Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Concepte actuale de tratament pentru anevrismele intracraniene

Viața Medicală
Prof. dr. Alexandru Vlad CIUREA vineri, 24 aprilie 2020
Viața Medicală
Dr. Georgeta POPA vineri, 24 aprilie 2020

Clips ori coils? Tratamentul rapid și potrivit pentru anevrismele intracraniene poate salva viaţa.

Anevrismele intracraniene (IA) reprezintă o problemă de interes major, având un prognostic vital, important, atât prin posibilitatea de rupere, cu inundarea cerebrală cu sânge (produșii de hemoglobină sunt extrem de toxici pentru sistemul nervos), cât și ca urmare a dezvoltării vasospasmului arterial, cu ischemie în aval. De altfel, se apreciază că ruperea unui IA poate avea un prognostic nefast în aproape 40% dintre cazuri. Incidenţa anevrismelor este de aproximativ 7,41/100.000 locuitori, în creștere. Această situaţie este pe de o parte consecinţa îmbunătăţirii tehnicilor imagistice de diagnostic – CT și IRM, iar pe de altă parte urmarea activităţilor din ce în ce mai stresante la vârste tinere și mature (30-50 de ani). Valori mai mari se înregistrează în rândul populaţiilor ugro-finice, femeile fiind de trei ori mai frecvent afectate decât bărbaţii (1).

Istoric

Prima documentare a termenului de anevrism (termen provenit din grecescul aneurynein” – a dilata) îi este atribuită profesorului de chirurgie, anatomo­patologie, anatomie și practici medicale, Giovanni Maria Lancisi (1654-1720). Ulterior, Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) este autorul primei autopsii a unui pacient care acuza cefalee violentă, autopsie care evidenţiază un anevrism rupt. Primul tratament chirurgical de ligaturare al unui anevrism îi este atribuit lui Sir Victor Horsley (1855). Un important pas înainte este apoi realizat de Harvey Cushing (1911), pionier al neurochirurgiei, care acordă o atenţie suplimentară manifestărilor clinice ale anevrismelor. Primul anevrism operat prin clipare a fost realizat de Walter E. Dandy în 1941 (2).

Numărul de anevrisme operate a crescut odată cu introducerea microscopului operator, îmbunătăţindu-se rigurozitatea operaţiilor și, desigur, prognosticul vital/funcţional. Contribuţia profesorului Mahmut Gazi Yașargil (1969), întemeietorul microneurochirurgiei vasculare, în tratamentul anevrismelor intracraniene a fost majoră și revoluţionară, atât ca abordare directă, rapidă, cât și prin introducerea microscopului operator (2).

În România, un progres major în abordul neurochirurgical al anevrismelor l-a realizat acad. Leon Dănăilă (1982), care introducea de rutină microscopul operator. Mai mult decât atât, a reușit să găsească cele mai corecte și eficiente căi de abord pentru toate tipurile de anevrisme intracraniene, ceea ce s-a tradus printr-o scădere semnificativă a mortalităţii și morbidităţii în aceste afecţiuni (3).

În prezent, toate centrele universitare din ţară posedă echipamente necesare diagnosticului și realizării abordului microchirurgical prin proceduri de excludere a acestei malformaţii, bazate pe clipare vasculară, încă din primele ore de la prezentare, întrucât un anevrism rupt reprezintă o urgenţă majoră, această rupere putând fi fatală.

Un alt moment de turnură în diagnosticarea anevrismelor l-a reprezentat inovaţia lui Egas Moniz, neurolog portughez, acesta fiind unul dintre cei care pun bazele angiografiei cerebrale (1929). Ulterior, Sven Ivar Seldinger (Suedia 1953) contribuie prin introducerea cateterizării arteriale și a evidenţierii malformaţiilor vasculare. Treptat, au apărut și metode de embolizare prin introducerea unor materiale de obstruare la nivelul anevrismului (3).

Metodele de embolizare au evoluat într-un mod fascinant, de la utilizarea fragmentelor musculare (Brooks, 1930), a baloanelor de latex detașabile, până la materialele moderne precum coils-urile (Guido Guglielmi și colab. – acesta a folosit în premieră microfilamente de titan, care, pe lângă obturarea anevrismului, realizau concomitent și electrotromboză) (4). S-a reușit, pe de o parte, delimitarea vasului prin folosirea stenturilor, iar pe de altă parte, introducerea unor substanţe care obturează perfect anevrismul, iar rezultatele combinării celor două tehnici au dus la performanţe excepţionale (Jacques Moret și colab.), în Franţa (5).

Simptomatologie

Din punct de vedere al tabloului clinic, majoritatea anevrismelor sunt paucisimptomatice (crize de cefalee sau de migrenă), însă pot provoca și cefalee severă debutată brutal (în special declanșată de ruperea anevrismului), greaţă, vărsături, tulburări de vedere și pierderi de conștienţă (6). Factorii de risc ai ruperii anevrismelor sunt fumatul, consumul de alcool, stresul și stilul de viaţă dezorganizat (7).

Diagnostic

Diagnosticul se realizează, în principal, cu ajutorul metodelor imagistice și intervenţionale, precum angiografia cerebrală cu substracţie digitală (DSA) și IRM cu secvenţă angiografică. În prezent, s-a ajuns la stabilirea timing-ului operator corect și eficient în primele 72 ore de la prezentare, evitându-se astfel vasospasmul arterial.

Tratament

Metodele actuale de tratament al anevrismelor intracraniene constau în următoarele procedee:

- metode de clipare la nivelul coletului anevrismului (după craniotomie) – tipuri de clipuri (similare unor clame, agrafe): McFadden Vari-Angle, Yașargil, Hernesniemi, Sugita etc. (fig. 1);

1.11.2

 

Fig. 1: Anevrism clipat de arteră comunicantă anterioară (din arhiva personală a prof. dr. A.V. Ciurea).

- embolizare (prin cateterizare de la nivelul arterei femurale) cu diferite materiale;

- solide – PVA (alcool polivinil), fibre, coils (mici spirale metalice), balonaș (fig. 2);

2.1 2.2

Fig. 2. Anevrism embolizat de arteră comunicantă posterioară; din arhiva personală a dr. C. Mihalea).

- lichide – monomeri de cianoacrilat, alcool, onix (copolimer al alcoolului etilen vinil dizolvat într-un solvent organic) etc.

Metodele moderne de embolizare sunt mai puţin invazive și se pot efectua concomitent cu realizarea angiografiei, acesta fiind elementul de actualitate. Centrele universitare din România unde se realizează aceste proceduri sunt: București, Timișoara, Cluj, Iași, Târgu Mureș.

Cele două moduri de abord nu se exclud, iar clinicile de neurochirurgie dispun în prezent de ambele procedee terapeutice. Din punct de vedere al rapidităţii diagnosticului și tratamentului, respectiv al calităţii vieţii, metodele endovasculare sunt în avantaj, însă atunci când vorbim despre o ocluzie perfectă și despre excludere definitivă, metodele deschise microchirurgicale câștigă teren. Intraoperator se poate verifica eficacitatea clipului prin intermediul angiografiei intraoperatorii.

Bibliografie:
1. Jalava I, Pyysalo L, Alanen M et al. Regional differences in the incidence of aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Finland. Acta Neurochirurgica. 2018;159: 1657-1662
2. Yaşargil MG. Intracranial microsurgery. Clin Neurosurg. 1970;17:250–256
3. Dănăilă L. „Anevrismele cerebrale” - Editura Academiei Române. 2007
4. Guglielmi G, Viñuela F, Sepetka I, Macellari V. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique, and experimental results. J Neurosurg. 1991;75(1):1–7
5. Cebral JR, Mut F, Chung BJ, Spelle L, Moret J, et al. Understanding Angiography-Based Aneurysm Flow Fields through Comparison with Computational Fluid Dynamics. AJNR Am J Neuroradiol. 2017;38(6):1180–1186
6. Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms. N Engl J Med. 2006;355(9):928–939.
7. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Huster G. Volume of intracerebral hemorrhage. A powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke. 1993;24(7):987–993.

Etichete: anevrism tratament coils clips

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC