Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Chistul osos anevrismal - tratament

Viața Medicală
Prof. dr. Gh. BURNEI vineri, 27 decembrie 2019

Deși rară ca incidenţă, această tumoră osoasă benignă beneficiază de variate metode de tratament, care permit recuperarea integrală a funcţionalităţii și zero recidivă.

VM 52, p.12-13 - 2În descrierea originală a chistului osos anevrismal, Jaffe și Lichtenstein au indicat ca metodă de tratament chiuretajul și grefa osoasă (1). Acesta a fost tratamentul standard mulţi ani (2). După acest tratament, recidivele aveau o rată crescută, de peste 50%. Astfel, pentru a îmbunătăţi rezultatele, în decursul anilor, chiuretajul a fost însoţit și de alte terapii adjuvante, care au crescut considerabil rata vindecării. Recidivele au scăzut până la 5%, iar unii autori au comunicat zero cazuri recidivate (3). Orientările actuale iau în seamă ca tratament de primă intenţie scleroterapia și au în vedere și tratamentul medical. Aceste tratamente au risc minim, costuri scăzute și sunt uşor de suportat.

Orientări şi tendinţe

1. Scleroterapia
Este o metodă care determină scleroza endoteliului vascular şi declanşează coagularea în cascadă urmată de trombozarea vaselor.
2. Injecţii percutane cu polidecanol
Această metodă este cel mai des utilizată. Polidecanolul injectat intralezional se asociază cu o rată de vindecare apropiată de cea estimată prin chiuretaj – alezaj intralezional cu freză de mare viteză – grefă (4). Nu prezintă complicaţii majore, iar rezultatele funcţionale sunt mai bune. La fiecare injecţie se introduc 2-4 ml /kg corp sub control fluoroscopic. Se fac, în medie, patru injectări la șapte zile. Se pot face mai multe injectări. Evaluarea clinică şi radiologică se face până la vindecare. Brosjo a folosit această metodă de tratament pe un lot de 38 de pacienţi cu chist osos anevrismal. Numărul injectărilor a variat de la 1 la 11 în raport cu momentul când s-a constatat vindecarea. Din 38 de pacienţi, 37 s-au vindecat, iar la un pacient s-a constatat că dimensiunile chistului s-au mărit după repetate injecţii (5).
3. Injecţii percutane cu Surgiflo şi alcool
Surgiflo este folosit ca agent fibrozant şi hemostatic în malformaţiile arteriovenose. Injectat intralezional, are efect terapeutic la 1-2 injecţii. Ghanem a injectat intralezional Surgiflo la 16 pacienţi cu chisturi osoase anevrismale osoase active şi agresive. Utilizarea lui este un tratament alternativ cu efect sigur (fig. 1).

VM 52, p.12-13 - 1
Fig. 1 – COA tibial injectat cu surgiflo şi alcool. Radiografia de faţă şi de profil după injectare şi după 8 luni, când se constată vindecarea (după Ismet B. Ghanem)

 

Tratamentul etiopatogenic

Injecţii percutane cu doxiciclină: acest antibiotic inhibă matricea metaloproteinazei şi angiogeneza, ambele având rol în expansiunea osoasă (7). Shiels comunică o recidivă la 20 de cazuri tratate prin această metodă, care a apărut după 20 de luni. Această metodă se află încă în studiu (8). Bisfosfonaţii inhibă osteoclastele şi diminuează resorbţia osoasă. Este posibil să producă apoptoză și resorbţia celulelor tumorale, are indicaţie în tumorile inoperabile și poate produce osificarea leziunii (9). Dintre inhibitorii RANKL (receptor activator of nuclear kappa B lingand), denosumab este un inhibitor direct RANKL si a fost propus ca terapie adjuvantă în tratamentul chistului osos anevrismal. Tratamentul scade durerea, este bine tolerat și produce rezoluţia unor semne radiologice și a unor simptome neurologice. A fost consemnată vindecarea unui chist osos anevrismal localizat la nivelul sacrului. Are indicaţie de utilizare la adolescenţi și adulţi. Ca efecte adverse au fost menţionate: infecţii, eczeme, hipocalcemie și necroză de mandibulă.

Metode de tratament standardizate

Chiuretajul şi grefa osoasă. În descrierea originală a COA, Jaffe a indicat ca tratament chiuretajul şi grefa osoasă. Această metodă de tratament a rămas şi astăzi în actualitate, dar se asociază cu alţi timpi operatori, pentru a reduce rata crescută a recidivelor. După chiuretaj şi grefă osoasă, rata recidivelor este de 59% (12). Chiuretajul, ca unic timp chirurgical, se aplică în chisturile de dimensiuni mici de până la 4 cm3. Lavajul intraoperator cu fenol sau obliterarea cu cement ori alomatrix crește rata vindecării.
La nouă copii şi adolescenţi cu COA al cărui volum nu depăşea 4 cm3 am aplicat chiuretaj şi obturare cu cement. Un pacient din cei nouă a fost diagnosticat cu COA acetabular dispus în zona caudală. Leziunea a fost localizată în zona ischiatică a acetabulului şi a debutat clinic la vârsta de 5 ani cu mers șchiopătat. După două luni au apărut durerea şi poziţia antalgică a șoldului, cu aparentă inegalitate de lungime a membrelor. IRM cu substanţă de contrast a stabilit prezenţa unei leziuni litice a acetabulului eclatată intraarticular şi în fosa iliaca externă. S-a stabilit diagnosticul de COA. S-a intervenit operator şi s-a evacuat laceratul condrosangvinolent intraacetabular şi cel din fosa iliacă internă. S-a chiuretat chistul şi s-a obturat cu cement, leziunea fiind de aproximativ 4 cm3 şi în afara suprafeţei portante. Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de COA (fig. 2). La cinci pacienţi am practicat chiuretaj şi obliterare cu alomatrix. Toate cazurile de COA au avut un volum de aproximativ 4 cm3 chiuretate şi obturate cu cement sau alomatrix și s-au vindecat. Chiuretajul – alezarea intralezional cu o freză de mare viteză şi grefă osoasă scade rata recidivelor. Această asociere permite, prin alezarea intralezional, îndepărtarea mecanică a septurilor, uniformizarea orificiilor de comunicare cu canalul medular şi mobilizarea celulelor agresive. Această asociere scade rata recidivelor la 3-10% (13,14).

VM 52, p.12-13 - 2-2

Fig. 2 – COA acetabular stg. Radiografia de bazin la șapte ani de la o intervenţie pentru leziune litică acetabulară distală cu revărsat intraarticular şi în spaţiul pelvin, extins în fosa iliacă. În zona caudală a acetabulului stg. se identifică o mică zonă cu intensitate crescută corespunzătoare chistului obturat cu cement. Implantul a fost încorporat lent şi progresiv până aproape de dispariţie. Mobilitatea articulaţiei este în limite normale.

Chiuretajul şi coagularea suprafeţelor osoase. Fasciculul cu argon provenit din argon inert gazos produce un curent electric unipolar care induce uscarea şi coagularea suprafeţelor osoase ale chistului. Tehnologia cu argon nu se află în dotarea majorităţii sălilor de operaţii şi nu este familiară chirurgilor. Scade rata recidivelor la 20%, iar dacă se asociază chiuretajul şi alezarea cu freză de mare viteza, rata recidivelor se diminuează la 7,5% (15). Folosirea fasciculului cu argon poate crește frecvenţa fracturilor pe os patologic ca urmare a efectului de desicare și coagulare, care duce la scăderea rezistenţei osoase.
Chiuretajul şi lavajul cu fenol. Fenolul are rolul de a îndepărta biochimic celulele neoplazice rămase după chiuretaj. Rata recidivelor scade de la 41% când se foloseşte numai chiuretajul, la 7% dacă la chiuretaj se asociază şi „sterilizarea” cu fenol (16).
Chiuretajul şi criochirurgia. Criochirurgia constă în folosirea nitrogenului sub formă de lichid sau aerosoli. Acesta produce o temperatură de îngheţare și distruge celulele toxice responsabile de expansiune. Este o metodă puţin folosită din cauza complicaţiilor posibile: fracturi postoperatorii, necroze cutanate sau infecţii profunde. Rata recidivei se reduce între 3% şi 5% de la 17,6% dacă se foloseşte nitrogen.
Chiuretajul şi obturarea cu cement. Cementul utilizat în COA crește rezistenţa osoasă diminuată de prezenţa chistului şi reduce rata recidivei prin efectul termic produs până la întărirea acestuia. După chiuretaj şi cimentare, rata recidivei este de 17%, în comparaţie cu chiuretaj şi grefă, unde recidivele apar în proporţie de 37% (17). Cementul la copii poate avea efect pe termen lung dacă se foloseşte în chisturile mai mari de 4 cm3. El poate rămâne inert şi nu are potenţial de încorporare. Ca atare, crește riscul fracturilor pe os patologic. De asemenea, cementul neîncorporabil se comportă ca un corp străin şi poate genera infecţie locală.
Chiuretajul – alezarea intralezională cu freză de mare viteză – electrocauterizarea – lavajul intraoperator cu apă oxigenată, ser fiziologic, betadină – obturarea cu alomatrix. Această asociere are în plus doi timpi operatori: lavajul cu apă oxigenată, ser fiziologic, betadină şi obturarea cu alomatrix. Alezarea intralezională cu freză de mare viteză şi electrocauterizarea mobilizează şi distrug parţial celulele neoplazice responsabile de extensia şi deteriorarea corticalei osoase. În timpul cauterizării, pe pereţii chistului şi pe lama electrocauterului rămân conglomerate din ţesutul care conţine celulele „toxice”. Cele de pe lamă sunt îndepărtate prin răzuire, iar cele de pe pereţii chistului sunt mobilizate şi îndepărtate prin lavaj intraoperator cu apă oxigenată, ser fiziologic şi betadină. Această „sterilizare” este completată prin ştergerea sub presiune cu comprese sau meșe, astfel încât la palpare cu vârful indexului, peretele chistului să fie continuu. Obturarea cu BMP, preferabil cu alomatrix, induce un proces de regenerare mai intens decât cel autogen şi reface corticala osoasă într-o perioadă variabilă în raport cu vârsta copilului. În perioada 2004-2016 am operat prin această metodă 25 de pacienţi cu COA care au avut vârsta cuprinsă între 9 şi 18 ani. După o perioadă de urmărire medie de 8,6 ani nu am avut nicio recidivă. Din cele 25 de cazuri, șase au avut fractură pe os patologic: patru pe femur şi câte una pe humerus și radius. Pentru evitarea scurtării şi a deviaţiei in var a colului femural am folosit tije TEN sau TEN și fixator extern pentru 30 de zile.

Tratament de necesitate

Radioterapia se poate folosi în COA recidivate, inoperabile sau când sunt localizate în zone greu accesibile chirurgical. Ea are rolul de a distruge celulele responsabile de apariţia chistului. Rezultatele radioterapiei sunt bune în proporţie de 80-100% (12,18). Utilizarea radioterapiei ca terapie adjuvantă prezintă riscul deteriorării funcţiei şi malignizării. De aceea este indicată folosirea ei numai în cazurile inoperabile şi în cele în care embolizarea a eşuat. Se recomandă ca doza terapeutică să fie minimă, de 3.000-5.000 cGy (19). Radioizotopii introduși intralezional prezintă riscuri mari şi nu se mai folosesc implanturile metalice.
Atunci când ne confruntăm cu un complex lezional COA-fractură şi se ia decizia, din mai multe motive, de a trata iniţial fractura şi ulterior chistul, putem avea surpriza vindecării atât a fracturii, cât şi a chistului. Am constatat vindecarea ambelor leziuni la trei pacienţi cu fractură de femur pe COA după osteosinteza fracturii cu tijă centromedulară. Intervenţia operatorie a fost făcută de prof. dr. Alexandru Pesamosca, profesorul meu, şi a avut ca obiectiv tratamentul fracturii într-un prim timp, urmând ca în timpul doi să se trateze chistul. Am evaluat doi din cei trei pacienţi şi, după 11 ani, vindecarea complexului lezional era evidentă (fig. 3). Am tratat un pacient în vârstă de 14 ani cu fractură de femur pe COA situată distal, care a fost vindecat.

VM 52, p.12-13 - 3
Fig. 3 – COA proximală femur operat cu tije K. Pacientul a fost operat la vârsta de 12 ani, în urmă cu 27 de ani, pentru o fractură pe COA cu intenţia de a rezolva numai fractura. Radiografia făcută la 11 ani de la operaţie arată vindecarea COA.

Pe baza acestor observaţii, la doi pacienţi în vârstă de 15 şi 17 ani care prezentau COA în iminenţă de fractură, situat femural, interşi subtrohanterian, am aplicat cuie gamma pentru a evita fractura, iar chisturile s-au vindecat.
Alţi autori au observat radiologic grade variate de vindecare a acestor leziuni după inserţia unor broşe K în formaţiunea chistică (20). Tijele TEN utilizate în osteosinteza COA active şi mai mari de 4 cm3 aflate în iminenţă de fracturare inactivează chistul şi reduc dimensiunile acestuia (fig. 4).

VM 52, p.12-13 - 4
Fig. 4 – a) COA proximală humerus dr. în iminenţă de fractură la o fetiţă de 7 ani; b) la cinci ani de la osteosinteza centromedulară cu TEN, chistul a coborât diafizar, s-a diminuat, a devenit din activ inactiv, iar în zona proximală a apărut structură normală; c) la șase ani după sinteză, zona litică restantă a fost tratată prin chiuretaj – abraziune intralezională cu freză de mare viteză – electrocauterizare – lavaj intraoperator cu ser fiziologic, apă oxigenată, betadină și obturare cu BMP.

În cazul chisturilor mai mici de 4 cm3, tijele pot determina vindecarea (fig. 5). În literatură sunt lucrări care menţionează tratamentul COA prin drenajul chistului cu şuruburi canelate sau şuruburi canelate şi BMP.

VM 52, p.12-13 - 5

Fig. 5 – a) COA intertrohanterian femural de aproximativ 4 cm3 la un pacient de 10 ani; b) şi c) după osteosinteza cu TEN, apare reacţia endostală de regenerare osoasă în zona litică.

 

Embolizarea

Embolizarea arterială selectivă poate fi folosită ca o metodă adjuvantă în tratamentul COA greu abordabil chirurgical sau cu risc hemoragic considerabil. Sunt consemnate rezultate favorabile în 94% dintre cazuri, deşi uneori este nevoie să se efectueze două sau trei embolizări. Complicaţiile posibile după embolizare sunt paralizia tranzitorie survenită în COA cu localizare rahidiană sau necroza tegumentară (21). Embolizarea acestor chisturi va avea în vedere evitarea obturării ansei arteriale Adamkievicz, care poate da paralizie ireversibilă (22). Această metodă are indicaţii limitate, având în vedere faptul că uneori este greu de identificat vascularizaţia tumorii şi că aceste vase asigură vascularizaţia unor organe vitale sau de mare importanţă funcţională.

Rezecţia chistului

Excizia completă a chistului scade rata recidivelor la 0-5%, dar au apărut complicaţii majore în comparaţie cu chiuretajul şi alţi timpi asociaţi: inegalitatea de membre, redori musculare, limitarea mobilităţii articulaţiilor limitrofe etc. Această intervenţie se avea în vedere în recidivele care nu răspundeau la tratamentul minim invaziv, a căror localizare nu se afla în contact cu cartilajul de creştere. Actualmente, această intervenţie este considerată desuetă.

1. Jaffe H.L. Solitare unicameral bone cyst. Arch Surg 1942;44(6):1004
2. Papagelopoulos P.J. et al. Treatment of aneurysmal bone cystsof the pelvis and sacrum. J Bone Joint Surg Am 2001;83:1674
3. Garg S., Mehta S., Dormans J.P. Modern surgical treatment of primary aneurysmal bone cyst of the spine in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2005;25(3):387-92
4. Varshney M.K., Rastogi S., Kahn S.A. , Trika V. Is sclerotherapy better than intralesional excizion for treating aneurysmal bone cyst? Clin Orthop Relat Res. 2010;468(6):1649-59
5. Brosjo O., Pechon P., Hesla A., Tsagozis P., Bauer H. Sclerotherapy with polidecanol for treatment of aneurysmal bone cysts. Good results in 37 of 38 consecutive patients. Acta Orthop. 2013;84(5):502-5
6. Ghanem I., Nicolas N., Rizkalah M., Slaba S. Sclerotherapy using Surgiflo and alcohol: a new alternative FOR the treatment of aneurysmal bone cysts. J Child. Orthop. 2017;11(6):448-54
7. Duivenvoorden W.C., Hirten H.W., Singh G. Use of tetracycline as an inhibitor of matrix metalloproteinase activity secreted by human bone metastasizing cancer cells. Invasion Metastasis 1997;17(6):312-22
8. Shiels et al. Percutaneous doxycycline treatment of aneurysmal bone cysts with lor recurrence rate: a preliminary report. Clin Orthop Relat Res. 2013;417(8);2675-83
9. Cornelis F. et al. Bypfosphonate therapy for unresectable symptomatic benign bone tumors: a long term prospective study of tolerance and efficacy, Bone. 2014;58:11-6
10. Dubory A., Missenard G., Domont J., Court C. Interest of denosumab for the treatment of giant cells tumors and aneurysmal bone cysts of the spine. About nine cases. Spine 2016;41(11):654-60
11. Pelle D.W. et al. Targeting receptoractivator of nuclear kappa B lingand in aneurysmal bone cysts: verification of target and therapeutic response. Transl Re. 2014;164(2):139-48
12. Biesecker J.L., Marcove R.C., Huvos A.G., Mike V. Aneurysmal bone cysts. A clinicopathologic study of 66 cases. Cancer. 1970;26(3):615-25
13. Dormans J.P., Hanna B.G., Johnston D.R., Khurana J.S. Surgical treatment and recurrence rate of aneurysmal bone cysts in children. Clin Orthop Relat Res. 2004;421:205-11
14. Gibbs C.P., Hefele M.C., Peabody T.D., Montag A.G., Aithal V., Simon M.A. Aneurysmal bone cyst of the extremities. Factors related to local recurrence after curettage with a high-speed burr. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(12):1671-8
15. Steffner R.J. et al. Factori associated with recurrence of primary aneurysmal bone cysts: is argon beam coagulation an effective adjuvant treatment? J Bone Joint Surg. 2011;9(21):e1222-9
16. Capanna R. et al. Phenol as an adjuvant in the control of local recurrence of benign neoplasms of bone treatet of curettage. Ital Orthop Traumatol. 1985;11(3):381-8
17. Ozaki T., Hillmann A., Lindler N., Winkelmann W. Cementation of primary aneurysmal bone cysts. Clin Orthop Relat Res. 1997;337:240-8
18. Basarir K. et al. Aneurysmal bone cyst recurence in children a review of 56 patients. J Pediatr Orthop 2007;27(8):938-43
19. Campanacci M. Bone and soft tissue tumors. Ed Springer-Verlag, 1998
20. Papavasilou V.A., Sferopoulos N.K. Aneurysmal bone cyst: A preliminary report on a new surgical approch. J Pediatr Orthop. 1990;10(3):362-4
21. Rossi G., Rimonidi E. et al. Selective arterial embolization of 36 aneurysmal bone cysts of the scheleton with N-2-butyl cyanoacrylate. Skeletal Radiol. 2010; 39(2):161-7
22. Bush C.H., Adler Z., Drane W.E., Tamurian R., Scarborough M.T., Gibbs C.P., Percutaneous radionuclide ablation of axial aneurysmal bone cysts. Am J Roentgenol. 2010

Etichete: chistul osos anevrismal

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC