Chistul canalului tireoglos
Chisturile canalului tireoglos apar prin
activarea transformării chistice a unor incluzii epiteliale embrionare restante
la nivelul canalului tireoglos. Acesta se obliterează în mod normal în săptămâna
6 intrauterină, vestigiile sale fiind istmul tiroidian şi foramen caecum situat
înapoia „V“-ului lingual pe linia mediană. Chisturile canalului tireoglos sunt
localizate pe traiectul acestui canal, cel mai frecvent suprahioidian, mai rar
subhioidian şi cu totul excepţional suprasternal. Deoarece canalul tireoglos
este în raport direct cu hioidul, în mod constant, chisturile sunt aderente de
corpul sau coarnele hioidului.
Majoritatea chisturilor canalului tireoglos
apar în intervalul de vârstă 15–30 de ani, fiind mai rar prezente la copilul
mic; după vârsta de 30 de ani, incidenţa scade progresiv, odată cu înaintarea în
vârstă.
Afectează în mod egal ambele sexe. Este cel
mai frecvent chist cervical. Adeseori, pacienţii corelează creşterea rapidă în
volum a acestui chist (în aproximativ două-patru săptămâni) cu un episod de
infecţie acută a căilor respiratorii superioare, care pare a constitui factorul
de activare a transformării chistice a resturilor embrionare de la nivelul
canalului tireoglos.
Chistul canalului tireoglos apare pe linia
mediană, dar în unele situaţii este paramedian, ridicând dificultăţi de
diagnostic. Are dimensiuni relativ mici, sub 3 cm, putând însă ajunge la
dimensiuni de 10 cm. Este rotund, bine delimitat, aderent la hioid, fapt pentru
care se mobilizează în deglutiţie. În majoritatea cazurilor, are consistenţă
moale şi este nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare nefiind
nemodificate clinic. Uneori, la palpare, se percepe un cordon cu traiect de la
chist până în baza limbii.
Atunci când se suprainfectează, devine
dureros şi capătă aspectul unei supuraţii cervicale care poate fistuliza
tegumentar. Fistulele cervicale mediane asociate acestor chisturi sunt prezente
într-o treime dintre cazuri şi sunt, de cele mai multe ori, urmarea suprainfectării,
dar pot avea drept cauză o extirpare chirurgicală incompletă în antecedente.
Sunt situate supra- sau subhioidian, tegumentul adiacent având un aspect îngroşat,
cu margini rulate spre interior, iar din orificiul fistulos se elimină o secreţie
sero-mucoasă limitată cantitativ.
Explorarea fistulei cu un cateter bont
evidenţiază traiectul spre osul hioid. Rareori, aceste fistule pot avea două
orificii, unul tegumentar şi celălalt la nivelul foramen caecum.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al chistului
canalului tireoglos se face cu alte formaţiuni cervicale mediane, cum ar fi: •
abcesul lojei submentoniere • chistul dermoid •ranula suprahioidiană •
adenitele submentoniere • adenopatiile din limfoame (hodgkiniene sau
non-hodgkiniene) • adenopatiile
metastatice submentoniere • chistul epidermoid/sebaceu • lipomul.
Fistula canalului tireoglos se diferenţiază
de: • chisturi radiculare ale dinţilor frontali inferiori, fistulizate
tegumentar, submentonier • osteomielita
arcului mentonier, cu fistulizare
cervicală • chistul epidermoid/sebaceu suprainfectat şi fistulizat • adenopatii
metastatice submentoniere cu ruptură capsulară şi invazie tegumentară.
Anatomie patologică
Chisturile canalului tireoglos au o membrană
subţire, formată din epiteliu pseudostratificat, uneori ciliat. Peretele
chistic prezintă foliculi tiroidieni, care uneori pot suferi o transformare
malignă, în adenocarcinom papilar tiroidian.
Principii de tratament
Intervenţia chirurgicală constă în
extirparea chistului canalului tireoglos, prin procedeul Sistrunk. Abordul
este cervical, printr-o incizie orizontală disimulată într-un pliu natural al
gâtului. Deoarece are o membrană subţire, extirparea este dificilă şi există
riscul perforării chistului în timpul intervenţiei. De aceea, se recomandă de
multe ori puncţionarea intraoperatorie a chistului şi îndepărtarea parţială a
conţinutului, pentru a-l detensiona. Mai întâi se eliberează polul inferior al
chistului, apoi se detaşează porţiunea superioară a acestuia, care se insinuează
printre fibrele muşchilor milohioidieni şi hiogloşi către baza limbii, aderând
sau nu la mucoasa linguală în dreptul foramen caecum. Dacă aderă la mucoasa
linguală, este necesară şi extirparea unei porţiuni din mucoasă – bineînţeles,
urmată de sutura plăgii rezultate la nivelul bazei limbii. După detaşarea
chistului de ţesuturile adiacente, acesta va rămâne ataşat în profunzime, de
corpul sau coarnele hioidului. Obligatoriu, extirparea chistului se va face împreună
cu rezecţia osoasă a porţiunii de hioid de care aderă.
Recidivele sunt rare după extirparea
completă a chistului împreună cu fragmentul hioidian de care acesta aderă. În
cazul în care extirparea membranei nu a fost completă, în două-trei săptămâni
de la intervenţia chirurgicală sau mai târziu apare o fistulă cervicală mediană.
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme de şase luni, pentru a permite
organizarea şi definirea traiectului fistulos, care să permită o excizie
completă. Extirparea fistulei se va face printr-o incizie eliptică, delimitând
o porţiune tegumentară care circumscrie orificiul fistulos, iar piesa de rezecţie
va include această porţiune tegumentară, traiectul fistulos şi fragmentul osos
hiodian de care acesta aderă.
Sunt descrise cazuri rare de transformare
malignă a epiteliului chistic.
Guşa linguală
Guşa linguală constă, în fapt, în persistenţa
ţesutului glandular tiroidian aberant în baza limbii. Trebuie menţionat faptul
că nu este un chist propriu-zis, ci o tumoră de tip coriostom, dar, având în
vedere mecanismul patogenic similar, considerăm că este utilă prezentarea sa alături
de chistul canalului tireoglos.
Guşa linguală se prezintă ca o masă aparent
tumorală situată în baza limbii, evidenţiabilă clinic pe faţa dorsală, înapoia
„V“-ului lingual, pe linia mediană sau paramedian, la nivelul foramen caecum.
Este mai frecventă la sexul feminin şi creşte în timpul menstruaţiei. Este
descoperită adesea întâmplător sau pe seama unor semne indirecte, legate de
tulburări respiratorii prin obstrucţia parţială a căilor aeriene superioare ori
în urma unor mici hemoragii persistente. Prin tracţionarea anterioară a limbii,
se evidenţiază guşa linguală, sub forma unei mase cărnoase, de consistenţă
moale, nedureroasă, cu mucoasă acoperitoare subţire, roşie-albăstruie, de cele
mai multe ori intactă.
Trebuie avut în vedere faptul că de multe
ori ţesutul tiroidian aberant situat în baza limbii şi care formează guşa linguală
reprezintă funcţional glanda tiroidă a pacientului. În aceste situaţii,
intervenţia chirurgicală de extirpare este contraindicată, pacientul neavând
glandă tiroidă normală. În cazul în care se suspicionează existenţa guşei
linguale, examenul scintigrafic stabileşte cu exactitate natura tiroidiană a ţesutului
aparent tumoral.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face cu: •
hemangioame şi limfangioame – aspect clinic caracteristic, care reflectă conţinutul
sanguin sau limfatic • chistul canalului tireoglos cu fistulă la nivelul
mucoasei linguale, înapoia „V“-ului lingual • rabdomiosarcom – având în vedere
frecvenţa crescută la copii şi localizarea acestuia • alte tumori maligne ale
limbii cu localizare înapoia „V“-ului lingual – rare la copii, evoluţie rapidă,
tulburări funcţionale majore.
Principii de tratament
În majoritatea cazurilor, nu este necesar
tratamentul chirurgical. În cazul în care induce tulburări respiratorii
importante, este necesară extirparea sa parţială sau totală, dar luând în
calcul un tratament hormonal de substituţie în cazul în care este singurul ţesut
tiroidian al pacientului. Sunt descrise cazuri de transplantare a guşii
linguale la nivel cervical sau în grosimea unui muşchi scheletic, care prezintă
un pat vascular suficient pentru reluarea funcţiei endocrine.
În prima parte a
acestui articol, publicată în numărul trecut, ilustraţia ce prezintă imagistic
chistul branhial este un aspect CT.
