Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Chirurgia cancerului de colon

Viața Medicală
Dr. Dragoș Ene vineri, 24 ianuarie 2020
Viața Medicală
Dr. Alexandru Spătariu vineri, 24 ianuarie 2020

Piatra de temelie în tratamentul cancerului de colon este intervenția chirurgicală, fiind necesare manevre specifice pre-, intra- și postoperatorii, pentru o recuperare cât mai bună.

1. Abordul minim invaziv în cancerul de colon

1.1. Laparoscopic

Chirurgia reprezintă piatra de temelie a tratamentului cancerului de colon, fiind realizată în mod tradițional pe cale deschisă. Această abordare convențională este însă asociată cu o morbiditate semnificativă și o perioadă de recuperare postoperatorie îndelungată. De la prima colectomie laparoscopică, publicată de Jacobs et al. în 1991, au fost publicate aproape 5.000 de articole pe această temă. Abordul minim invaziv a câștigat teren constant față de operația clasică, iar opinia generală din literatura de specialitate a evoluat de la „inferioară” către „echivalentă” (1).

Deși multiple studii au raportat rezultate similare în ceea ce privește supraviețuirea pe termen lung și rezultate mai bune pe termen scurt, în practică, chirurgia laparoscopică a colonului a fost adoptată lent în ultimele două decenii (fig. 1). Motivul rămâne neclar, fie din raționamente economice, fie din absența unui avantaj clar în ceea ce privește prognosticul pe termen lung al pacientului, fapt care nu a motivat chirurgii sa facă trecerea de la chirurgia deschisă, o procedură consacrată, considerată sigură și cost-eficientă (2).

Rezecțiile laparoscopice sunt asociate cu o spitalizare mai scurtă, scăderea necesarului de transfuzii de sânge, reluarea mai rapidă a tranzitului intestinal, scăderea necesității analgeziei și cu o calitate a vieții mai ridicată în primele două săptămâni. De asemenea, s-a observat o scădere a incidenței infecțiilor postoperatorii, a eventrațiilor și a ocluziilor intestinale. Pe lângă aceste avantaje, există și factorul cosmetic, net superior în chirurgia laparoscopică. În plus, noul abord prin incizie unică, de aproximativ 2,5 cm, oferă rezultate cosmetice excelente (3).

Chirurgia laparoscopică colonică este caracterizată de o curbă de învățare destul de lungă, apreciată la aproximativ 88-152 de cazuri, selecția acestora fiind esențială pentru a evita conversia și complicațiile postoperatorii. Factorii care influențează în mod cert rata de conversie sunt indicele de masă corporală, sexul masculin, stadiile avansate și disecția pelvină (pentru cancerul colorectal) (3).

Pacienții cu comorbidități asociate nu sunt candidați pentru abordul laparoscopic, riscul depășind beneficiul în cazul acestora. Însă datele obținute din studii recente sugerează că laparoscopia poate fi efectuată în condiții de siguranță la acești pacienți, aceasta având și beneficii în ceea ce privește durata spitalizării și complicațiile postoperatorii (3).

În ceea ce privește cost-eficiența, echipamentul laparoscopic are costuri mai ridicate. Însă, dacă luăm în considerare spitalizarea mai scurtă și complicațiile postoperatorii mai reduse (precum eventrațiile), abordul laparoscopic devine varianta preferată în cazurile selecționate.

Obezitatea este un factor care poate influența evoluția pacientului supus intervenției chirurgicale. Rezultatele studiilor confirmă faptul că un IMC peste 25 este un factor predictor independent pentru complicațiile postoperatorii. Obezitatea viscerală a fost asociată cu fistula anastomotică și cu infecția postoperatorie și s-a dovedit un factor mai relevant decât IMC-ul (3).

1.2. Abordul robotic

În ciuda avantajelor față de chirurgia clasică, există totuși și anumite limitări ale chirurgiei laparoscopice. Pierderea vederii binoculare, mișcarea paradoxală a instrumentelor, ergonomia slabă, pierderea percepției tactile sunt câteva dintre cele mai importante. Pentru a depăși aceste limitări, a fost dezvoltată cea mai nouă ramură a chirurgiei minim invazive, și anume chirurgia robotică, prin intermediul sistemului da Vinci. Această nouă tehnică a venit cu noi avantaje: stabilitatea camerei, vederea 3D, eliminarea tremorului, capacități ambidextre și instrumente cu multiple grade de libertate.

Numeroase studii au comparat chirurgia robotică cu cea laparoscopică, însă rezultatele obținute au fost similare în ceea ce privește supraviețuirea pe termen lung și complicațiile perioperatorii. Unele studii sugerează un posibil avantaj al colectomiei robotice drepte în ceea ce privește hemoragia și reluarea mai rapidă a tranzitului. Dezavantajele principale ale chirurgiei robotice sunt reprezentate de creșterea semnificativă a duratei intervenției și, desigur, costurile foarte mari (4).

Grafic k colon 1

Grafic K colon 2

Distribuția abordului chirurgical în funcție de topografie. Adaptat după Tarik Ghadban et al. „Minimally invasive surgery for colorectal cancer remains underutilized in Germany despite its nationwide application over the last decade” Sci Rep. 2018; 8: 15146. MIS – abord minim invaziv; CC – caz convertit; OS – abord clasic.

2. Principii ale rezecției colonice

Principiul exciziei complete de mezocolon a fost acceptat la nivel european drept abordarea terapeutică radicală optimă. Acest concept este similar cu excizia completă de mezorect pentru cancerul de rect. Există trei componente esențiale pentru excizia completă de mezocolon. Componenta principală implică disecția planului mezenteric de fascia parietală, cu excizia mezenterului, a fasciei mezenterice și a peritoneului visceral, ce conține toți ganglionii limfatici care drenează zona tumorală (3).

Cea de-a doua componentă este ligatura vasculară (venoasă) centrală, în scopul înlăturării tuturor ganglionilor limfatici în direcție verticală. Ultima componentă este reprezentată de rezecția în limite oncologice a colonului, pentru a include și ganglionii limfatici pericolici, care sunt implicați în diseminarea tumorală. Rezecțiile laparoscopice se ghidează după aceste principii în aceeași măsură în care o fac și cele deschise. Excizia completă de mezocolon și ligatura vasculara înaltă pot îmbunătăți prognosticul și evoluția pacienților cu cancer de colon, însă nu s-a observat vreo diferență statistică între abordarea clasică sau cea minim invazivă (3).

O metaanaliză ce include toate studiile dintre anii 2009 și 2011 a comparat anastomoza intracorporeală cu cea extracorporeală după hemicolectomia dreaptă laparoscopică pentru cancer. Analiza sistematică a evaluat cinci studii nerandomizate, incluzând 425 de pacienți evaluați. Rezultatele au arătat că anastomoza intracorporeală a fost asociată cu o reluare mai rapidă a tranzitului, un timp mai scurt până la reluarea alimentației orale, o scădere a necesarului de analgezie și un timp mai scurt de spitalizare. Nu au fost remarcate diferențe în ceea ce privește introducerea sondei nazogastrice, durata operației, dimensiunea inciziei, numărul total de ganglioni excizați, complicațiile intraoperatorii, mortalitatea, complicațiile postoperatorii (fistula, hemoragia, infecția de plaga sau ileus), reintervenția și reinternarea. Toate aceste date pledează pentru utilizarea anastomozei intracorporeale în cancerul de colon drept (3).

Evoluția postoperatorie după chirurgia colorectală a fost bine analizată, în special în ultimul deceniu. Cu o rată a complicațiilor care variază între 20% și 30% după colectomie, există un interes deosebit pentru o mai bună înțelegere a morbidității postcolectomie și găsirea soluțiilor pentru a îmbunătăți rezultatele. Deși nu este clar documentat în literatura de specialitate, opinia generală a chirurgilor în ceea ce privește anastomoza ileocolică – așa cum este efectuată în cadrul colectomiei drepte – este de a o considera o anastomoză mai sigură decât alte anastomoze colorectale (5).

În studiul complicațiilor postoperatorii după chirurgia colorectală se face o distincție clară între procedurile abdominale și cele pelvine, în special în ceea ce privește locația în care se realizează anastomoza. Această distincție este importantă pentru chirurgi, pentru că pacienții cu anastomoză în porțiunea extraperitoneală a rectului au un risc mai crescut de vindecare precară decât anastomoza efectuată în cavitatea peritoneală. Se consideră că anastomoza ileocolică prezintă riscuri diferite față de anastomoza colocolică, deși este încă un subiect neclar. Într-un studiu recent realizat la pacienții cu cancer de colon metastatic supuși rezecției tumorii primare, cancerele colonice drepte au avut o rată de succes mai ridicată. Mai mult decât atât, se pare că pacienții supuși colectomiei drepte pentru patologie malignă au o evoluție mai bună pe termen lung decât cei supuși colectomiei stângi (5).

Caracteristicile pacienților, comorbiditățile, statusul nutrițional și natura patologiei s-au dovedit a influența semnificativ prognosticul pacienților după rezecțiile de colon. Pacienții cu cancer de colon drept sunt semnificativ mai în vârstă, predominant de sex feminin, cu o rată a comorbidităților mai ridicată. Conform comunității chirurgicale, colectomia stângă (de obicei mai dificilă tehnic, necesitând anstomoză colocolică sau colorectală) are un risc mai mare de fistulă anastomotică, infecție de plagă și asociază o durată de spitalizare mai îndelungată, spre deosebire de colectomia dreaptă, care utilizează anastomoza ileocolică și dispune de un aport sangvin adecvat (6).

Deși mortalitatea este similară între colectomia dreaptă și cea stângă, totuși, colectomia stângă este mai des asociată cu infecția de plagă, are un risc mai crescut pentru leziuni ureterale, are o rată de conversie mai crescută și, în consecință, o durată mai mare a spitalizării, ceea ce implică și costuri mai ridicate pentru această procedură.

Incidența mai ridicată a infecțiilor de plagă pentru colectomiile stângi se presupune că se asociază încărcării bacteriene suplimentare a colonului stâng. Pe de altă parte, un studiu național efectuat în SUA pe o durată de cinci ani, implicând 2.512 pacienți la care s-a practicat colectomie dreaptă sau stângă, a relevat o incidență mai mare a leziunilor ureterale în colectomiile stângi. Ureterul este vulnerabil în timpul secționării ligamentului lateral, în timpul mobilizării rectului și în cadrul ligaturării arterei mezenterice inferioare, factori care explică incidența mai crescută a acestei leziuni.

3. Îngrijirea perioperatorie la pacienții cu colectomie

Reducerea costurilor și utilizarea mai eficientă a resurselor medicale reprezintă o preocupare și, în același timp, o provocare majoră pentru sistemele de sănătate. Rapoartele actuale indică faptul că până la 25% dintre complicațiile operatorii generale sunt atribuite chirurgiei colorectale, cu o durată medie a spitalizării între 8 și 12 zile. Pentru combaterea acestui fenomen, Kehlet et al. au introdus un concept de recuperare rapidă postoperatorie (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery), cu scopul de a utiliza datele cunoscute până în prezent și terapiile multimodale pentru a reduce stresul chirurgical, pentru a facilita recuperarea și pentru scăderea duratei spitalizării. Beneficiile, siguranța și cost-eficiența protocolului de recuperare rapidă postoperatorie sunt validate prin multiple studii randomizate (7).

Conform Ghidului Societății Americane de Chirurgie Colorectală, Protocolul de recuperare rapidă postoperatorie (ERAS) include mai multe etape (fig. 2). Prima este reprezentată de etapa preoperatorie, care cuprinde consiliere psihologică și igieno-dietetică (evitarea deshidratării), educație medicală (îngrijirea unei stome). În această etapă este inclusă și nutriția preoperatorie, care necesită încărcarea cu carbohidrați (la nondiabetici), dieta lichidiană susținută cu până la două ore înaintea intervenției chirurgicale, pregătirea mecanică a colonului și administrarea de antibiotic oral. Pregătirea mecanică a colonului este un subiect controversat, unele studii susținând că poate produce dezechilibre hidroelectrolitice și deshidratare. Totuși, există studii care au demonstrat o reducere a incidenței infecției cu Clostridium difficile postoperatorii și, în același timp, o scădere a incidenței infecției de plagă la pacienții la care s-a efectuat pregătirea colonului, atât mecanică, dar și prin antibioterapie orală (8).

Urmează perioada perioperatorie, care include controlul durerii (a se evita opioizii pe cât posibil, deoarece sunt asociați cu ileusul postoperator și reluarea întârziată a tranzitului), profilaxia antiemetică și analgezia epidurală, în special în cazul chirurgiei deschise.

În ceea ce privește abordul chirurgical, trebuie optat pentru unul minim invaziv ori de câte ori este posibil, iar utilizarea de rutină a sondei nazogastrice și a tuburilor de dren nu este recomandată. Sonda nazogastrică trebuie rezervată pacienților care dezvoltă ileus refractar. Studiile au demonstrat că pacienții care nu primesc sondă nazogastrică în perioada postoperatorie imediată nu au niciun dezavantaj în ceea ce privește greața, vărsăturile, timpul până la reluarea tranzitului sau spitalizare mai lungă, comparativ cu pacienții cu sondă nazogastrică. Adițional, utilizarea sondei nazogastrice este asociată și cu anumite riscuri, printre care cel mai notabil este faringolaringita.

Similar, nu există date care să susțină utilizarea de rutină a tuburilor de dren pentru a identifica și trata profilactic fistula anastomotică. Util în cazuri selecționate, drenajul intraabdominal nu s-a dovedit benefic în ceea ce privește mortalitatea, fistula sau apariția complicațiilor postoperatorii atunci când este utilizat de rutină.

Ultima etapă a protocolului este reprezentată de îngrijirea postoperatorie, care include mobilizarea precoce, reluarea alimentației orale precoce, așa-numita „hrănire falsă” (guma de mestecat) și renunțarea la sonda urinară după 24-48 de ore.

Grafic ERAS K colon

Aspecte-cheie din protocolul ERAS. Adaptat după Donat et al. „Early nasogastric tube removal combined with metoclopramide after radical cystectomy and urinary diversion”. J Urol 1999;162:1599-602

Bibliografie
1. Bissolati M., Orsenigo E., Staudacher C. Minimally invasive approach to colorectal cancer: an evidence-based analysis. Updates Surg. 2016;68(1):37-46
2. Benz S., Barlag H., Gerken M., Fürst A., Klinkhammer-Schalke M. Laparoscopic surgery in patients with colon cancer: a population-based analysis. Surg Endosc. 2017;31(6):2586-95
3. Todosi A.M., Scripcariu V. Role of Minimally Invasive Surgery in Colon Cancer. Jurnalul Chir. 2016;10(02):123-8
4. J.H.M, M.G.M, D.N.M. The Future of Minimally Invasive Colorectal Surgery. Semin Colon Rectal Surg [Internet]. 2013;24(1):61-5. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed15&NEWS=N&AN=368297417
5. Kwaan M.R., Al-Refaie W.B., Parsons H.M., Chow C.J., Rothenberger D.A., Habermann E.B. Are right-sided colectomy outcomes different from left-sided colectomy outcomes? Study of patients with colon cancer in the ACS NSQIP database. JAMA Surg. 2013
6. Nfonsam V., Aziz H., Pandit V., Khalil M., Jandova J., Joseph B. Analyzing clinical outcomes in laparoscopic right vs. left colectomy in colon cancer patients using the NSQIP database. Cancer Treat Commun. 2016
7. Debarros M., Steele S.R. Perioperative protocols in colorectal surgery. Clin Colon Rectal Surg. 2013
8. Melnyk M., Casey R.G., Black P., Koupparis A.J. Enhanced recovery after surgery (eras) protocols: Time to change practice? Journal of the Canadian Urological Association. 2011

Etichete: cancer colon laparoscopic abord robotic chirurgie rezectie colectomie postoperator preoperator intraoperator fistulă deschis

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC