Obezitatea
şi boala coronariană. Obezitatea este cel mai frecvent factor de risc
cardiovascular la pacienţii care au suferit un infarct miocardic. Peste două
treimi din pacienţii cu boală coronariană sunt obezi sau supraponderali. În
ultimii 30 de ani s-au înregistrat progrese considerabile în controlul
factorilor de risc cardiovascular, ca fumatul şi dislipidemia, la pacienţii cu
boală coronariană. Nu acelaşi lucru se poate spune despre controlul obezităţii
ca factor de risc cardiovascular. În comparaţie cu indivizii normoponderali,
pacienţii obezi cu boală coronariană se află la risc crescut de dislipidemie şi
hipertensiune arterială, au adesea o viaţă sedentară şi sunt mai tineri cu
aproximativ zece ani. Aceşti pacienţi reprezintă populaţia-ţintă ideală pentru
măsurile de prevenţie secundară.
Asocierea
dintre obezitate şi boala coronariană este parţial mediată de factorii de risc
tradiţionali, ca hipertensiunea arterială, dislipidemia şi diabetul zaharat.
Probabil că ateroscleroza coronariană începe sau este accelerată de variate
mecanisme potenţate de obezitate, cum sunt tonusul simpatic crescut, nivelul
ridicat de acizi graşi liberi circulanţi, un volum intravascular crescut, cu un
stres mai mare al peretelui vascular, inflamaţia, modificările lipoproteinelor
cu creşterea potenţialului lor aterogenetic. Starea protrombotică a indivizilor
obezi contribuie, probabil, la debutul evenimentelor coronariene acute.
Rezistenţa la insulină poate fi un alt mediator al obezităţii şi al bolilor
cardiovasculare, în special în cazul indivizilor cu sindrom metabolic.
Obezitatea
şi insuficienţa cardiacă. Indivizii obezi au un risc de insuficienţă
cardiacă dublu faţă de indivizii cu un indice de masă corporală normal. Pacienţii
cu obezitate morbidă care sunt diagnosticaţi cu insuficienţă cardiacă, fără a
se putea identifica o cauză exactă a disfuncţiei ventriculare stângi, sunt
consideraţi a avea cardiomiopatie indusă de obezitate.
Pentru un timp, s-a crezut că obezitatea
poate determina insuficienţă cardiacă numai prin intermediul unor boli ca
hipertensiunea arterială sau boala coronariană, însă studii recente au
demonstrat că, în apariţia cardiomiopatiei asociate cu obezitatea, pot fi
implicaţi şi alţi factori. Unul dintre aceştia ar putea fi hipertrofia
ventriculară stângă asociată obezităţii, care nu poate fi explicată numai prin
creşterea tensiunii arteriale. Studiile pe animale şi la om au demonstrat o creştere
a prevalenţei fibrozei miocardice proporţională cu gradul obezităţii; aceasta
se asociază cu degenerare celulară şi inflamaţie. În plus, obezitatea se
asociază şi cu disfuncţie diastolică, care reprezintă 50% din cazurile de
insuficienţă cardiacă. Cercetări recente au demonstrat că pacienţii cu
obezitate centrală pot dezvolta infiltrare grasă a miocardului, care poate
evolua spre fibroză şi disfuncţie diastolică sau sistolică a ventriculului
stâng.
Obezitatea
şi fibrilaţia atrială. Prevalenţa fibrilaţiei atriale şi a obezităţii a
crescut semnificativ în ultimii ani. Prevalenţa crescută a fibrilaţiei atriale
poate fi datorată îmbătrânirii populaţiei, prognosticului mai bun al pacienţilor
cu hipertensiune arterială, boală coronarienă, insuficienţă cardiacă, adică
boli care cresc riscul de insuficienţă cardiacă. Există numeroase studii care
sugerează că obezitatea poate cauza sau favoriza apariţia fibrilaţiei atriale.
Obezitatea
şi aritmiile ventriculare. Unele studii clinice susţin că obezitatea se
asociază cu un risc mai mare de moarte subită. Deşi evoluţia spre insuficienţă
cardiacă poate fi cea mai frecventă cauză de deces la pacienţii cu cardiomiopatie
indusă de obezitate, s-a raportat, de asemenea, că moartea subită este mai
frecventă la indivizii obezi aparent sănătoşi decât la indivizii slabi.
Studiile electrofiziologice pe indivizi obezi au demonstrat o iritabilitate
electrică mai mare, care poate declanşa o aritmie ventriculară, chiar în absenţa
unei disfuncţii ventriculare sau a unei insuficienţe cardiace clinic manifeste.
În studiul Framingham, incidenţa anuală a morţii subite cardiace la pacienţii
obezi a fost de aproape 40 de ori mai mare decât la populaţia non-obeză. În
asocierea dintre obezitate şi moartea subită sau aritmiile ventriculare ar
putea fi implicate şi alte mecanisme fiziopatologice. Există o corelaţie directă
între intervalul QT corectat şi indicele de masă corporală (IMC). Prevalenţa şi
numărul potenţialelor evocate tardive anormale, asociate cu un risc mai mare de
moarte subită, sunt mai mari la indivizii cu obezitate morbidă. Prezenţa potenţialelor
tardive la indivizii obezi poate fi secundară modificărilor din cardiomiopatia
asociată obezităţii, ca fibroza, infiltrarea cu celule mononucleare,
hipertrofia miocitară. În general, obezii au o frecvenţă cardiacă mai mare şi o
variabilitate redusă a frecvenţei cardiace, ca urmare a anomaliilor balanţei
simpato-vagale, factori asociaţi cu un risc mai mare de moarte subită.
Obezitatea
şi accidentul vascular cerebral. Există o asociere binecunoscută între IMC şi
stroke. De fapt, pentru orice creştere cu o unitate a IMC există o creştere cu
4% a riscului de stroke ischemic şi cu 6% a riscului de stroke hemoragic. Acest
risc mai mare de AVC poate fi urmarea prevalenţei mai mari a hipertensiunii
arteriale şi fibrilaţiei atriale, ca şi a unei stări
protrombotice/proinflamatorii care însoţeşte acumularea excesivă de ţesut
adipos.
Obezitatea şi boala venoasă. Combinaţia
dintre volumul intravascular crescut şi supraîncărcarea limfatică, precum şi
activitatea fizică redusă conduc adesea la insuficienţă venoasă şi edem. În
plus, obezitatea se asociază cu un risc mai mare de tromboembolism venos şi
embolie pulmonară, mai ales la femei.
Paradoxul
obezităţii. Există o relaţie directă între IMC şi incidenţa bolii
coronariene. Odată ce boala coronariană devine manifestă, asocierea dintre IMC şi
prognostic devine mai complexă. Această asociere poartă numele de paradoxul
obezităţii, deoarece, contrar aşteptărilor, anumite studii au demonstrat că
indivizii cu boală coronariană, inclusiv cei trataţi prin revascularizare, şi
obezitate uşoară au un prognostic mai bun decât indivizii cu greutate normală.
Rezultatele acestor studii au fost confirmate de o metaanaliză incluzând
250.000 de pacienţi cu boală coronariană, urmăriţi pe o perioadă de 3,8 ani.
S-a raportat că indivizii supraponderali sau obezi cu boală coronariană au un
risc mai mic de mortalitate cardiovasculară şi totală comparativ cu pacienţii
coronarieni cu greutate corporală mică sau normală. Totuşi, la pacienţii cu un
IMC mai mare de 35 kg/m2 s-a găsit un risc mai
mare de mortalitate cardiovasculară, fără creşterea însă a mortalităţii totale.
Aceste date trebuie interpretate cu precauţie, înainte de a se trage concluzia
că ţesutul adipos excesiv nu ar fi factor de risc pentru progresia bolii
coronariene sau chiar că ar fi factor protector. Studiile observaţionale care
demonstrează acest paradox nu susţin că scăderea ponderală nu ar fi benefică la
indivizii obezi coronarieni.
Pentru paradoxul obezităţii s-au găsit
diferite explicaţii. Valorile mici ale IMC se asociază cu valori reduse ale
masei musculare (sarcopenie). Pacienţii cu sarcopenie au o capacitate redusă de
efort, precum şi alte caracteristici, asociate de obicei cu o mortalitate mai
mare. Deoarece prin măsurarea IMC nu putem diferenţia între masa musculară şi
grăsime, indivizii cu boală coronariană care sunt uşor supraponderali sau obezi
ar putea avea o masă musculară prezervată. Când IMC atinge valori foarte mari,
sugestive pentru o cantitate mare de ţesut adipos, paradoxul obezităţii
dispare.
În ciuda efectelor negative cunoscute ale
obezităţii asupra funcţiei sistolice şi diastolice şi a datelor epidemiologice
care arată legătura strânsă dintre obezitate şi insuficienţa cardiacă, multe
studii sugerează că pacienţii obezi cu insuficienţă cardiacă au un prognostic
mai bun. Deoarece insuficienţa cardiacă avansată este o stare catabolică,
pacienţii obezi cu insuficienţă cardiacă pot avea o rezervă metabolică mai bună.
Citokinele pacienţilor obezi pot fi, de asemenea, protectoare. Obezii cu
insuficienţă cardiacă acută sau cronică au niveluri mai mici ale peptidelor
natriuretice atriale circulante; ei pot avea şi o activitate redusă a
sistemului nervos simpatic. Deoarece obezii au în mod obişnuit presiuni
arteriale mai mari, ei pot avea un prognostic mai bun în cazul insuficienţei
cardiace avansate şi pot tolera doze mai mari ale medicaţiei cardiovasculare.
În concluzie, obezitatea se asociază cu
numeroase afecţiuni cardiovasculare, ca anomalii ale ritmului şi funcţiei
ventriculare, şi nu numai cu boala coronariană. Această asociere este
rezultatul unor mecanisme multiple, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat şi
dislipidemia reprezentând numai o parte dintre acestea. Deşi există un paradox
al obezităţii, măsurile de scădere a greutăţii corporale sunt foarte importante
în profilaxia şi tratamentul bolilor cardiovasculare. 
