O hârtie trimisă de Ministerul Sănătății către Casa de
Asigurări de Sănătate a Municipiului București pune pe jar unele spitale mari din Capitală și duce la
rapida scoatere la concurs a mai multor posturi de clinicieni cu jumătate de
normă. Nu este un ordin de ministru, nici o dispoziție nouă.
Ci o banală adresă
care nu face decât să amintească și Casei, și managerilor de spital câteva
pasaje din diferite legi.
Însumate, pasajele respective limitează activitatea
clinică a cercetătorilor științifici angajați de spitale la gărzile efectuate pe contracte separate.
Colajul cu pasaje legislative
„Medicii care ocupă funcții de cercetare fac parte din
structurile de cercetare, aceștia nu ocupă funcții de medici pe specialități în
secții/compartimente cu paturi sau în cabinetele de specialitate în
ambulatoriul integrat și, ca urmare, nu desfășoară activitate medicală la
nivelul acestor structuri“, spune negru pe alb hârtia semnată de Doina Tănase,
director la Direcția de management și structuri unități sanitare din MS.
Documentul, transmis în noiembrie ca răspuns la o solicitare din
partea CASMB, mai amintește că medicii angajați pe posturi de cercetător nu pot
avea paturi pe care să interneze pacienți, nu pot contracta servicii medicale
aferente asistenței medicale la paturi, nu pot elibera documente medicale
pentru pacienți. Singura excepție o reprezintă gărzile, pentru care pot fi remunerați
corespunzător. Până aici, deși surprinzător, documentul nu contrazice și nu
amendează legile deja existente. Dimpotrivă, le reia. Contrazice doar
realitatea din multe spitale, în care cercetătorii au fost ani de zile
asimilați clinicienilor în ceea ce privește activitatea la patul bolnavului. Și
contrazice realitatea banală care spune că nu poți face cercetare clinică fără
a avea acces la pacient.
Sunt amintite Legea sănătății 95/2006 și ordinul de ministru din
2004 privind organizarea și efectuarea gărzilor. Ministerul își încheie
răspunsul către CASMB oferind și o posibilă soluție pentru impasul în care
intuiește probabil că se vor afla mulți manageri de spitale. Aceștia pot,
conform legii, scoate la concurs posturi cu jumătate de normă (sau chiar un
sfert de normă) pe care le-ar putea, în teorie, ocupa și cercetătorii
științifici deja angajați în aceste unități. Cu o singură condiție: programul
de clinician să nu se suprapună peste cel de cercetător. Cercetătorii care vor
să opteze pentru cumul de funcții trebuie să aștepte, însă, ca posturile
vacante să nu se ocupe din prima și să candideze în a doua etapă, precizează
Doina Tănase.
Cum a ajuns această direcție din minister să întocmească un
colaj din nu mai puțin de patru acte legislative? Pe de o parte, fiindcă nu
există niciunul dedicat cercetării științifice din spitale. Pe de alta, fiindcă
au fost rugați de CASMB să clarifice o ambiguitate practică legată de
decontarea serviciilor medicale. Prin urmare, cercetătorii științifici nu
prestează servicii contractabile în relația cu Casa. Pentru salariile lor
există o filă specială în bugetul de stat, banii vin de la Ministerul
Sănătății, prin direcția de sănătate publică.
Teama de controale
La 2 octombrie, dr. Lucian Bara devenea noul director al CASMB.
Prelua, printre altele, de la predecesorii săi și sarcina soluționării unei
ecuații birocratice care, de mulți ani, se rezolva, în practică, după chipul și
creativitatea fiecărui manager de spital. Într-o perioadă de intensă activitate
din partea Parchetului și a Curții de Conturi, a fost firesc ca responsabilii
de la CASMB să se asigure că nu decontează servicii pe care nu ar trebui să le
deconteze. Și, ca să verifice, au întrebat ministerul ce au de făcut atunci
când raportările poartă parafa unui medic care lucrează pe post de cercetător
științific. „Am întrebat ca să nu ajungem la situații de invalidări. Dar
regulile erau și înainte să facem noi adresa. Nu s-a schimbat nimic peste
noapte“, arată Lucian Bara, care spune că managerii de spital „trebuie să facă
exact ce trebuiau să facă și până acum“. Dintre ei însă, unii s-au arătat
complet bulversați de informarea primită, alții se pregăteau din timp de o
astfel de „măsură“ și unii sunt chiar mai optimiști și văd în circulara de la
minister oferirea unei soluții. Toți caută însă să se conformeze.
Spitalul Universitar de Urgență București are unul dintre cele
mai mari colective de cercetare din țară: 59 de cercetători. Managerul Cătălin
Cârstoiu a început deja să scoată la concurs posturi cu jumătate de normă, ca
să le poată da dreptul de a parafa documente medicale cercetătorilor care au
dorit asta (cea mai mare parte din cei 59). Au fost publicate anunțurile pentru
cinci jumătăți de posturi de cardiolog și două jumătăți în secția de
neurologie. „Se vor înscrie sigur, că în felul acesta vor avea dreptul de a
vedea pacienți. În spital, lucrurile s-au așezat în felul următor: unii vor să
rămână pe cercetare și vor da concurs pe un astfel de post cu jumătate de
normă, alții vor pleca de tot de pe cercetare și rămân pe clinică“.
Cercetarea va deveni neatractivă
Fără doar și poate, la aceste concursuri se poate înscrie
oricine, deci și candidați din afara spitalului, dar puțini vor fi motivați să
o facă, fiind vorba de posturi cu doar jumătate de normă, crede prof. dr.
Dragoș Vinereanu, cel care a pus bazele colectivului de cercetare în
cardiologie din Municipal. E revoltat de clarificările aduse de minister.
„Măsura asta nu rezolvă nimic, decât scoate cercetătorii oarecum în afara legii
în spitale. Pentru că ei în continuare vor desfășura activitate clinică, eu nu
văd vreun spital care să le interzică complet să pună mâna pe pacienți. Dar o
vor face sub parafa șefului de secție.“ Spune că, până acum, Casa de asigurări
a decontat de fiecare dată serviciile prestate de acești medici fără să țină
cont de faptul că erau angajați în funcții de cercetători științifici. În cele
din urmă, această mutare a ministerului va duce la „desființarea completă a
acestui sistem de cercetare din spitale“, crede profesorul Vinereanu. „Niciun
medic nu va veni pe un post de cercetare în spital, în condițiile în care știe
că după cinci ani își pierde dreptul de liberă practică, pentru că nu mai are
voie să vadă pacienți“. Așa s-ar putea dizolva, nediscriminatoriu, unități de
cercetare din diferite spitale universitare, indiferent cât de performante
sunt, spune viitorul președinte al Societății Române de Cardiologie.
Lucrau ca medici, fără a fi plătiți
„Este o soluție pe care noi o așteptam de mult“, afirmă cu
optimism prof. dr. Doina Dimulescu, managerul Spitalului Universitar de Urgență
Elias. „Casa ne spunea de multă vreme că nu dorește să îi plătească pentru că
ei sunt finanțați deja de la o altă sursă, ministerul spune același lucru de
ani de zile.“ Are 18 medici angajați pe posturi de cercetător științific și, ca
ei să poată parafa acte medicale pentru servicii decontabile, vrea să scoată la
concurs posturi „măcar cu un sfert de normă“. Până acum, la Elias, pentru
documentele medicale elaborate de ei trebuia să contrasemneze de fiecare dată
șeful de secție. În rest, aveau – ca orice cercetător clinic – și activitate la
patul bolnavului. „De fapt, ei lucrează ca medici peste tot, în toate
spitalele. Dar pentru munca de medic, deși îngrijesc pacienții, nu erau
plătiți.“
„Cei care au dat directiva asta nu reușesc să facă o distincție
între cercetătorii din agricultură, care sunt ingineri, și cei care sunt
medici. Nu poți să separi activitatea de cercetare a medicului de medicină“,
crede dr. Bogdan Popa, fost director de cercetare la Spitalul Clinic de Urgență
Floreasca în perioada 2007–2010: „Dacă face gărzi și internează pacienți,
trebuie să aibă posibilitatea de a urmări pacienții, să vadă dacă sunt bine
tratați, cum răspund la tratament“. Dă exemplul chirurgilor-cercetători, care
operează în timpul gărzii, dacă e cazul, și apoi trebuie să își monitorizeze
pacienții. E responsabilitatea lor. La Floreasca, înainte de adresa primită de
la minister, cercetătorii aveau, la fel ca omologii de la Municipal,
responsabilitatea totală pentru pacienții lor. „De obicei însă, în afara
gărzilor, parafează și șefii de secție.“ Potrivit lui Popa, dacă vor primi
aprobarea direcției sanitare și a ministerului, vor scoate și ei la concurs
jumătăți de post.
La Institutul Clinic Fundeni, artificiul a fost aplicat deja
pentru 19 cercetători, după cum ne-a explicat managerul, conf. dr. Carmen
Orban. Au fost scoase la concurs 19 fracțiuni de post cu jumătate de normă de
medic în secțiile cu paturi, în urma cărora cercetătorii au fost încadrați pe
secții, păstrându-și și norma întreagă pe structurile de cercetare. În afară de
ei, la Fundeni mai lucrează alți șapte cercetători: cinci în laborator și doi
pe secția de medicină internă, fără a interna bolnavi. „Dacă vor fi solicitări
pentru integrare în secții pentru cei șapte cercetători, cu siguranță vom găsi
o soluție“, precizează Carmen Orban.
Se căutau portițe
Rapid pare să se fi tranșat situația și la Institutul Național
de Pneumoftiziologie „Marius Nasta“. Până acum o lună, cele patru doctorițe
încadrate pe posturi de cercetător își desfășurau activitatea în ambulatoriu,
în dispensarele TB. Acum au trecut pe proiectele de cercetare operațională
derulate de Institut. Înainte vedeau pacienți, dar pe documentele medicale
trebuia să contrasemneze un clinician, ca să poată fi decontate serviciile. Dr.
Gilda Popescu, manager interimar, spune că, de mai mult de un an, Casa de
asigurări dă semnale conform cărora pune sub semnul întrebării legalitatea
decontării serviciilor clinice prestate de cercetători. „Se căutau tot felul de
portițe ca oamenii să își poată desfășura activitatea. Acum a venit această
hârtie care a întărit încă o dată ceea ce ne tot anunțaseră și aceasta e
formula pe care o agreăm: ca oamenii să își poată desfășura activitatea în
cadrul acestor proiecte de cercetare.“
Dr. Adina Ghemigian, manager interimar la Institutul Național de
Endocrinologie „C. I. Parhon“, e fericită că n-a primit moștenire de la
managementul anterior și cercetători folosiți drept clinicieni: „Sunt spitale
în care unii au intrat pe poarta din dos, drept cercetători și lucrează în
clinică. Noi nu avem așa ceva. Acolo unde se întâmplă, dacă lucrează, lucrează
pe parafa altora“. La Parhon sunt trei medici cercetători, dar muncesc strict
în laboratoarele de cercetare, respectiv biochimie, insistă managerul. „Vrem să
îi folosim acum și pe studiile clinice, care vor fi coordonate de medici din
secțiile clinice, cu expertiză în secție, dar ne pot ajuta și medicii din
cercetare, nicidecum să facă externările și consultațiile.“
În provincie n-a ajuns circulara ministerului, deși normele la
care trimite hârtia sunt aceleași pentru toți cercetătorii, indiferent pentru
ce spital lucrează. Organigrama Spitalului Clinic Județean din Timișoara
cuprinde cinci nuclee de cercetare. Dar au fost angajați cercetători doar
pentru două: ortopedie și chirurgie plastică. Între timp, nucleul de cercetare
s-a desființat când medicul cercetător a trecut pe clinică, cercetătoarea de la
chirurgie plastică e în concediu de îngrijire a copilului, iar postul de
director de cercetare-dezvoltare a fost desființat, pentru că nu își mai avea
rostul, ne-a explicat Mihaela Bulica, șefa serviciului de resurse umane. Atât
ea, cât și conf. dr. Marius Craina, managerul spitalului, spun că atâta vreme
cât au avut activitate de cercetare, cercetătorii pe care i-au avut angajați în
nuclee nu au avut altă activitate medicală decât cea din gărzi: „N-au avut
acces la pacienți, pe raportări la Casă. S-a vorbit la minister și știu că nu a
fost voie“, au precizat reprezentanții spitalului.
Burduful de înlocuit
Peste șapte sute de posturi de cercetător științific au fost
create în spitalele universitare din marile orașe. Tradițional, ele au
constituit (pe lângă ceea ce le spune numele că ar fi) și un colac de salvare
pentru medicii care nu prindeau posturi pe traseul clasic de clinician în
aceste instituții. Odată ajunși aici însă, mulți se ocupau mai degrabă de
activitatea clinică și mai puțin spre deloc de cercetare. O recunoaște aproape
toată lumea: membri AȘM, profesori, manageri de spitale, șefii unora dintre
nucleele de cercetare. Unii oficial, alții dorind să rămână anonimi, deși spun
ceea ce pare să știe toată lumea. Din prima categorie face parte și prof. dr.
Mircea Beuran, care tranșează astfel situația: „Problema nucleelor e
nerezolvată de când s-au înființat. Nici nu poți să pui în toate spitalele și
un nucleu de cercetare. Ar trebui să ai mai întâi o bază materială, un concept,
să ții cont de profilul spitalului și de zona în care are potențial de
cercetare. Neavând o legislație și un statut clar, oamenii au devenit medici
cum e medicul de pe sfat. Fac gărzi, îngrijesc bolnavi, dar de cercetat ioc“.
Pentru manageri, prezența lor în spitale s-a dovedit, în mod pragmatic, utilă.
Plătiți din bani care veneau de la minister, indiferent de rezultatele
cercetării prestate, „au fost burduful de înlocuit“, când trebuiau completate
gărzi sau erau specialități mai slab acoperite.
Atât plata pe care o primeau, cât și decontarea serviciilor
medicale pe care le prestau intrau sub incidența „micii înțelegeri“, explică
profesorul Gheorghe Iana, fost director CASMB și fost manager la SUUB. Ce
însemna această „mică înțelegere“ ne spune tot el: „Se înțelegeau la nivelul
spitalului: făcea cel de pe cercetare și raporta cel de pe sfat“, șeful de
secție sau medicul primar coordonator. Sau se raportau serviciile parafate
chiar de cercetător, dar „managerii de spital și-i declarau ca personal în
contract cu Casa pe toți, noi nu puteam verifica fiecare cod de parafă. La mii
de medici în București, cine stătea să îi ia pe fiecare în parte să vadă ce
contract are?“.
Legi care se bat cap în cap
Cel puțin la nivelul Bucureștiului, „mica înțelegere“ de care
vorbește Iana nu mai pare să funcționeze. Pe fondul întețirii controalelor
privind modul în care sunt cheltuiți banii publici, oamenii de la ambele capete
ale decontului au început să se teamă ca nu cumva să comită (sau să fie prinși
cu) nereguli. „Toți colegii îi înțelegeau și pe ei, se ajutau, era o atmosferă
mai calmă. Dar în ultimul an și jumătate, având atâtea probleme cu Parchetul,
cu scandaluri din orice, oamenii s-au cam speriat. Au constat că, dacă
Parchetul cere fișa postului unui cercetător, nu scrie nicăieri că el are voie
să desfășoare activitate la patul bolnavului“, spune profesorul Iana. În
același timp, i se pare imorală această îngrădire a dreptului la liberă
practică al medicilor. Crede că de vină pentru situația iscată este în primul
rând absența unui cadru legislativ coerent.
„Sunt niște legi ale cercetării care un picuț se bat cap în cap
cu alte legi, sigur că va trebui făcut un statut al cercetării clinice“, este
de acord conf. dr. Victor Strâmbu, proaspăt numit secretar de stat în
Ministerul Sănătății.
Pe modelul UMF-iștilor
În afară de varianta cumulului de funcții și prelungirea
programului cu jumătate (sau un sfert) de normă, cei interesați au început să
discute alternativa integrării clinice a cercetătorilor științifici pe modelul
cadrelor didactice angajate ale universităților de medicină și farmacie. „Este
varianta cea mai elegantă, care nu distruge cercetarea din spitale și care nu
influențează în niciun fel activitatea clinică a acestor oameni“, crede
profesorul Dragoș Vinereanu. E o opțiune cu câteva avantaje administrative față
de varianta concursurilor pe post, la care se pot înscrie alți medici
specialiști sau primari și care ar duce fie la programe de lucru de zece ore și
jumătate, fie la reducerea cu jumătate a normelor de cercetători.
Conducerea Academiei de Științe Medicale lucrează la un proiect
de lege prin care să fie redefinite statutul instituției și al cercetătorului
științific. „Încercăm să creăm cadrul legislativ, să li se permită o integrare
clinică, conform calificării și, sigur, în cazul în care spitalul are această
jumătate de normă. Modelul cel mai bun este al UMF-ului“, spune prof. dr.
Irinel Popescu, președintele AȘM. „Din moment ce oamenii sunt deja în spital și
au niște ani de activitate în spate, ideea e să îi ajutăm, să îi protejăm și să
profităm de prezența lor.“
Cu acest prilej, AȘM încearcă să propulseze și o idee mai veche
a aceleiași conduceri: să fie cei care gestionează fondurile alocate cercetării
de minister. Astfel, după cum ne-a explicat prof. dr. Mircea Ifrim,
cercetătorii ar urma să devină angajații cu normă întreagă ai AȘM, care le-ar
plăti salariile din banii virați lor de minister (în locul direcțiilor de
sănătate publică). În plus, ar avea, precum cadrele didactice, jumătate de
normă de medic în spital, deci implicit drept de parafă. „Am și mări salariile,
am și reglementa legal această problemă. În două-trei luni vom merge în
Parlament. Vrem să facem din Academie ceea ce trebuie să fie“, spune secretarul
general AȘM, care ne asigură că are deja susținerea mai multor parlamentari și
e aproape sigur că va obține și avizul favorabil al ministerului de resort.
Salariul, ca plată compensatorie
În absența unei reglementări consistente cu specificul
activității de cercetare medicală, arbitrarul devine uneori lege. Și nu-s
puține cazurile în care medicii angajați să cerceteze ajung să trateze, nefiind
plătiți pentru ceea ce fac, ci tocmai pentru ceea ce nu fac. „La ei, salariul e
ca o plată compensatorie. Adică n-ai făcut cercetare, dar pentru că ești prin
spital și faci și tu activitate, îți dăm salariul acesta fix“, rostește un
diagnostic tranșant profesorul Mircea Beuran. Salariile vin de la minister
indiferent de performanța activității de cercetare. Dacă reușesc să atragă
granturi de cercetare, medicii-cercetători și le pot spori pe perioada
derulării proiectului. Dacă nu, oricum nu pierd nimic. Ministerul finanțează
nucleele de cercetare doar la capitolul resurse umane. În rest, cercetătorii
sunt lăsați să se descurce. De altfel, atunci când decid să creeze un nucleu de
cercetare, în majoritatea cazurilor, unitățile spitalicești nu fac decât să
adauge câteva posturi în organigramă. Așa se face că putem găsi cu ușurință
cercetători fără cercetare în spitalele românești.
Până în 2010, activitatea de cercetare din spitale a fost
coordonată de directori de cercetare, care făceau parte din consiliile de
administrație ale spitalelor. Apoi, ministerul a decis să facă economii și a
desființat aceste posturi. Prin urmare, coordonarea nucleelor de cercetare le
revine, de obicei, șefilor de secție sau de disciplină cărora le sunt asociate
nucleele și a devenit o activitate voluntară. Pe de altă parte, în urmă cu
patru ani, Academia de Științe Medicale, forul metodologic care avizează
crearea posturilor de cercetător științific și a unităților de cercetare, a
constituit, pe hârtie, platforma de cercetare proprie, numind responsabili din
partea AȘM pentru fiecare centru. Aceștia supervizează, în teorie, activitatea
de cercetare din spitale și pregătesc rapoarte de evaluare. Nicăieri în lege nu
sunt precizate însă criterii specifice de evaluare a performanței pentru
cercetătorii științifici din spitale, iar evaluările, pregătite de directori,
șefi de secție, manageri, respectiv responsabili AȘM nu au consecințe practice:
dacă de primele se ține cont doar când cercetătorul încearcă să avanseze în
grad, celelalte ajung la AȘM și rămân acolo, după cum ne explică secretarul
general, profesorul Mircea Ifrim. L-am rugat să ne furnizeze centralizarea
acestor evaluări, dar răspunsul a fost: „Documentele nu se pun la dispoziție.
Nu trebuie să le public. Uitați-vă la alte Academii. Academia de Științe
Agricole nu publică rezultatele cercetării. Se pun în practică și se văd“.
Tot în urmă cu patru ani, când a grupat cercetătorii din spitale
în nuclee, compartimente și departamente de cercetare, AȘM a făcut primul și
ultimul recensământ al posturilor de cercetător clinic. Astăzi, deși instituția
pretinde că veghează la buna derulare a cercetării medicale la nivel național,
reprezentanții AȘM nu au o situație la zi cu numărul de medici din fiecare
unitate de cercetare din țară.
Performante... în felul lor
Altfel, profesorul Ifrim ne asigură că, de când sunt supervizate
de responsabilii AȘM, toate unitățile de cercetare sunt performante în felul
lor. Evaluările sunt personalizate, fiecare membru AȘM lucrează cu propriile
criterii, „concepția mea este că, dacă am ajuns academicieni, suntem egali“,
dar în centru toți ar plasa aplicabilitatea practică a cercetărilor. Îi amintim
că peste tot în lume cel mai bun și folosit criteriu unitar de evaluare a
performanței în cercetare este numărul de publicații al fiecărui cercetător –
alături de numărul de citări ale acestor articole. „Folosim și noi aceste
criterii, dar nu trebuie să le fetișizăm. Prea se absolutizează la ora actuală
articolele ISI, indicele Hirsch“, crede Mircea Ifrim.
Gheorghe Iana spune că o reglementare a statutului
cercetătorului științific din domeniul medical ar trebui să cuprindă și
criterii de evaluare, dar în același timp să definească și sursele de finanțare
ale activității de cercetare: „nu poți să ceri performanță fără să finanțezi“.
La fel de adevărat este însă că, odată ce finanțezi, ar trebui
să poți cere performanță. Ministerul Sănătății plătește peste șapte sute de
salarii fără a condiționa plata acestora de rezultatele palpabile obținute de
cei angajați și colectivele din care fac parte.
