul la 10 zile postoperator și aspectul plăgii
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC