Cea
de-a XIV-a Conferinţă Naţională de Stroke (AVC) cu participare internaţională şi-a
propus să răspundă problemelor actuale aflate într-o largă dezbatere internaţională
şi care se referă la:
1. Stroke-ul este prevenibil, totuşi incidenţa
globală este în creştere;
2. Deşi au fost realizate progrese în
cercetarea fundamentală a accidentului vascular cerebral, nu s-a ţinut seama
până acum de importanţa unor mecanisme similare sau asemănătoare întâlnite şi în
alte boli neurologice, în afara stroke-ului;
3. Cu toate că semnele AVC sunt bine
descrise, majoritatea populaţiei la risc nu le apreciază importanţa. Pe de altă
parte, stroke-ul silenţios este cel mai frecvent tip, iar afectarea funcţiei
executive este principala manifestare. Acest fenomen este practic necunoscut şi
funcţia cognitivă rar evaluată;
4. Înţelegerea neurobiologiei leziunii
cerebrale, a reparării şi plasticităţii a progresat, dar niciun medicament
histoprotector sau historeparator nu s-a dovedit eficace la om; Reabilitarea în
stroke este eficientă, dar insuficient disponibilă pentru majoritatea pacienţilor.
Practici nedovedite, scumpe sau greşite, continuă să consume resurse şi îngreunează
studiul unor abordări mai profunde.
În
consecinţă, organizarea conferinţei a inclus aceste date, încercând şi acum să
adaptăm cercetările la situaţia din ţara noastră, care se află în continuare pe
un nedorit prim loc în ceea ce priveşte mortalitatea prin stroke, alături de
bolile cardiovasculare.
Având
experienţa celor 13 conferinţe anuale care au precedat această conferinţă,
tematica a trebuit să fie destul de largă şi greu de realizat: Epidemiologia şi evaluarea factorilor de
risc în AVC; Managementul subtipurilor de AVC; Actualităţi în tratamentul
ischemiei şi hemoragiei cerebrale; Orientări cu privire la recuperarea în AVC.
După
trei zile de dezbateri foarte exigente, putem formula o serie de concluzii
privind întreaga tematică abordată:
1.
Bolile vasculare cerebrale continuă să reprezinte o prioritate în cercetare,
dar şi în domeniul aplicativ şi formativ; în ţările dezvoltate – în primul rând
pentru reducerea invalidităţii, iar în restul lumii pentru scăderea mortalităţii
şi a morbidităţii. România se află în această a doua categorie.
2.
Se impune extinderea preocupărilor pentru realizarea în ţara noastră a
epidemiologiei ştiinţifice în vederea optimizării măsurilor de prevenţie în
stroke şi realizarea unui program naţional de lungă durată (15–20 de ani) de
profilaxie secundară şi delimitarea măsurilor pentru o profilaxie primară, cel
puţin pentru evitarea factorilor de risc.
3.
Formarea neurologului vasculolog, cu competenţele adecvate pentru intervenţii ştiinţifice
manageriale şi de terapie, după modelul american, demers început la Institutul
Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare din Bucureşti.
4.
Extinderea unităţilor de „urgenţe
neurologice“ (unităţile de stroke) pentru terapii validate în infarctul
cerebral acut, în „fereastra terapeutică“, după modelul american şi care se
aplică în România la Institutul Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare încă
din 1998, la doi ani după SUA; în Europa occidentală tromboliza a fost introdusă
în anul 2003.
5.
Extinderea craniotomiei decompresive în infarctul cerebral acut, în special de
arteră cerebrală medie şi de cerebel.
6.
Delimitarea secţiilor de terapie intensivă neurologică de terapia intensivă
neurovasculară, care va fi preluată de unităţile de stroke, după modelul INNBN.
Menţinerea secţiilor de terapie intensivă pentru celelalte boli neurologice,
sub conducerea unui neurolog, având în structura de organizare medici neurologi
şi medici intensivişti.
7.
Organizarea coerentă a recuperării şi reabilitării funcţionale pentru bolnavii
cu boli neurovasculare după modelele occidentale, în care să se aplice
procedeele de recuperare specifică neurologică.
8. Imagistica
cerebrală este obligatorie prin non-invazivitate şi bogăţia informaţională.
Tomografia computerizată (CT) este obligatorie pentru a deosebi infarctul
cerebral de hemoragia cerebrală: • CT este metoda de primă intenţie în
suspiciunea de hemoragie cerebrală şi hemoragie subarahnoidiană • CT este
metoda obligatorie în fereastra terapeutică pentru tratamentul fibrinolitic, în
unitatea de stroke • CT de perfuzie aduce elemente funcţionale cu privire la
infarctul cerebral sau hemoragia cerebrală • Angio-CT poate suplini, în unele
cazuri, imageria prin rezonanţă magnetică (IRM) şi poate aduce date
suplimentare de ordin anatomic şi funcţional faţă de CT clasic • Fiecare judeţ
trebuie să beneficieze de aportul unui computer tomograf.
9. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) în
patologia neurovasculară nu înlocuieşte CT; aceasta permite o multitudine
de programe cu o fiabilitate şi sensibilitate aproape de structura morfologică,
atunci când folosim tehnici adecvate pentru componenta morfologică şi,
respectiv, pentru componenta fiziologică a fiecărei structuri nevraxiale: • IRM
este preferabilă CT în leziunile vasculare ale trunchiului cerebral şi, în
unele centre, înlocuieşte CT în vederea efectuării trombolizei în leziunile
arteriale cervico-cerebrale • IRM de difuzie precizează leziunea ischemică, iar
IRM de perfuzie evidenţiază structurile perfuzate • IRM de difuzie din
programele care cuprind şi IRM de perfuzie stabileşte zona de mismatch, zonă de risc, element de
orientare în deciziile terapeutice • IRM poate evidenţia zona de penumbră şi
microhemoragiile din infarctul cerebral • IRM cu explorare angiografică:
angiografie MR 3D TOF arterial şi venos cu sau fără injectare cu substanţă de
contrast; angiografie cervico-cerebrală şi spinală; angiografie a întregului
corp • IRM permite diagnosticul de disecţie arterială a vaselor
cervico-cerebrale posttraumatică sau pe vase afectate de o serie de afecţiuni,
unică sau multiplă. Atunci când există o discordanţă între ultrasonografia
Doppler şi angio-IRM, diagnosticul de
certitudine îl oferă IRM în incidenţele transversale din regiunea cervicală • IRM
face posibilă încadrarea stroke-ului în fereastra ideală de recanalizare • IRM
permite efectuarea spectroscopiei în
stroke, indentificând metabolismul intracelular al ischemiei cerebrale.
Protonul [1H]-MRS permite depistarea NAA (N-acetil – aspartat), un marker
neuronal. Este şi o modalitate de a diferenţia o leziune vasculară de o leziune
tumorală • IRM, prin Susceptibility
Weighted Imaging, este o tehnică imagistică nouă, care aduce informaţii
suplimentare examenului IRM standard.
10. Neurosonologia în leziunile arteriale
cervico-cerebrale, introdusă de noi în România în 1985, este astăzi o metodă
de rutină în toate serviciile de neurologie: • Lucrările au subliniat din nou
importanţa respectării metodologiei de explorare, eliminându-se cazurile fals
pozitive sau fals negative şi punând accent pe rigurozitatea pregătirii tuturor
medicilor care utilizează această metodă de explorare non-invazivă • Este
absolut obligatoriu ca secvenţa de explorare să respecte etapele următoare:
explorare extracraniană, cervico-cerebrală, examenul transcranian şi
ecotomografia vaselor cervico-cervicale • Neurosonologia permite astăzi
detectarea semnalelor microembolice, atât în bolile cardiace, în timpul circulaţiei
extracorporale din chirurgia cardiacă, cât şi în leziunile arteriale
cervico-cerebrale. Există microembolii simptomatice şi, într-un procent însemnat,
asimptomatice. Aceste date sunt argumente în favoarea mecanismului embolic din
aterotromboză, care este subevaluat • Examenul Doppler este folosit astăzi şi
ca metodă terapeutică; ultrasunetele induse prin ferestrele de explorare,
produc liza trombilor în diferite vase cerebrale • Ultrasonografia Doppler
trebuie să preceadă toate intervenţiile chirurgicale la nivelul cordului; în
acest fel se depistează leziunile carotidiene sau vertebro-bazilare
asimptomatice, care se pot decompensa în timpul actului operator • Examenul
Doppler trebuie folosit în evaluarea spasmului din hemoragia subarahnoidiană şi
poate fi inclus în explorările pentru stabilirea morţii cerebrale.
11. Lucrările care au abordat cercetările
metabolice în stroke ne-au dus la concluzia corelării datelor funcţionale
pe care le oferă IRM funcţional şi diferitele programe de IRM corelat cu
angio-IRM, pentru a evalua cât mai obiectiv prognosticul, riscul de invalidare şi,
desigur, fereastra ideală terapeutică din punctul de vedere al tratamentului
fibrinolitic.
12. Anticoagularea orală în prevenţia
stroke-ului a intrat într-o etapă nouă, de mare importanţă practică, întrucât
noile generaţii de medicamente anticoagulante orale au demonstrat o
superioritate faţă de warfarină, o eficienţă în reducerea stroke-ului produs
prin mecanism embolic, fără să crească riscul hemoragiilor cerebrale. Noile
generaţii de anticoagulante – dabigatran şi alţi inhibitori direcţi de trombină
– nu necesită monitorizarea INR, ceea ce uşurează foarte mult folosirea pe scară
largă.
13.
Mai multe observaţii clinice, menţionate în lucrări, ne obligă să subliniem din nou faptul că utilizarea
curentă a mai multor hipotensoare, pentru a evita cât mai mult efectele
secundare ale acestora, la persoanele neinstruite sau cu tulburări cognitive,
poate să conducă la producerea de AVC prin hipoperfuzie cerebrală.
14. Tratamentul
HTA la bolnavii cu stroke sau care au avut stroke în trecut este diferit faţă
de bolnavii care nu au prezentat AVC. Acest fapt va trebui să conducă la
modificarea ghidurilor de practică. O corelare a ghidurilor americane cu cele
europene, în conferinţe de consens, ar putea fi de mare utilitate.
15.
Neuroştiinţele desemnează studiul ştiinţific al sistemului nervos, atât din
punct de vedere structural, cât şi funcţional, începând cu nivelul molecular şi
ajungând la nivelul de organ, creierul fiind privit ca un integrator al întregului
organism. Apărute ca o ramură a biologiei, neuroştiinţele au evoluat rapid la
un statut interdisciplinar care le situează la încrucişarea ştiinţelor
biologice, medicale, psihologice, chimice, informatice şi matematice. Această
extindere a arsenalului conceptual şi metodologic al neuroştiinţelor va conduce
la o diversitate de abordări în studiile aspectelor moleculare, celulare, de
dezvoltare, anatomice, fiziologice, cognitive, genetice, evoluţioniste, computaţionale
sau medicale ale sistemului nervos. În media largă, neuroştiinţele sunt
prezentate adesea sub unghiul neuroştiinţelor cognitive, în particular prin
lucrările de imagerie cerebrală, cu toate
că este vorba de o parte doar a câmpului ştiinţific cuprins de neuroştiinţe.
În 2011, stroke-ul (AVC) în toată complexitatea sa, face parte din neuroştiinţe.
