Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Conceptul de durere totală

Viața Medicală
Dr. Lucia CREŢU joi, 27 noiembrie 2014
„Durerea este ceea ce pacientul spune că doare“ (1). „Durerea este: o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă asociată cu leziuni tisulare reale sau posibile; întotdeauna subiectivă; o senzaţie resimţită de una sau mai multe părţi ale corpului şi care, datorită acestui fapt, constituie o experienţă emoţională“ (2). „Întotdeauna subiectivă, durerea este de natură multidimensională şi are o componenţă senzitiv-senzorială, cognitivă, emoţională şi comportamentală“ (3).
Durerea asociată cancerului este un tip particular de durere, incluzând mecanisme nociceptive, neuropate şi psihogene care, împreună, formează aşa-numita „durere totală“ (4).
Răspunsul pacientului la durere depinde de: tipul şi gradul leziunii, tipul durerii (somatic, visceral etc.), atitudinea pacientului faţă de durere, personalitate, nivel de inteligenţă, grad de cultură, anturaj. Semnalul nervos de leziune tisulară este integrat emoţional, perceput după experienţa personală şi modificat după factorii sociali (5).
Componenta senzorială este direct legată de mecanismul fiziopatologic şi îi conferă durerii caracterele cantitative (intensitate) şi calitative.
Componenta afectivă este determinată nu numai de cauza propriu-zisă a durerii, ci şi de context. Este răspunzătoare de reacţiile de anxietate, depresie, angoase.
Componenta cognitivă rezultă din totalitatea proceselor mentale care influenţează percepţia durerii (interpretarea şi atribuirea de valoare durerii, anticipări, referinţe la experienţe dureroase anterioare, personale sau observate, decizii asupra comportamentului adoptat) (Groppa S., Belîi A.).
Componenta comportamentală reprezintă ansamblul de manifestări verbale şi nonverbale ce pot fi observate la o persoană care suferă (mimică, postură, acuze subiective); este un indiciu care indică importanţa durerii pentru pacient; familia, cultura, standardele sociale îl pot modifica, întreţine sau diminua (Groppa S., Belîi A.).

Puncte critice în anamneza bolnavului incurabil

 

Mijloace de resuscitare
* Cunoaşteţi ce înseamnă resuscitare cardio-respiratorie? Dacă aţi avea o boală incurabilă, aţi dori să fiţi resuscitat într-o situaţie critică?
* Dacă aţi fi incapabil să vă hrăniţi pe cale naturală, aţi accepta să fiţi menţinut în viaţă pe cale artificială?
* Dacă ar fi să alegeţi, ce ar fi mai important pentru dv. într-o astfel de situaţie? Să fiţi menţinut în viaţă cu orice preţ sau să trăiţi mai puţin, dar cu o calitate a vieţii satisfăcătoare?
Credinţe personale
* Aţi avut contact până acum cu persoane care sufereau de boli incurabile?
* Care sunt cele mai puternice temeri ale dv. legate de moarte?
* Cum vă imaginaţi cea mai bună moarte pentru dv.?
Suport social
* Dacă aţi fi mult prea bolnav pentru a vă îngriji singur, cine ar avea grijă de dv.?
* Cine ar fi persoana căreia i-aţi încredinţa responsabilitatea de a lua decizii în locul dv., dacă aţi fi pus în imposibilitatea de a face acest lucru, în urma unei boli incurabile?
* Există lucruri pe care le-aţi face neaparat înainte de a muri?
* Ce părere aveţi despre moartea la spital în comparaţie cu cea de acasă?
(după Feldman şi Christensen, 1997)

 

   Durerea fizică poate să apară oricând pe parcursul bolii. De obicei, bolnavii neoplazici se confruntă cu mai multe tipuri de durere. Poate fi produsă de boală, investigaţii (de ex. biopsii) sau tratament. Factorii psihologici, precum depresia şi anxietatea, dar şi tipul de personalitate, pot influenţa percepţia durerii şi intensitatea acesteia.
   Cauze de durere:
   • Expansiunea tumorală şi compresia organelor vecine;
   • Infiltrarea tumorală a plexurilor nervoase – durere neuropată;
   • Diseminarea metastatică la nivel osos;
   • Distensia organelor cavitare, distensia capsulei organelor parenchimatoase, inflamaţia mucoaselor, ischemia activează nociceptorii – durere viscerală;
   • Scăderea rapidă în greutate şi hipercatabolismul muscular – dureri musculare;
   • Reacţii adverse la tratament;
   • Plexopatii postradice, polineuropatia periferică după chimioterapie, hiperalgezia indusă de opioide – durere neuropată;
   • Sindroame dureroase postmastectomie, amputaţie şi toracotomie.
   Evaluarea pacientului trebuie să fie completă şi să cuprindă toate aspectele: fizice, psihologice, sociale şi spirituale; se începe cu istoricul afecţiunilor pacientului, un examen fizic complet, analize de laborator, investigaţii imagistice (CT, IRM).
    Deoarece durerea are o componentă subiectivă, doar pacientul poate relata cât de tare doare. Severitatea durerii se determină folosind scala analog vizuală, o scală verbală, numerică. Este important ca pacientul să descrie durerea cu propriile sale cuvinte (arsură, junghi, usturime).
    Problemele psihologice ale bolnavilor incurabili încep uneori cu mult înainte de prezentarea la medic, uneori generând comportamente cu risc (consum excesiv de alcool, droguri, fumat etc).
   Fazele prin care poate trece, fără un suport psihologic adecvat, un bolnav incurabil sunt negarea, revolta, resemnarea, panica, cu posibilă oscilaţie între ele. Medicul are sarcina de a găsi cea mai bună soluţie pentru comunicarea diagnosticului; aflarea adevărului poate fi temporizată până când sunt create condiţiile necesare. Un program psihoterapeutic este imperios necesar în perioada următoare, în echipă cu psihiatrul/psihologul.
   Trebuie acordată o atenţie deosebită convingerilor personale ale pacientului legate de moarte sau incurabilitate, temerilor majore conexe. Câteva întrebări-cheie ale unei anamneze la un astfel de bolnav sunt cuprinse în tabel (6).
    Toate aceste întrebări se pot pune doar la momentul oportun, cu moderaţia necesară. Trebuie avut în vedere profilul psihologic al pacientului şi factorii care influenţează modul de percepţie a informaţiilor.
    Latura psihologică a asistenţei acestor bolnavi include strategii şi demersuri complexe. Un model de asistenţă psihologică a bolnavului incurabil aduce în prim-plan două idei:
   Suportul familial, extins pe tot parcursul bolii; suportul exagerat determină dependenţa, sentimentul invalidităţii, lipsa de speranţă; cel absent induce depresie şi neputinţă. Familia trebuie să fie un aliat pe tot parcursul terapiei. Sunt indicate întrevederi regulate ale membrilor familiei şi pacientului cu psihoterapeutul. Dacă se produce decesul, psihoterapia poate continua cu membrii familiei până la reechilibrarea stării lor psihologice;
   Controlul simptomelor importante, cu rezonanţă psihologică negativă, încă în stadiul de diagnostic. Este recunoscut faptul că durerea cronică este nocivă şi conduce la stres fizic şi emoţional (7). 

 

Educaţie şi dezvoltare

   Protocoale clinice pentru îngrijiri paliative: o nouă ediţie este disponibilă în format tipărit, contra unei donaţii de 40 de lei, la sediul Centrului de studii pentru medicină paliativă (Braşov, str. Piatra Mare nr. 101); mai multe informaţii la tel.: 0268.513.598.
   Cursurile online de îngrijiri paliative sunt recomandate medicilor care doresc să aprofundeze subiecte ca managementul durerii, comunicarea unui diagnostic de boală gravă, starea terminală în îngrijiri paliative. În prezent sunt disponibile zece cursuri, din care patru creditate EMC de Colegiul Medicilor din România. Absolvenţii primesc diplome eliberate de Hospice „Casa Speranţei“. Înscrierile se fac online: www.studiipaliative.ro
   Începând cu decembrie 2014, o nouă serie de profesionişti din serviciile de paliaţie vor putea aplica pentru Cursul de leadership al European Palliative Care Academy (EUPCA) 2015–2017. Programul este structurat pe parcursul a cinci săptămâni (din septembrie 2015 până în mai 2017). Detalii: www.eupca.eu
   Tinerii profesionişti din sănătate implicaţi în cercetare în îngrijiri paliative pot aplica, până la 30 noiembrie 2014, pentru Early Researcher Award 2015.
Detalii:www.eapc-2015.org/Early_Researcher_Award.html

 

 

Durerea cronică poate fi secundară depresiei, poate precede depresia, poate fi echivalentă depresiei; depresia poate întări plângerile dureroase ale subiectului (8). S-a demonstrat faptul că depresia şi durerea cronică au la bază tulburări ale sistemului serotoninergic. Există studii care demonstrează că cel puţin în unele depresii, se observă o scădere a activităţii serotoninergice (9–11). Ca argument suplimentar, durerea cronică poate fi diminuată prin tratamentul cu inhibitori ai recaptării serotoninei (de exemplu, unele antidepresive). Depresia poate fi o cauză majoră de amplificare a durerii. Factorii psihologici şi comportamentali menţin şi cresc severitatea şi intratabilitatea unei afecţiuni deja constituite prin modalitatea în care acestea sunt percepute de bolnav (12). Atunci când apare depresia, creşte durerea pacienţilor cu boli oncologice, artrite, neuropatie, boli cardiace, insuficienţă renală cronică şi dializă. Indiferent dacă depresia este primară sau secundară acestor afecţiuni, ea amplifică durerea şi morbiditatea (13, 14). Şi în aceste cazuri, antidepresivele s-au dovedit eficace.
Problemele spirituale sunt o sursă importantă de suferinţă şi pot cauza sau agrava durerea fizică şi problemele psihologice; aceste probleme sunt legate de trecut, prezent şi viitor (15). Trecutul este marcat de întrebări legate de valoarea şi scopul vieţii în sine, a valorii relaţiilor şi a împlinirilor anterioare, cu amintiri dureroase şi aspiraţii neîmplinite. Prezentul este dominat de sentimentul distrugerii integrităţii personale, al schimbărilor fizice, psihologice şi sociale, al dependenţei crescute, al schimbării asupra percepţiei sensului vieţii şi al suferinţei. Viitorul presupune separarea iminentă de lume, lipsa speranţei şi a sensului, preocupări legate de moarte.
Problemele spirituale se comportă adeseori ca probleme fizice sau psihologice. Durerea care nu răspunde la tratamentul convenţional trebuie să atragă atenţia asupra unei posibile suferinţe spirituale. Pentru cei religioşi, problemele spirituale se rezolvă prin credinţa în Dumnezeu. Indiferent dacă persoana este credincioasă sau nu, esenţa spiritualităţii poate să fie dragostea, în numele căreia persoana devine conştientă de unitatea şi interdependenţa între umanitate şi toată creaţia ei (16).
Spiritualitatea reprezintă forţa de viaţă care ne conduce, ne controlează intuiţiile, valorile morale, filozofia noastră, este deci esenţa corpului uman (17). Este partea care ne ajută să dăm sens vieţii. Acceptarea, lupta, iertarea, pacea şi dragostea sunt elementele definitorii ale spiritualităţii. Nu se poate pune semn de egalitate între religie şi spiritualitate. Religia este o componentă a spiritualităţii.
A. Kellehear a elaborat un model al nevoilor spirituale, care cuprinde: nevoi morale (pace şi reconciliere, analiză morală şi socială, iertare), la care se adaugă nevoile situaţionale (scopul vieţii, menirea şi afirmarea, prezenţa socială, speranţa) şi nevoile religioase (iertarea divină, ritualuri, literatură şi discuţii religioase sau despre Dumnezeu, viaţă eternă etc.) (18).
Îngrijirea spirituală trebuie individualizată. Unii bolnavi nu doresc intervenţia preotului, a medicului sau a altei persoane din familie sau anturaj. Alţii vor avea nevoie de un confesor, o persoană care să îi asculte. Rolul preotului este esenţial aici.
Bolnavii care cred în Dumnezeu şi au un trecut religios sunt cei care şi-au pus întrebări despre viaţă şi suflet. Şi aceştia pot fi totuşi vulnerabili la aflarea unui diagnostic de boală terminală. Intervenţia preotului terapeut este determinantă în evoluţia psihologică a bolnavului; este important ca şi familia să împărtăşească aceleaşi convingeri religioase.  Religia pacientului şi a familiei trebuie respectată, indiferent de convingerile personale. Bolnavul trebuie ajutat să se împace cu sine, cu lumea şi cu Dumnezeu. Rolul preotului este acela de a îndruma persoana în suferinţă, în limita voinţei şi a dorinţei de participare a acesteia, respectându-i credinţa şi libertatea de alegere. Familia şi bolnavul trebuie să fie consultaţi cu privire la aspectele legate de practica credinţei, rugăciune, post şi orice practici dorite sau neacceptate de bolnav. În îngrijirea paliativă, religiozitatea unei persoane va influenţa şi va fi influenţată de toate stările pe care acesta le trăieşte în procesul de apropiere a morţii (19).
Factorii sociali nu trebuie minimalizaţi. Aceştia sunt sursă de durere şi tulburare psihoemoţională: teama de a-şi pierde locul de muncă, poziţia, suportul social, teama de izolare, îngrijorare pentru viitorul familiei, afaceri nerezolvate (financiare, profesionale).
Asistenţa socială are un rol important în evaluarea psihosocială a pacientului, consilierea pacientului şi a familiei şi acordarea sprijinului spiritual: solicită preotul sau pastorul la cererea pacientului, întocmeşte ancheta socială, facilitează accesul la resurse de sprijin, vizitează  şi consiliază familia îndoliată (20).
Metode de diminuare a durerii. Durerea din boala neoplazică este tratabilă şi tratamentul farmacologic este principala metodă. 70–90% din cazurile de durere neoplazică pot fi controlate cu medicaţie orală (21). O diminuare a durerii se obţine la circa 75% din pacienţii care primesc analgezie optimă. Se folosesc de primă intenţie analgezicele opioide sau nonopioide, medicaţie adjuvantă conform scalei OMS. Este recomandată administrarea pe cale orală, la ore fixe (şi nu la nevoie).
Tehnicile intervenţionale sunt mai potrivite pacienţilor care nu tolerează efectele secundare ale medicaţiei sistemice. Analgezia intraspinală (epidurală/intratecală), blocuri ale nervilor, proceduri neurolitice, stimularea măduvei spinării, stimularea nervilor periferici sunt câteva exemple de tehnici intervenţionale folosite.
Intervenţiile psihosociale sunt valoroase pentru managementul durerii din cancer. Statisticile arată o legătură puternică între durerea din cancer şi factorii psihologici (starea de dispoziţie, stresul, depresia şi anxietatea). Încrederea pacienţilor în capacitatea lor de a controla durerea a fost corelată cu o scădere a durerii şi o stare psihologică de bine. Pacienţii care îşi exagerează durerea experimentează niveluri mai crescute de durere şi un nivel de stres mai mare (16).
Terapia cognitiv-comportamentală implică mai mulţi paşi: primul pas este educarea durerii; durerea este descrisă ca o experienţă complexă, senzorială şi emoţională, influenţată de gândurile, sentimentele şi comportamentul pacientului. Pacienţii pot înţelege că răspunsul lor la durere le influenţează experienţa dureroasă. Al doilea pas este pregătirea pacientului pentru a face faţă uneia sau mai multor situaţii. Al treilea pas este experimentarea acasă a celor învăţate (16).
Imageria şi hipnoza bazate pe terapia cognitiv-comportamentală: imageria ghidată implică orientarea atenţiei spre o scenă plăcută, care distrage atenţia, şi participarea la senzaţiile care ar putea apărea în această scenă. Când pacienţii îşi dezvoltă această abi­litate, sunt încurajaţi să o folosească pentru a-şi distrage atenţia de la durere. În hip­no­za bazată pe terapia cognitiv-comportamentală, terapeutul oferă sugestii specifice pentru a-l ajuta pe pacient să se relaxeze şi să controleze durerea. Când pacienţii reu­şesc să utilizeze terapia sugestivă pentru controlul durerii, ei sunt învăţaţi autohipnoza.
Terapia cognitiv-comportamentală comprehensivă subliniază importanţa învăţării unor tehnici pentru a face faţă durerii: relaxarea, ritmul de activitate, imageria, rezolvarea problemelor şi abilităţile de comunicare. Pacienţii ajung să stăpânească tehnicile şi se pot baza pe ele pentru controlarea durerii.
Într-un studiu pe 174 de pacienţi cu cancer, care prezentau dureri din cauza metastazelor osoase, evaluarea durerii plus o scurtă terapie cognitiv-comportamentală au determinat o scădere semnificativă în scala de evaluare a durerii medii. Se apreciază că  intervenţiile psihosociale ocupă un loc  important în managementul durerii în cancer. În prezent, terapia cognitiv-comportamentală este utilizată pe scară largă în practica medicală.
Bibliografie

1. Twycross R., Wilcock A.. Controlul simptomelor în cancerul avansat, Ed. Lux Libris, 2007; 18-25

2. IASP. Task Force on Taxonomy (1994), Classification of Chronic pain. IASP Press, Seattle

3. Burz C, Cristea V. Durerea cronică: Ghid de diagnostic şi tratament convenţional şi immunologic. Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, 2009

4. Groppa S, Belîi A. Durerea – o problemă globală, multidisciplinară, actuală. Akademos nr. 4(23), dec 2011

5. Sandu L. Cum tratăm durerea, Ed. Teora, 1999;105-9

6. Feldman M., Christensen JF (eds.). Behavioral Medicine in Primary Care: A Practical Guide. Lange Medical Books/ Mc Graw- Hil, New-York, 1997

7. Popa-Velea O. Problemele psihologice ale asistenţei muribundului. În: Iamandescu IB, Psihologie medicală, Ed. Infomedica, Bucureşti, 1996

8. Swanson DW. Chronic pain as a third pathologic emotion. Am. J. Psychiatry.1984 Feb;141(2),210-4

9. Asberg M, Thoren P, Träskman, Bertilsson L, Ringberger V. „Serotonin depression“ – a biochemical subgroup with the affective disorders? Science. 1976 Feb 6;191(4226):478-80

10. Coppen A. The biochemistry of affective disorders. Br J Psychiatry. 1967 Nov;113(504):1237-64

11. van Praag HM, Korf J, Schut D. Cerebral monoamines and depression. An investigation with the Probenecid technique. Arch Gen Psychiatry. 1973 Jun;28(6):827-31

12. Dirks JR, Schraa JC, Brawn EL, Kinsman RA. Psycho-maintenance in asthma: hospitalization rates and financial impact. Br J Med Psychol. 1980 Dec;53(4),349-54

13. Katon W. Depression: somatic symptoms and medical disorders in primary care. Compr Psychiatry. 1982 May-Jun;23(3):274-87

14. Katon W. The epidemiology of depression in medical care. Int J Psychiatry Med. 1987;17(1)93-112

15. www. palliative.net

16. Adams DW. Our spirituality and how we meet spiritual needs. Palliative care advanced course. Puszczykowo, 1997, may 19-24

17. Lupşa R, Csiki C. Îngrijirea paliativă în practica medicală, Ed. Alutus, Miercurea Ciuc, 2003, 50-56

18. Kellehear Allan. Spirituality and palliative care: a model of needs. Palliat Med. 2000 Mar;14(2):149-55

19. Susan MC. Impactul psihologic al suferinţelor terminale şi serviciile de îngrijiri paliative. Lucrare de disertaţie, Universitatea Bucureşti, Facultatea de Sociologie şi Asistenţă Socială, modulul Managementul serviciilor sociale şi de sănătate, 2004

20. Gligor M, Murg M. Suportul psihosocial al familiei bolnavului terminal. A III-a Conferinţă Naţională de îngrijire paliativă, Poiana Braşov, 11-15 sept 2000

21. Revista Asociaţiei Române pentru Studiul Durerii – vol XIX, nr. 3, iul-sept 2009

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 199 de lei
  • Digital – 149 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC