Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Colita ulcerativă: principii de tratament

Viața Medicală
Irina Gîrleanu vineri, 9 noiembrie 2018
Viața Medicală
Oana-Cristina Stoica vineri, 9 noiembrie 2018
Viața Medicală
Anca Trifan vineri, 9 noiembrie 2018
Bolile inflamatorii intestinale (BII) – cu principalele entităţi, colita ulcerativă (CU) și boala Crohn (BC) – reprezintă un grup de afecţiuni inflamatorii cronice ale tractului gastrointestinal, cu evoluţie ondulantă, marcată de perioade de activitate, respectiv de remisiune (1).
    CU se caracterizează printr-un proces inflamator superficial, cu distribuţie continuă, simetrică și cu localizare strict colonică, având o extindere variabilă, de la afectarea rectală izolată până la afectarea colonică extinsă. Deși s-au înregistrat progrese de necontestat în înţelegerea mecanismelor inflamaţiei
intestinale, a implicării factorilor genetici, infecţioși și imunologici în apariţia BII, etiopatogenia acestor afecţiuni rămâne incomplet elucidată.

Obiective terapeutice
    Colita ulcerativă reprezintă o boală cronică, cu evoluţie variabilă, marcată de perioade de remisiune și recurenţe numeroase, cu un impact imens asupra calităţii vieţii pacienţilor și implicit a sistemului medical. Prin urmare, deși tratamentul acestei afecţiuni nu este specific sau curativ, acesta deţine ca obiectiv principal inducţia și menţinerea remisiunii clinice, relevată de ameliorarea sau rezoluţia semnelor și simptomelor puseului acut de boală.
    Obiectivele secundare, care apar adesea în paralel cu modificările clinice, sunt obţinerea remisiunii biologice și endoscopice (vindecarea mucosală), alături de prevenirea puseelor de activitate ale bolii și ale complicaţiilor, remisia fără corticoterapie și reducerea ratelor de spitalizare și colectomie, asigurând astfel o calitate a vieţii pacientului optimă (1).
    Stabilirea regimului terapeutic impune aprecierea activităţii și a extensiei leziunilor inflamatorii, dar și aspecte legate de răspunsul la schemele terapeutice anterioare, efectele adverse înregistrate, prezenţa sau absenţa variatelor manifestări extraintestinale, care pot influenţa evoluţia și prognosticul acestor pacienţi. Utilizarea criteriilor Truelove & Witts (vezi tabelul), reprezintă un instrument practic de identificare a pacienţilor cu forme severe de CU, care necesită spitalizare și prezintă indicaţie de corticoterapie, comparativ cu pacienţii care se prezintă cu forme ușoare sau moderate de boală (1).
    Îndeplinirea obiectivelor terapeutice în CU reprezintă o provocare pentru clinician și aduce în prim-plan asocierea unor principii de nutriţie corectă, alături de un tratament medicamentos cu profil de siguranţă optim și, în cazuri atent selecţionate, de tratament chirurgical.

Terapia nutriţională în CU
    Terapia nutriţională reprezintă o componentă fundamentală a managementului pacienţilor cu CU, având ca scop menţinerea/îmbunătăţirea statusului nutriţional prin corectarea deficitelor nutritive, modularea inflamaţiei intestinale, precum și prin prevenirea efectelor malnutriţiei proteincalorice (2, 3).
    De cele mai multe ori, necesarul caloric al pacientului cu CU este similar cu cel al subiecţilor sănătoși, înregistrând variaţii frecvente în perioadele de activitate ale bolii. În ceea ce privește necesarul de proteine, conform recomandărilor actuale, se impune asigurarea unui aport proteic crescut (1,2-1,5 g/kg/zi) în puseul acut de boală, aspect nejustificat în perioada de remisiune, când necesarul de proteine este similar cu cel al populaţiei generale (2).
    Mai mult decât atât, evaluarea și identificarea deficitului de micronutrienţi (zinc, fier, magneziu, acid folic, calciu, vitamine), frecvent raportat în relaţie cu perioadele de activitate ale CU, necesită corecţie atentă și adecvată (4). Pe de altă parte, nutriţia enterală, recomandată ca terapie de primă linie la pacienţii cu BC și contraindicaţie pentru corticoterapie, nu și-a dovedit eficienţa în inducerea și menţinerea remisiunii în CU, motiv pentru care este mai rar indicată (5). Nutriţia parenterală prezintă beneficiu în formele severe de CU și în condiţiile de intoleranţă pentru nutriţia orală sau enterală (2).
    Majoritatea studiilor aduc în prim-plan rolul adjuvant al unor nutrienţi din dietă, care pot fi utili în managementul nutriţional al bolnavilor cu CU. Astfel, acizii grași Omega-3 polinesaturaţi și acizii grași cu lanţ scurt proveniţi din fibrele vegetale, prin efectul antiinflamator, pot fi introduși în dieta pacientului cu CU, deși beneficiul lor în menţinerea remisiunii este controversat (6). În ceea ce privește rolul probioticelor, se pare că acestea reprezintă o opţiune terapeutică adjuvantă cu un profil de siguranţă optim în inducerea și menţinerea remisiunii în CU, conform rezultatelor prelimi­nare din literatura de specialitate (2, 5).
    Nu în ultimul rând, dieta pacientului cu CU în remisiune nu diferă de cea a unui individ sănătos, fiind indicat un regim alimentar echilibrat, bogat în fructe și legume cu efect antioxidant, suplimente de calciu, fier etc., alături de evitarea alimentelor netolerate.
    Prin urmare, malnutriţia pacienţilor cu CU, prin impactul negativ asupra evoluţiei bolii, a creșterii ratei de complicaţii și a prelungirii perioadei de recuperare, impune ca terapia nutriţională să reprezinte parte integrantă a managementului acestei categorii de pacienţi.

Tratamentul medicamentos al CU
    În ciuda progreselor realizate în ultimele decenii atât în ceea ce privește fiziopatologia BII, cât și a tratamentului, CU rămâne o boală cronică cu evoluţie uneori imprevizibilă și al cărei tratament se bazează pe inhibarea unor mecanisme inflamatorii nespecifice, motiv pentru care dezideratul
vindecării este greu de atins.
    Decizia terapeutică trebuie realizată în baza recomandărilor ghidurilor terapeutice actuale și implică în mod activ atât medicul, cât și pacientul, în așa fel încât riscurile terapiei să nu depășească beneficiile (7).
    Tratamentul CU urmărește inducerea remisiei în fazele acute ale bolii și menţinerea remisiunii clinice, biologice și mai rar mucosale, prevenirea mortalităţii prin puseu acut și asigurarea pacienţilor cu BII a unei durate de viaţă comparabilă cu a populaţiei generale, concomitent cu asigurarea calităţii vieţii optime, evitarea colectomiei și minimizarea riscului de cancer de colon.
    Vindecarea mucosală poate reprezenta un obiectiv al tratamentului CU care poate fi atins în mod real, deoarece afectarea mucoasei colonice este superficială și tratamentul poate induce remiterea leziunilor endoscopice și chiar a celor histologice (7).
     Cu excepţia unor forme fulminante, tratamentul BII se desfășoară în trepte, pe principiul step-up, adică se începe cu terapia standard – monoterapie, terapie asociată, terapie biologică (1).
    Pentru tratamentul de menţinere a remisiunii sunt indicate preparatele 5-ASA, imunomodulatoarele și tratamentul biologic, optându-se pentru schema terapeutică minimă, optimă și cu profilul de siguranţă cel mai bun. Corticoterapia nu se poate utiliza în tratamentul de menţinere a remisiunii.

Opţiuni terapeutice
    Preparatele 5-ASA - sulfatate-salazopirina (sulfapiridină-5ASA) sau non-sulfatate (mesalazina, olsalazina, balsalazina) inhibă ciclooxigenaza, 5-lipooxigenaza, tromboxanul A2, chemotactismul PMN și al macrofagelor. Doza de atac de salazopirină în administrare orală este de 3-6 g/zi și 3,2-4,8 g/zi pentru mesalazină în formele stângi sau pancolice. Formele topice: supozitoare - 1 g/zi sunt recomandate în proctite (rectite), clisme - 1g /zi utilizate în proctite și colite stângi (până la 60 cm). Efectele adverse sunt dependente de doză: greaţă, vărsături, anorexie, cefalee, malabsorbţie folaţi (8). Există efecte adverse care pot apărea indiferent de doză: rash, anemie hemolitică, leucopenie, infertilitate masculină. Preparatele 5-ASA reprezintă prima treaptă de tratament în CU în toate formele evolutive, atât în inducţia remisiunii, cât și pentru menţinerea acesteia. Pentru menţinerea remisiunii, dozele se reduc, prin tatonare, la jumătate (1).
    Corticosteroizii (prednison, metilprednisolon) se administrează în formele refractare la terapia cu compușii 5-ASA și în formele moderat-severe și severe de CU. Aceștia inhibă activitatea limfocitelor, fagocitoza, reduc sinteza citokinelor proinflamatorii, metabolismul acidului arahidonic, scad nivelul de prostaglandine și leucotriene. Prednisonul se administrează în doze de 40-60 mg/zi sau metilprednisolonul 50-60 mg/zi. În formele severe de CU se  utilizează corticoterapia cu administrare intravenoasă. Corticosteroizii nu sunt indicaţi în remisiunea și menţinerea remisiunii.
    Imunomodulatoarele – indicaţi în tratamentul CU sunt derivaţii de tiopurine (azatioprina/6-mercaptopurina) sau inhibitorii de calcineurină (ciclosporina sau tacrolimus). Imunomodulatoarele sunt utile pentru menţinerea remisiunii. Efectul lor devine evident după 3-4 luni de administrare. Se administrează încă din faza acută sau la intrarea în remisiune, odată cu reducerea treptată a dozelor de corticosteroizi (9). Indicaţia de iniţiere a tratamentului imunomodulator în CU este reprezentată de eșecul terapeutic la corticoterapie (corticodependenţa, corticorezistenţa), prezenţa contraindicaţiilor relative sau absolute pentru corticoterapie. Efectele adverse ale terapiei imunomodulatoare sunt fie dependente de doză (supresie medulară, hepatită), fie altele independente de doză (pancreatită acută, greaţă, vărsături, diaree).
    Tratamentul antibiotic este indicat la pacienţii cu CU când este suspectată infecţia (în cazul unui prim episod acut de durată scurtă, pacient recent spitalizat, pacient care a călătorit recent într-o zonă în care amoebioza este endemică) sau imediat consecutiv intervenţiei chirurgicale. Antibioticele de elecţie sunt metronidazolul, ciprofloxacina, rifaximina (10).
    Modificatorii răspunsului biologic sunt recomandaţi în tratamentul CU active moderate sau severe, cu localizare stângă sau pancolită, la pacienţii cu eșec terapeutic la terapia standard (5-ASA + prednison + imunomodulator). Trebuie menţionat faptul că, în tratamentul CU, terapia biologică are același efect indiferent de durata bolii, motiv pentru care se recomandă utilizarea treptelor crescătoare de terapie. Agenţii terapeutici aprobaţi pentru tratamentul CU sunt: infliximab, adalimumab, golimumab și vedolizumabul. Infliximabul (IFX) este un anticorp himeric monoclonal recombinat, constituit din izotip IgG1 uman 75% şi 25% componentă murinică produs prin tehnologia ADN recombinat. Adalimumab este un anticorp recombinant monoclonal format din secvenţe peptidice umane care se leagă specific de TNF. Golimumab este un anticorp uman monoclonal anti TNF-α, aprobat pentru CU în stadii moderate până la severe, la pacienţii adulţi care au prezentat un răspuns inadecvat sau prezintă intoleranţă ori contraindicaţii la terapia convenţională. Vedolizumabul este un anticorp monoclonal umanizat împotriva integrinei α4β7  și reprezintă o alternativă de tratament pentru pacienţii care nu au răspuns la tratamentul cu anticorpi anti TNF-α (1).
 
Tratamentul în funcţie de localizarea RCUH
    Proctita necesită tratament topic – mesalazină supozitoare 1 g/zi în formele active ușoare sau moderate. Preparatele de mesalazină cu administrare topică sub formă de microclisme sau spumă rectală reprezintă o alternativă de tratament, cu menţiunea că supozitoarele sunt tolerate mai bine de către pacienţi. Proctita refractară necesită tratament sistemic, imunomodulator și/sau terapie biologică (1).
CU formă stângă activă ușoară sau moderată necesită tratament cu mesalazină administrată topic sub formă de microclisme ≥ 1g/zi în combinaţie cu mesalazină oral ≥ 2,4 g/zi. În formele moderat-severe de boală sau în cele care nu răspund la tratamentul cu derivaţi de 5-ASA se indică corticoterapie - prednison, metilprednisolon sau budesonidă (1).
    CU forma pancolică activă ușoară sau moderată are indicaţie de tratament cu mesalazină cu administrarea orală și topică (microclismă). În cazul formei moderat/severe de boală se indică tratament corticoterapic intravenos. Formele fulminante sau rezistente la corticoterapie au indicaţie de terapie biologică (1).

Chirurgia în CU
    Probabilitatea chirurgiei în CU variază între 20% și 30% după 25 de ani de evoluţie a bolii, fiind însă mai frecventă în primul an de la diagnostic (11).
    În majoritatea cazurilor, tratamentul bolilor inflamatorii intestinale și în special al CU este medicamentos, însă rolul chirurgiei rămâne totuși de necontestat în managementul acestor afecţiuni inflamatorii. Prin urmare, o strânsă colaborare între gastroenterolog și chirurg este obligatorie. Tratamentul chirurgical la pacienţii cu CU prezintă indicaţii clare de intervenţie în mod electiv, dar și în urgenţă (12).
    De cele mai multe ori, indicaţiile intervenţiei chirurgicale în urgenţă privesc formele severe, fulminante de CU, cu un control inadecvat al simptomatologiei prin tratamentul medicamentos, cazuri în care cura chirurgicală poate fi considerată terapie de salvare, în detrimentul amânării nejustificate a colectomiei. De asemenea, complicaţiile inerente ale bolii, precum megacolonul toxic, perforaţia și hemoragia digestivă inferioară masivă (procent redus de cazuri), reprezintă indicaţii absolute de chirurgie în urgenţă (12).
    Prezenţa formei cronice continue de CU, refractară la tratament, care afectează calitatea vieţii pacientului, alături de identificarea diferitelor grade de displazie sau chiar a cancerului colo-rectal, constituie indicaţii ale tratamentului chirurgical electiv. Totodată, aproximativ 30% din pacienţii cu CU prezintă cel puţin o manifestare extraintestinală, care poate necesita tratament chirurgical. Astfel, manifestări precum artrita, uveita, pioderma gangrenosum sau afecţiunile hepatobiliare se pot ameliora post-colectomie, în schimb, spondilita anchilozantă sau sacroileita nu sunt influenţate de intervenţia chirurgicală (12).
    Opţiunile chirurgicale utilizate în practica clinică sunt reprezentate de proctocolectomia totală cu ileostomie permanentă și proctocolectomia totală cu prezervarea sfincterului anal și realizarea unui rezervor ileal, opţiunea terapeutică cea mai frecventă în acest moment (13).
    În cazul pacientelor tinere, prin impactul proctocolectomiei totale asupra fertilităţii, se poate lua în considerare ca opţiune chirurgicală realizarea colectomiei subtotale cu ileostomie sau anastomoză ileo-rectală, cu menţiunea existenţei riscului de recurenţă a inflamaţiei, respectiv a degenerării maligne (13).
    În ceea ce privește mortalitatea asociată chirurgiei, aceasta atinge o rată de aproximativ 6% în cazul colectomiilor în urgenţă și de aproximativ 1% după efectuarea colectomiilor elective (14).

Bibliografie
1. Harbord M et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769–84.
2. Forbes A et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr. 2017;36(2):321–47.
3. Genton L et al. Alterations of gut barrier and gut microbiota in food restriction, food deprivation and protein-energy wasting. Clin Nutr. 2015;34(3):341–9.
4. Massironi S et al. Nutritional deficiencies in inflammatory bowel disease: Therapeutic approaches. Clin Nutr. 2013;32(6):904–10.
5. Barnes JL. Nutritional Management of Inflammatory Bowel Disease and Short Bowel Syndrome. In: Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease. 3rd ed. Academic Press; p. 739–56.
6. Calder PC. Marine omega-3 fatty acids and inflammatory processes: Effects, mechanisms and clinical relevance. Biochim Biophys Acta BBA - Mol Cell Biol Lipids. 2015;1851(4):469–84.
7. Trifan A et al. Obiective si decizie terapeutica in bolile inflamatorii. In: Bolile inflamatorii intestinale. Carol Stanciu, Anca Trifan, Ioan Sporea; 2014. p. 276–90.
8. Kokkinidis DG et al. Economopoulos KP, et al. Emerging treatments for ulcerative colitis: a systematic review. Scand J Gastroenterol. 2017:14:1–9.
9. van Gennep S et al. Thiopurine Treatment in Ulcerative Colitis: A Critical Review of the Evidence for Current Clinical Practice. Inflamm Bowel Dis. 2018;24(1):67–77.
10. Keshteli AH et al. Pretreatment with antibiotics may enhance the efficacy of fecal microbiota transplantation in ulcerative colitis: a meta-analysis. Mucosal Immunol. 2017;10(2):565–6.
11. Cosnes J et al. Epidemiology and Natural History of Inflammatory Bowel Diseases. Gastroenterology. 2011 May;140(6):1785–1794.e4.
12. Øresland T et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis [Internet]. 2014 Oct [cited 2018 Mar 1]; Available from: https://academic.oup.com/ecco-jcc/article-lookup/doi/10.1016/j.crohns.2014.08.012
13. Ryan DP et al. Surgical options in the treatment of ulcerative colitis. Semin Pediatr Surg. 2017;26(6):379–83.
14. Singh S et al. Postoperative Mortality Among Patients With Inflammatory Bowel Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Population-Based Studies. Gastroenterology. 2015;149(4):928–37

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC