Medicina genomică reprezintă aplicaţii ale genomicii în practica clinică. Răspunsuri la întrebarea din titlu creionează dlprof. dr. Mircea Covic la rubrica Medicina genomică.

 "> Ce este medicina genomică? (2) - Viața Medicală
Ars Medici

Ce este medicina genomică? (2)

de Prof. dr. Mircea COVIC - mar. 7 2012
Ce este medicina genomică? (2)

Medicina genomică reprezintă aplicaţii ale genomicii în practica clinică. Răspunsuri la întrebarea din titlu creionează dlprof. dr. Mircea Covic la rubrica Medicina genomică.

 

   Medicina genomică reprezintă aplicaţiile genomicii la practica medicală. Prin folosirea largă a unor tehnologii performante de evaluare a întregului genom (sau cel puţin a unei bune părţi a acestuia) şi a derivaţilor săi (transcriptom, proteom, metabolom), în combinaţie cu datele clinice, medicina genomică va permite îmbunătăţirea îngrijirii bolnavilor în funcţie de profilul molecular individual. Medicina genomică este astfel o medicină individualizată, în esenţa ei personalizată şi predictivă, în acelaşi timp preventivă, proactivă (prospectivă) şi participativă („regula celor 5 P“).
   Ideea de medicină personalizată nu este nouă şi apărătorii medicinii tradiţionale vor susţine că au practicat-o constant, deoarece au adaptat îngrijirile medicale la anumite particularităţi ale individului, cum ar fi cele anamnestice (istoric personal şi familial, condiţii socio-economice, comportament, dietă ş.a.) sau cele biologice (transfuzii sanguine, markeri biochimici etc.). Într-adevăr, medicina personalizată în sensul „tratamentul potrivit pentru pacientulpotrivit la momentul potrivit“ a fost practicată de secole, dar noţiunea de „potrivit“ trebuie înţeleasă în contextul cunoştinţelor timpului; acestea au evoluat constant, însă practica medicală bazată pe conceptul enunţat mai sus nu s-a schimbat. Atunci, ce aduce nou medicina genomică? Desigur, nu conceptul de medicină personalizată per se, ci creşterea capacităţii de a defini mai precis fenotipurile moleculare ale bolilor umane şi potenţialul lor de a îmbunătăţi radical îngrijirile medicale. Cu alte cuvinte, medicina tradiţională este de fapt o medicină parţial personalizată, realizată cu mijloace relativ rudimentare în comparaţie cu instrumentele performante ale genomicii, care evaluează profilurile genetic, proteic, metabolic ale unei persoane şi permite în mare măsură o medicină complet personalizată.
   Medicina secolului 21 va adopta şi optimiza furnizarea de servicii medicale individualizate. Acestea vor îmbunătăţi precocitatea şi acurateţea diagnosticului şi prognosticului, vor permite determinarea statusului bolii la un anumit pacient şi prevenirea progresiei bolii, iar farmacogenomica va creşte eficacitatea tratamentului (selectarea unui anumit medicament, ajustarea dozei şi duratei de acţiune) şi siguranţa lui (prevenirea reacţiilor adverse). Se vor modifica profund strategiile preventive ale bolilor cronice, iar păstrarea sănătăţii va deveni mai importantă decât tratarea bolilor. Obiectivele fundamentale ale practicii medicale nu se vor schimba, însă se vor modifica mijloacele prin care aceste obiective se pot realiza şi, în ansamblu, se va ajunge la o personalizare completă a îngrijirilor medicale.
   Evoluţia de la medicina tradiţională la medicina genomică personalizată se va face în trepte şi, evident, nu aşa de rapid. O etapă intermediară care începe să se contureze este medicina stratificată. Această abordare identifică într-un grup mare de bolnavi cu aceeaşi afecţiune un anumit subgrup cu un anumit profil genetic şi biologic, pentru care este eficient un anumit tratament. Acel subgrup este definit cu ajutorul unor teste moleculare (de obicei de expresie genică) care analizează unul sau câţiva markeri. Exemplul cel mai elocvent este cancerul de sân. În 1970, s-a introdus terapia antiestrogenică (tamoxifen), care acţionează eficace la un subgrup de bolnave, identificat prin teste ce determină statusul receptorului hormonal. În 1990, s-a introdus tratamentul cu un anticorp monoclonal (trastuzumab sau herceptin) foarte eficient la un subgrup de bolnave cu cancer de sân ce prezintă hiperexpresia proteinei HER2 (human epidermal growth factor receptor 2), determinată printr-un test imunohistochimic (hercep-test).
   Implementarea medicinii personalizate, cu scop diagnostic şi terapeutic, este cert o acţiune de durată care implică numeroşi factori: cercetarea ştiinţifică medicală, industria diagnostică şi farmaceutică, medicii, asiguratorii de servicii medicale, pacienţii ş.a. Probabil că handicapul major va fi unul conceptual, care să permită o educaţie medicală adecvată şi cunoştinţe actualizate despre medicina genomică. Ilustrativ în acest sens este exemplul farmacogeneticii: deşi variaţiile individuale, determinate genetic, ale farmacocineticii şi farmacodinamicii unui medicament sunt cunoscute de mult timp şi există unele teste pentru identificarea lor, clinicienii preferă să acţioneze reactiv şi nu proactiv. Bolnavului i se dă o doză standard de medicament şi este monitorizat; dacă medicamentul nu are efect sau apar efecte adverse, se schimbă doza sau medicamentul. Explicaţiile sunt multiple: rezistenţa medicilor şi deficitul de cunoaştere; infrastructura şi logistica necesară; dificultăţile de integrare în practică a genotipării, care necesită timp iar medicaţia trebuie prescrisă. Probabil că soluţia optimizării genomice a tratamentului va fi elaborarea unor teste moleculare rapide, efectuabile în timp real, la patul bolnavului, precum şi genotiparea de rutină a fiecărei persoane, care va fi dotată cu o înregistrare electronică utilizabilă la momentul oportun.
   Medicina genomică este şi o medicină predictivă deoarece, prin determinarea profilului genomic personal, realizează predicţia unor efecte adverse la medicamente sau predicţia personalizată a riscului unei viitoare boli la o persoană sănătoasă (cu mult timp înainte ca boala să existe) şi instituirea măsurilor adecvate, pentru a preveni apariţia bolii sau a reduce impactul ei asupra pacientului. Există deja o serie de teste moleculare care pot identifica mutaţii în anumite gene ce determină un risc crescut de boală. Două exemple sunt edificatoare: variante ale factorul V Leiden asociate cu riscul crescut de tromboze venoase profunde sau mutaţii ale genei BRCA1 ce determină un risc crescut (65%) de cancer de sân. De asemenea, screeningul genetic populaţional (prenatal, neonatal sau postnatal), diagnosticul prenatal (inclusiv cel preimplantator) sau testarea genetică presimptomatică, componente preţioase ale geneticii medicale, pot fi incluse în acest tip de medicină predictivă.
   Progresele rapide ale tehnologiilor de evaluare a profilului întregului genom uman deschid însă noi perspective pentru screeningul populaţional la scară mare şi creează premise reale pentru dezvoltarea medicinii predictive, prin identificarea persoanelor sănătoase cu risc genetic crescut atât pentru boli monogenice (vezi caseta), cât mai ales pentru boli multifactoriale complexe comune. Persoanelor cu risc crescut li se vor oferi sfaturi de schimbare a stilului de viaţă, creşterea supravegherii medicale, medicaţie etc. Trebuie să subliniem însă două elemente: (1) predicţia se bazează pe probabilităţi (nu este obligatoriu ca boala să apară) şi se adresează individului (şi nu unui grup); (2) medicina predictivă schimbă paradigma fundamentală a medicinii din reactivă (tratarea bolii) în proactivă (prevenirea bolii) şi include obligatoriu o componentă participativă ce implică direct pacientul. Succesul medicinii predictive va depinde de asigurarea unor intervenţii eficiente (bazate pe dovezi) pentru prevenirea bolii şi disponibilitatea persoanei cu risc de a-şi schimba stilul de viaţă şi comportamentul faţă de sănătatea sa.
   Pesimiştii consideră că medicina genomică predictivă nu are viitor deoarece prezicerea riscului pentru cele mai multe boli multifactoriale nu este fezabilă (cel puţin din punct de vedere economic) şi este puţin utilă în absenţa unor posibilităţi preventive sau terapeutice eficace. Optimiştii se bazează pe ipoteza (încă nevalidată) „boli comune – variante comune“, care statuează că alelele de susceptibilitate au apărut prin mutaţii la populaţiile umane acum circa 100.000 de ani şi deci există şi pot fi identificate prin studii de asociaţie caz-control ample (la câteva sute de mii de persoane). În aceste condiţii, succesul predicţiei va depinde de screeningul populaţional al mai multor variante genetice, comune şi rare, care prin combinarea lor să determine „un scor de risc“. Eficienţa screeningului genomic va creşte dacă testarea pentru alele multiple de susceptibilitate va fi corelată cu istoricul familial de boală.
   Problema esenţială a medicinii genomice este integrarea sa în practica medicală. Transformările potenţiale ale îngrijirii medicale se vor face treptat şi vor fi lente, dar profunde. Vom traversa o etapă de tranziţie ce implică mai multe acţiuni.
   Îmbunătăţirea educaţiei medicale pentru a fi pregătiţi să înţelegem şi să aplicăm medicina genomică. Educaţia genomică a studenţilor, rezidenţilor şi medicilor („lifelong learning“) devine o prioritate pentru a deprinde cunoştinţe, aptitudini şi atitudini necesare pentru „a evita riscul de a nu înţelege medicina viitorului“ şi pentru a folosi cu succes potenţialul medicinii genomice. Medicii vor trebui să înţeleagă utilitatea testelor genomice (ce vor deveni o metodă importantă de explorare în practica medicală), să le interpreteze corect şi să aplice rezultatele lor în decizii medicale adecvate.
   Schimbarea treptată a gândirii clinice şi a managementului medical, de la diagnostic şi tratament, la predicţie şi profilaxie individuală.
   Transferul în clinică al cunoştinţelor rezultate din cercetarea genomică şi, mai ales, furnizarea unor dovezi solide, mijloace de diagnostic şi tratament fiabile, a unor soluţii clare şi convingătoare pentru medici, cu opţiuni concrete pentru bolnav.
   Schimbarea infrastructurii şi logisticii laboratoarelor din spitale, dublată de înregistrări medicale electronice pentru colectarea şi interpretarea datelor pacienţilor, pentru a utiliza în timp real, la patul bolnavului, metodele de diagnostic şi profil molecular.
   Asiguratorii serviciilor medicale trebuie să ramburseze costurile testelor de diagnostic şi medicaţia individualizată, mai scumpe pe termen scurt, dar profitabile pe termen lung, prin reducerea morbidităţii.
   Rezolvarea unor aspecte etice, legale şi sociale pentru a efectua testarea genetică, pentru a asigura confidenţialitatea şi protecţia datelor personale şi pentru a preveni folosirea discriminatorie a informaţiilor genetice predictive (de exemplu, în asigurările medicale sau angajări); la acestea se adaugă necesitatea asigurării unui acces echitabil la tehnologiile genomice.

   În final, putem concluziona că problema esenţială pentru implementarea medicinii genomice în practica medicală este, probabil, reorganizarea învăţământului medical şi a sistemului de sănătate, pentru a facilita integrarea genomicii în medicină. Dificultăţile sunt enorme, dar cert este că medicina genomică va fi viitorul medicinii. 

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe