Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Consideraţii clinico-terapeutice în fistula de lichid cefalorahidian

Viața Medicală
Prof. dr. Alexandru Vlad CIUREA vineri, 7 septembrie 2012
Viața Medicală
Dr. Marian STROI vineri, 7 septembrie 2012
Viața Medicală
Dr. Corneliu TOADER vineri, 7 septembrie 2012

Fistula de lichid cefalorahidian reprezintă o condiţie potenţial fatală, al cărei tratament de succes necesită în primul rând înţelegerea etiopatogeniei, a originii anatomice şi a fiziopatologiei sale. Acesta este subiectul articolului semnat de dnii dr. Marian Stroi, dr. Corneliu Toader şi prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea.

 

   Fistula de lichid cefalorahidian (LCR) reprezintă un traiect de comunicare directă a LCR între spaţiile subarahnoidiene şi exterior, având ca substrat anatomic o breşă între arahnoidă, dura mater şi craniu, apărută spontan, posttraumatic sau în urma intervenţiilor neurochirurgicale.
   Fistula LCR este o condiţie serioasă, frustrantă, potenţial fatală, al cărei management de succes necesită înţelegerea fundamentală a anatomiei şi a substratului fiziopatologic. În ultimul deceniu, chirurgia endoscopică funcţională a contribuit substanţial la arsenalul chirurgical, devenind, pentru unii chirurgi, standardul de tratament (1). Cauza fundamentală a scurgerii de LCR este fistula meningeală, cu numeroşi factori etiologici şi facilitată de presiunea intracraniană crescută, de orice natură (2). Aceasta se poate manifesta ca rinolicvoree, otolicvoree, oculolicvoree, scurgere de LCR la nivelul plăgilor cranio­cerebrale sau operatorii. Cel mai important aspect în tratamentul fistulei LCR este reprezentat de localizarea exactă a defectului dural ce constituie cauza scurgerii de LCR, permiţând repararea acestuia şi oprirea scurgerii de LCR. O bună colaborare între orelist, neurochirurg şi neuroimagist reprezintă cheia succesului.

Clasificare

   Fistulele LCR transcraniene se împart în:
   Traumatice (67–77%) – acute (apar în prima săptămână de la traumatism) şi tardive (apar după luni sau ani de la traumatism). Fistulele LCR iatrogene sau postope­ratorii sunt incluse în categoria fistulelor traumatice. Cea mai frecventă cauză de fistulă LCR nazală postoperatorie este după chirurgia hipofizară transsfenoidală, iar calea de scurgere este prin sinusul sfenoid.
   Netraumatice sau spontane – se asociază cu procese expansive intracraniene, defecte congenitale ale bazei de craniu, osteomielită, radionecroză, atrofie cerebrală focală, meningoencefalocel, şa turcească goală (1). 84% din scurgerile de LCR spontane sunt asociate cu obstrucţiile tumorale (3). Fistulele LCR spontane se împart în categorii cu presiune înaltă şi categorii cu presiune joasă (1). Fistule LCR cu presiune crescută reprezintă 45% din totalul celor netraumatice (3).
   Fistulele LCR spinale se pot clasifica similar, iar majoritatea sunt traumatice (postoperatorii). Anomaliile congenitale pot da naştere fistulelor meningopleurale sau meningoperitoneale (1).

Etiologie şi epidemiologie

   Cea mai frecventă cauză de fistulă LCR este trau­ma­tismul craniocerebral (TCC), în particular fracturile de bază de craniu. Acestea apar la 2–3% din pacienţii cu TCC. 60% apar tipic în primele 48 de ore de la TCC şi 95% în primele trei luni (1). 70% din cazurile de fistule LCR nazale se opresc în prima săptămână şi în şase luni restul de 30% (4). 5% se asociază cu traumatisme craniofaciale, 9% cu traumatisme penetrante de mare energie şi 12–30% cu fracturi de bază de craniu (1). Cel mai frecvent loc pentru fistulele LCR posttraumatice este lama cribriformă a osului sfenoid (5). La copii, incidenţa fistulei LCR traumatice este mai mică de 1% din TCC închise, probabil ca urmare a diferenţelor de fragilitate şi a slabei dezvoltări a sinusurilor aerice. În chirurgia hipofizară transsfenoidală, fistula LCR nazală are o incidenţă de 1,4–6,4%, iar incidenţa fistulei LCR intraoperatorii este de 25%. După abordul endoscopic, incidenţa este mai mică: 0,02–2,9% (1). Fistula LCR după chirurgia neurinomului de acustic este cea mai frecventă complicaţie, alături de parezele de nervi cranieni (2), iar incidenţa raportată după anul 2000 a scăzut de la 5–15% la 2,2–5,7% (6); cele mai multe fistule apar în prima săptămână postoperator (7).
   Posibile căi de scurgere în fistulele LCR (4): • prin celulele mastoidiene, după intervenţii chirurgicale pentru tumori de fosă cerebrală posterioară (neurinom de acustic) – LCR trece în celulele mastoidiene, de aici în urechea medie şi, prin trompa lui Eustachio, în nazofaringe şi fosele nazale • prin sinusul sfenoidal, în special după chirurgia hipofizară transsfenoidală • prin lama cribriformă (tavanul osului etmoid), ce reprezintă podeaua fosei cerebrale anterioare (în TCC) • prin sinusul osului frontal (fractura peretelui posterior al sinusului, cu disrupţia durei subiacente), în TCC • hernieri ale meningelui (şa goală) şi, de aici, în sinusul sfenoidal • pe traiectul arterei carotide interne, prin canalul determinat de aceasta • prin foseta Rosenmüller situată imediat inferior de sinusul cavernos, ce poate fi deschisă când se perforează clinoida anterioară pentru anevrismele paraclinoide • la nivelul deschiderii canalului faringeal, în cazul persistenţei acestuia • percutan, prin plăgi traumatice sau chirurgicale • la nivelul stâncii osului temporal sau al conductului auditiv intern, după fracturi ale osului temporal sau după intervenţii chirurgicale pentru neurinomul de acustic; se manifestă cu rinoree, când LCR trece în urechea medie – trompa lui Eustachio – nazofaringe, sau cu otoree, când, din urechea medie, LCR perforează membrana timpanică şi ajunge în conductul auditiv extern.

Meningitele survenite în contextul fistulelor LCR

   Meningita bacteriană reprezintă o complicaţie redutabilă a fistulei LCR, fiind principala cauză de mortalitate şi morbiditate. Incidenţa meningitei în fistula LCR posttrau­matică este de 5–10% şi creşte dacă perioada de persistenţă a fistulei depăşeşte şapte zile (8). Este recomandată închiderea pe cale chirurgicală a fistulei, dacă aceasta nu s-a închis spontan după una-două săptămâni. Închiderea chirurgicală a fistulei LCR după acest interval nu previne apariţia meningitei. Riscul de meningită este mai mare după intervenţiile neurochirurgicale decât în fistulele posttraumatice, ca urmare a creşterii presiunii intracraniene.
   Meningita determină fenomene inflamatorii la nivelul orificiului de scurgere al LCR şi poate determina închiderea fistulei (8). Cel mai frecvent germene implicat este pneumococul (83%), mortalitatea este însă mai scăzută decât în meningita pneumococică survenită în absenţa fistulei (10% vs. 50%), probabil deoarece aceasta din urmă apare la pacienţii vârstnici, cu patologie asociată (8). La copil, prognosticul este prost.
   Incidenţa meningitei în cadrul fistulei LCR nazale după chirurgia hipofizară transsfenoidală este de 0,5–1,9%. Tratamentul antibiotic al fistulei LCR nazale nu este recomandat, iar administrarea antibioticelor trebuie făcută cu prudenţă, deoarece pot modifica flora nazofaringiană şi crea condiţiile dezvoltării unor germeni agresivi. Opinia generală este abţinerea de la tratamentul antibiotic în fistula LCR nazală, până la confirmarea meningitei (9). În schimb, inserţia de rutină a unui drenaj lombar extern (10) postoperator, la pacienţii la care s-a remarcat intraoperator prezenţa fistulei, scade semnificativ riscul apariţiei meningitei. Incidenţa meningitei după operaţiile pentru neurinom de acustic este de 3,3–5,5% (11).

Simptome şi semne clinice

   Scurgerea unui lichid incolor, clar ca apa, din fosele nazale, atunci când bolnavul este în poziţie şezândă, sau senzaţia de scurgere la nivelul nazofaringelui, urmată de reflexul de deglutiţie, atunci când bolnavul stă culcat, sunt suficiente pentru a suspiciona o fistulă LCR nazală. Dacă LCR este amestecat cu sânge, semnul inelului este relevant: pe lenjerie va apărea o pată de sânge înconjurată de un inel de lichid clar. Pacienţii cu fistulă LCR nazală pot simţi un gust sărat sau uneori dulce, deoarece LCR conţine două treimi din concentraţia sanguină de glucoză.
   Cefaleea poate fi întâlnită în formele acute şi cronice de fistulă LCR. Când aceasta este intermitentă diagnosticul este dificil şi trebuie efectuată manevra Valsalva sau se procedează la schimbarea poziţiei pacientului, deoarece sinusurile frontal sau sfenoidal se pot comporta ca nişte rezervoare.
   Dacă fistula LCR se însoţeşte de pneumocefalie, apar semne şi simptome de hipertensiune intracraniană.
  Febra cu fotofobie, accentuarea cefaleei, meningismul sau alterarea statusului neurologic al pacientului (până la comă) trădează apariţia meningitei. Pacienţii care prezintă episoade repetitive de meningită, fără a avea deficienţe imunologice, trebuie căutaţi de fistulă LCR (12). Pacienţii cu TCC şi fractură de bază de craniu pot prezenta meningite recurente oricând în intervalul dintre două luni şi 21 de ani de la traumatism. TCC este cea mai frecventă cauză de pneumocefalie (74%), iar prezenţa acesteia anulează tendinţa la închidere spontană a fistulei, 85% din aceste cazuri complicându-se cu meningită (13, 14).
   Pot apărea tinitus, tulburări de câmp vizual, cefalee şi, uneori, fenomene de insuficienţă hipofizară, prin compresia sacului dural lichidian pe glanda hipofiză (la pacienţii cu şa turcească goală). Aceştia pot dezvolta fenomene de HIC benignă, ce determină o rată crescută de eşecuri în tratamentul fistulei LCR (15).
   Fistula LCR după chirurgia neurinomului de acustic apare ca urmare a persistenţei comunicării între spaţiul subarahnoidian şi osul temporal sau celulele mastoidiene, ca urmare a disecţiei şi expunerii chirurgicale, şi se poate exterioriza prin următoarele căi de scurgere: fistulă LCR la nivelul plăgii operatorii, rinoree sau otoree, iar majoritatea sunt diagnosticate în prima săptămână postoperator (4).

Determinări de laborator

   Investigaţiile de laborator constau în determinarea glucozei din LCR (este singura scurgere orificială care conţine glucoză) sau, în cazuri incerte, determinarea beta-2 transferinei prin tehnici de imunofixare. Ultima este o metodă valoroasă, deoarece are sensibilitate şi specificitate crescute în diagnosticul fistulei LCR (16). Când un pacient este suspect de fistulă LCR postoperator, se face un test de pro­vo­care, cu pacientul aplecat în faţă timp de cinci minute. Dacă pacientul nu prezintă rinoree, testul este considerat nega­tiv. Dacă prezintă rinoree, se face testul la glucoză. Un rezul­tat pozitiv (peste 30 mg/100 ml) face probabilă fistula LCR; un rezultat neclar presupune testarea pentru beta-2 trans­ferină sau pentru beta-trace protein (6). Administrarea to­­pică intranazală de fluoresceină este o metodă simplă, sigu­ră şi rapidă, ce are o acurateţe de 100% în diagnosticul fis­tu­lei LCR nazale preoperator (17), se poate utiliza şi intra- sau postoperator, când există dubii asupra recurenţei fistulei.

Diagnosticul imagistic

   Cheia succesului în tratamentul fistulei LCR o constituie localizarea defectului dural.
   Radiologia clasică presupune surprinderea pe o radiografie simplă de craniu a pneumocefalului sau a unui sinus sfenoidal cu nivel hidroaeric, coroborat cu diagnosticul de fractură de bază de craniu.
   CT cerebral de înaltă rezoluţie, în secţiuni coronare şi axiale, este investigaţia de primă alegere pentru localizarea defectelor osoase ale craniului. Exclude prezenţa altei patologii cerebrale cu implicaţii terapeutice importante (hidrocefalia). Are 9,5% rezultate fals pozitive în fistulele LCR inactive (18). Asocierea cu administrarea de fluoresceină intratecal creşte şansele de identificare a defectului osos (19).
   Cisternografia CT (CTC) este complementară tomo­grafiei computerizate şi demonstrează trecerea substanţei de contrast prin defectul fistulos cu o precizie de 85%. Dezavantajele sunt date de imposibilitatea evidenţierii fistulelor LCR inactive, este invazivă şi cu expunere intensă la radiaţii (4).
   Cisternografia radioizotopică cu techneţiu 99 admi­nistrat intratecal este utilă în special când fistula are un volum mic sau este intermitentă. Prezintă mai multe dezavantaje: are o proporţie mare de rezultate fals pozitive (33%), sensibilitatea sa de diagnostic este de doar 62–76%, este invazivă, presupune personal calificat şi nu are acurateţea CTC în ceea ce priveşte detaliile anatomice (20).
   IRM şi cisternografia IRM sunt alternative neinvazive ce oferă detalii ale ţesuturilor moi de la nivelul bazei craniului şi nazofaringelui. Sensibilitatea sa este de 85–92%, iar specificitatea de 100% (21). Este o investigaţie esenţială la pacienţii cu fistule LCR inactive (18).

Tratamentul conservator al fistulei LCR

   Tratamentul conservator vizează scăderea presiunii intracraniene şi implică (4): • repaus la pat, cu capul ridicat la 15–20 de grade • evitarea constipaţiei, a suflării nasului, a tusei, a strănutului şi a manevrelor Valsalva • reducerea moderată a ingestiei de lichide • scăderea producţiei de LCR (se administrează acetazolamidă 250 mg/zi) • puncţii lombare repetate sau drenajul lombar continuu.
   Există multe controverse cu privire la utilizarea drenajului lombar ca metodă terapeutică. În general, în cazul fistulelor LCR posttraumatice, nu se vor executa puncţii lombare din cauza riscului mare de inversare a gradientului de presiune, cu modificarea direcţiei de curgere a lichidului şi inducerea meningitei (Ommaya, 1996). Există studii mai noi (Rocchi şi colab., 2005) care consideră că managementul conservator al fistulei LCR prin drenaj lombar continuu, repaus la pat, ad­ministrarea de inhibitori de anhidrază carbonică şi profilaxie antibiotică reprezintă o opţiune terapeutică exce­lentă doar în cazuri selectate şi că repararea defectului dural scade riscul de meningită în următorii zece ani de la 85% la 7%.
   În cazul fistulelor LCR postchirurgie hipofizară trans­sfenoidală, dacă fistula LCR nu se închide după 72 de ore de tratament conservator, drenajul zilnic a 150 ml de LCR, timp de patru zile înaintea intervenţiei chirurgicale, poate fi benefic. Drenajul lombar generează un proces de granulaţie ce poate închide fistula şi scădea rata fistulelor LCR post­oper­ator, dar şi incidenţa meningitei de la 3,1% la 0,7% (22).
   În cazul fistulelor LCR după chirurgia neurinomului de acustic, drenajul lombar se menţine şapte zile, în combinaţie cu tratament antibiotic profilactic, evacuându-se 150–240 ml de LCR pe zi (6). La fiecare două zile, se trimit probe de LCR pentru testare microbiologică şi celulară. După şapte zile, se suprimă drenajul şi se face testul de provocare. În cazul persistenţei fistulei, se trece la intervenţia chirurgicală. Majoritatea fistulelor LCR răspund la drenajul lombar continuu (7).
   În cazul rinoreei, drenajul lombar nu este la fel de eficient ca în cel al fistulei LCR de la nivelul plăgii operatorii, probabil pentru că defectul este la nivelul osului (1). Indiferent de tipul lor, majoritatea fistulelor LCR se remit spontan în primele şapte-zece zile posttraumatism (23), otolicvoreea mai frecvent decât rinolicvoreea.

Tratamentul chirurgical

   În general, ineficienţa tratamentului conservator impune intervenţia chirurgicală. În cazul fistulelor LCR post­traumatice, indicaţiile operatorii sunt următoarele (Ommaya, 1996): • lipsa închiderii fistulei după şapte-zece zile de la debut • diminuarea iniţială a debitului fistulei, cu menţinerea unei scurgeri scăzute timp de 10–12 zile • fistula cu pneumocefal • fistula cu meningită (după recuperarea pacientului în urma meningitei) • fistule produse de fracturi extensive, dehiscente de bază de craniu • prezenţa encefalocelelor sau a meningocelelor • fistula recurentă.
   În funcţie de localizarea şi de caracterele fistulei, precum şi de extensia şi mărimea defectului osos, se folosesc mai multe tehnici.
   Abordul extracranian utilizează instrumentaţie endo­scopică şi tehnici de microneurochirurgie. Abordul endosco­pic este preferat astăzi, cu o rată mare de succes şi morbiditate scăzută, comparativ cu abordurile transcraniene.
   Fracturile peretelui posterior al sinusului frontal sunt soluţionate prin sinusotomie osteoplastică frontală endoscopică.
  Fistula LCR situată la nivelul platoului cribriform sau al labirintului etmoidal aste abordată printr-o incizie orbitală medială, etmoidectomie, iar defectul dural este reparat cu substituent mucoperiostal.
   Un abord paraseptal direct, cu sau fără deschiderea celu­lelor etmoidale, etmoidotomie anteroposterioară cu pre­zer­varea cornetului mijlociu şi etmoidosfenoidotomie cu rezec­ţia completă a cornetelor etmoidale sunt utilizate în fistula LCR dată de existenţa unui defect la nivelul şanţului olfactiv.
  Sinusul sfenoid este abordat transseptosfenoid, trans­nazal sau sublabial. În funcţie de anatomia sinusului sfenoid, un abord endonazal paraseptal cu sfenoidotomie sau un abord transetmoid pterigosfenoidal pot fi utilizate pentru fistula LCR dată de defectele osului sfenoid.
   Fistula LCR de la nivelul osului petros poate fi rezolvată extradural prin mastoidectomie, menajând cohleea şi funcţia nervilor cranieni facial şi acusticovestibular.
   Abordul clasic intracranian. Fosa cerebrală anterioară poate fi abordată prin mai multe tehnici chirurgicale, de la volet osos frontal uni- sau bilateral, până la abord transfrontal suprasinusal, cu extensie laterală. Fosa frontală poate fi abordată atât intradural, cât şi extradural. Deschiderea sinusului frontal printr-un volet osos bazal poate obliga la exenteraţia mucoasei sinusului, urmată de plombarea acestuia cu muşchi sau grăsime. Cranializarea sinusului frontal este un pas important în tratarea fistulei LCR secundare fracturilor sinusului frontal. Dacă închiderea primară a durei nu este fezabilă, se utilizează substituenţi durali: pericraniu, fascie de muşchi temporal sau fascia lata.
   Când fistula este otică, voletul se dimensionează pentru a expune dura care acoperă porţiunea petroasă a osului temporal. Recomandarea generală este de a aborda fistula intradural. Se pot utiliza fascie temporoparietală, muşchi temporal vascularizat, fascie de muşchi temporal. Când fractura bazei craniului este dehiscentă (peste 2 mm), este necesar abordul extradural, cu plombarea defectului osos cu grăsime, muşchi, ceară sau ciment acrilic (23). O nouă tehnică în repararea fistulei de fosă cerebrală medie constă în combinarea cimentului de hidroxiapatită cu substituenţi durali din matrice de colagen şi polietilenglicol hidrogel, cu o rată de închidere etanşă de 100%.
   Tratamentul fistulelor LCR nazale după chirurgia hipofizară transsfenoidală presupune reintervenţia pe cale transsfenoidală microchirurgicală sau endoscopică. Scopul este suprimarea fistulei şi prevenţia meningitei ascendente. Paşii realizaţi în tratamentul fistulei LCR nazale sunt: localizarea fistulei, crearea unei suprafeţe brute pentru plasarea grefelor şi formarea de sinechii care să ajute la vindecare, dar şi împachetarea defectului cu diverse materiale: grăsime abdominală, fascia lata, fragment de os pentru reconstrucţia planşeului selar, adeziv de fibrină autolog (crioprecipitat autolog cu soluţie de trombină şi calciu), muşchi, dura liofilizată sau burete de colagen.
   În cazul fistulei LCR după operaţii pentru neurinomul de acustic, este indicată reexplorarea inciziei şi reocluzionarea mastoidei sau a conductului auditiv intern cu ceară, muşchi sau grăsime. Când urechea este nefuncţională, abordul extradural via mastoidectomie combinat cu obliterarea urechii interne şi medii asigură maximă detecţie şi obliterare a fistulei. Fistulele LCR de la nivelul plăgii se rezolvă prin drenarea LCR şi resutura plăgii. În această situaţie, trebuie excluse tulburările de dinamică LCR şi hipertensiunea intracraniană crescută (1).

Concluzii

   Existenţa unui număr mare de soluţii terapeutice atestă dificultatea tratamentului fistulei. Fistula LCR poate fi manageriată numai după înţelegerea etiopatogeniei, a originii anatomice şi a fiziopatologiei acesteia. Utilizarea procedurilor de diversie a LCR trebuie avută în minte când fistula LCR trenează. Progresele realizate de neuroima­gistică şi tehnicile endoscopice sau microchirurgicale care se utilizează complementar au determinat creşterea şanselor de reuşită în diagnosticarea şi localizarea precisă a defectului şi, implicit, în tratarea cu succes a fistulelor LCR.
Bibliografie

1. Schmidek HH, Roberts DW. Schmidek and Sweet’s Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods, and Results. 5th ed. Elsevier, 2006

2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. 2nd ed. McGraw Hill, 1996

3. Kerr JT, Chu FW, Bayles SW. Cerebrospinal fluid rhinorrhea: diagnosis and management. Otolaryngol Clin North Am. 2005 Aug;38(4):597-611

4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 5th ed. Greenberg Graphics, 2001

5. Sorn ML, Kramer R. Cerebrospinal rhinorrhea – pathological findings. Laryngoscope. 1940;50:1167

6. Stieglitz LH, Wrede KH, Gharabaghi A, Gerganov VM, Samii A, Samii M, Luedemann WO. Factors affecting postoperative cerebrospinal fluid leaks after retrosigmoidal craniotomy for vestibular schwannomas. J Neurosurg. 2009 Oct;111(4):874-83

7. Kaye AH, Black P. Operative Neurosurgery. Churchill Livingstone, 2000;

8. Mark SG. CSF Fistula. In: Handbook of Neurosurgery, 6th ed. Thieme, 2006

9. Moralee SJ. Should prophylactic antibiotics be used in the management of cerebrospinal fluid rhinorrhoea following endoscopic sinus surgery? A review of the literature. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995 Apr;20(2):100-2

10. McCallum J, Maroon JC, Jannetta PJ. Treatment of postoperative cerebrospinal fluid fistulas by subarachnoid drainage. J Neurosurg. 1975 Apr;42(4):434-7

11. Darrouzet V, Martel J, Enée V, Bébéar JP, Guérin J. Vestibular schwannoma surgery outcomes: our multidisciplinary experience in 400 cases over 17 years. Laryngoscope. 2004 Apr;114(4):681-8

12. Pappas DG Jr, Hammerschlag PE, Hammerschlag M. Cerebrospinal fluid rhinorrhea and recurrent meningitis. Clin Infect Dis. 1993 Sep;17(3):364-8

13. Jacobs JB, Persky MS. Traumatic pneumocephalus. Laryngoscope. 1980 Mar;90(3):515-21

14. Park JI, Strelzow VV, Friedman WH. Current management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Laryngoscope. 1983 Oct;93(10):1294-300

15. Schlosser RJ, Bolger WE. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks and empty sella syndrome: a clinical association. Am J Rhinol. 2003 Mar-Apr;17(2):91-6

16. Nandapalan V, Watson ID, Swift AC. Beta-2-transferrin and cerebrospinal fluid rhinorrhoea. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1996 Jun;21(3):259-64

17. Saafan ME, Ragab SM, Albirmawy OA. Topical intranasal fluorescein: the missing partner in algorithms of cerebrospinal fluid fistula detection. Laryngoscope. 2006 Jul;116(7):1158-61

18. Eljamel MS, Pidgeon CN. Localization of inactive cerebrospinal fluid fistulas. J Neurosurg. 1995 Nov;83(5):795-8

19. Bateman N, Jones NS. Rhinorrhoea feigning cerebrospinal fluid leak: nine illustrative cases. J Laryngol Otol. 2000 Jun;114(6):462-4

20. Flynn BM, Butler SP, Quinn RJ, McLaughlin AF, Bautovich GJ, Morris JG. Radionuclide cisternography in the diagnosis and management of cerebrospinal fluid leaks: the test of choice. Med J Aust. 1987 Jan 19;146(2):82-4

21. Sillers MJ, Morgan CE, el Gammal T. Magnetic resonance cisternography and thin coronal computerized tomography in the evaluation of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Am J Rhinol. 1997 Sep-Oct;11(5):387-92

22. van Aken MO, Feelders RA, de Marie S, van de Berge JH, Dallenga AH, Delwel EJ, Poublon RM, Romijn JA, van der Lely AJ, Lamberts SW, de Herder WW. Cerebrospinal fluid leakage during transsphenoidal surgery: postoperative external lumbar drainage reduces the risk for meningitis. Pituitary. 2004;7(2):89-93

23. Ciurea AV, Davidescu HB. Traumatologie craniocerebrală. Ed. Univ. Carol Davila, Bucureşti, 2006

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC