Cinematica mersului a scos în evidenţă
necesitatea unor mişcări complexe ale genunchiului sincronizate cu anumite poziţii
ale şoldului şi gleznei, atât în faza de oscilaţie, cât şi în faza de sprijin
unilateral. Afectarea acestor poziţii, mai ales în paraliziile cerebrale şi
artrogripoză, impietează asupra mersului, uneori până la limitarea acestuia la
distanţe foarte scurte şi adesea are ca efect final imposibilitatea mersului.
Flexia genunchiului între 0 şi 30 de grade permite mersul normal. Copiii care
au limitată extensia gambei între 10 şi 30 de grade, mai ales în paraliziile
cerebrale, au o poziţie compatibilă cu mersul. Mersul este unul dificil şi
acesta este considerat tipic pentru acest grad de limitare, numit şi „mersul
cercetaşului“.
Lucrarea de faţă a fost concepută pentru a
readuce în discuţie şi actualitate utilitatea capsuloplastiei genunchiului,
concepută de Herbert în 1938, introdusă în România de dr. Claudiu Baciu în
1956, şi a tenomioplastiei distale a ischiogambierilor mediali tip Burnei,
concepută în 1993.
Capsuloplastia
Herbert, deşi a fost descrisă iniţial pentru a fi utilizată în alte afecţiuni
decât cele spastice şi artrogripotice, a devenit în timp o operaţie apreciată
de medicii practicieni ca fiind foarte utilă în genu flexum spastic cu limitarea extensiei între 15 şi
30 de grade. Secţionarea ligamentului încrucişat posterior la copiii cu vârsta
mai mică de 10 ani induce adesea un genu recurvatum sau instabilitate articulară. Pentru a evita aceste inconveniente, în
decursul anilor, s-a renunţat la acest timp operator şi s-a recurs la relaxarea
genunchiului spastic, mai rar în cel artrogripotic, prin tenomioplastia Burnei.
Cele două operaţii efectuate în acelaşi timp au efect sinergic şi complementar.
Un genunchi cu limitarea extensiei cuprinsă
între 30 şi 60 de grade, operat numai prin capsuloplastie Herbert, permite o
redresare parţială a genu
flexum-ului. Această redresare parţială
este limitată de ligamentul încrucişat posterior, contractura cu retracţia şi
scurtarea ischiogambierilor şi „webbing-ul“
sistemului vascular.
Tenomioplastia
Burnei aplicată solitar are efecte favorabile în genu flexum cu limitarea flexiei genunchiului până la
30 de grade. Cele mai bune rezultate se pot obţine atunci când intervenţiile
Herbert şi Burnei se efectuează concomitent la copii cu genu flexum cu limitarea extensiei între 30 şi 60 de
grade.
Asocierea capsuloplastiei Herbert cu
tenomioplastia Burnei permite redresarea poziţiei rigide a genunchiului şi
reluarea mersului cu sau fără sprijin. De asemenea, se evită evoluţia spre un genu flexum mai mare de 60 de grade, ce necesită
osteotomie. Leziunile de condroliză ce apar în urma tentaţiei forţate de
redresare a poziţiei de genu flexum,
atunci când bolnavii au rigiditate între 30 şi 60 de grade şi se face operaţia
Herbert, sunt evitate. Nu în ultimul rând, este diminuat semnificativ riscul
apariţiei subluxaţiilor şi luxaţiilor de genunchi.
Copiii şi adolescenţii cu paralizie cerebrală
prezintă contracturi spastice musculare şi retracţii tendinoase, localizate
frecvent pe musculatura flexoare a coapsei în coxa flexa, pe ischiogambieri în genu flexum şi pe tricepsul sural în piciorul equin. În cadrul
paraliziilor cerebrale, musculatura ischiogambieră poate fi disfazică şi
hiperactivă în timpul fazei de sprijin, limitând extensia normală a
genunchiului. Fără intervenţie chirurgicală, apar diformităţi şi la nivel osos,
odată cu creşterea, rezultând scurtarea unităţii musculo-tendinoase, care, în
consecinţă, va agrava suplimentar flexia genunchiului în faza de sprijin (1).
În literatura medicală nu sunt consemnate
date statistice privind frecvenţa genu
flexum-ului cu valori ale limitării extensiei între 30 şi 60 de grade. Din
statistica noastră, pe perioada ultimilor 20 de ani, în parapareza spastică, genu flexum survine la aproximativ 40%
din pacienţi. Dintre aceştia, numai 8% prezintă genu flexum cu limitarea extensiei între 30 şi 60 de grade.
Pentru corecţia chirurgicală a genu flexum-ului, s-au descris o serie
de intervenţii chirurgicale, precum alungirea ischiogambierilor „în Z“,
transpoziţia inserţiei distale a ischiogambierilor pe condilii femurali (Eggers
I), secţionarea retinaculelor patelare (Eggers II), neurectomia pentru gemeni,
alungirea scalariformă a ischiogambierilor (2) etc.
Au fost autori care au extins indicaţia
transpoziţiei bicepsului femural şi a semitendinosului pe patelă, operaţie care
se efectuează în paraliziile de cvadriceps, însă rezultatele intervenţiei au
dus adesea la rigidizarea genunchiului, acesta fiind fixat în extensie şi
mersul realizându-se cu dificultate.
Experienţa
noastră din ultimii zece ani ne-a demonstrat că asocierea capsuloplastiei
Herbert cu tenomioplastia distală a ischiogambierilor mediali Burnei, în
relaxarea dorsală a genunchiului spastic, permite obţinerea unor rezultate
bune, ce oferă copiilor operaţi posibilitatea reducerii poziţiei rigide din genu flexum şi ameliorării semnificative
a mersului, prin îmbunătăţirea cinematicii atât în faza de sprijin, cât şi în
faza de oscilaţie.
Istoric, relaxarea capsulei a fost efectuată
pentru prima dată în 1921, de Putti, care a efectuat secţionarea capsulei
printr-o incizie mediană dispusă în fosa poplitee. Wilson a realizat detaşarea
capsulei împreună cu periostul prin două incizii, posterolaterală şi
posteromedială, realizând capsuloplastia. Herbert, în 1938, realizează
capsuloplastia printr-o incizie unică abordând faţa posterolaterală a
genunchiului (3). În 1953, operaţia a fost introdusă în ţară de dr. Claudiu
Baciu (4).
Tehnica Herbert
Abordul se face printr-o incizie
posterolaterală de aproximativ 20 cm, dispusă pe marginea exterioară a
bicepsului femural. Lungimea acestei incizii poate fi mai mare atunci când
tenomioplastia ischiogambierilor mediali se face prin acest abord. Ea trebuie să
aibă o lungime suficient de mare încât să permită identificarea joncţiunii
tendinomusculare a semitendinosului.
• Se identifică şi se izolează nervul femural
satelit muşchiului biceps femural, dispus pe marginea medială a acestuia.
Tractul Floru se secţionează transversal, pentru a obţine detensionarea indusă
de acesta şi a putea secţiona longitudinal periostul din zona distală a
femurului.
• Tendonul m. biceps femural se alungeşte „în
Z“.
• Se pune în evidenţă gemenul extern şi se
secţionează inserţia de pe condil; această manevră poate fi însoţită şi de
deschiderea capsulei.
• Genunchiul se fixează, de către ajutor, în
flexie la 60 grade; se execută o incizie pe marginea laterală a femurului şi se
deschide capsula în interlinia articulară. Se dezinserează periostul până la
inserţia capsulei pe femur şi se introduce un decolator în articulaţie şi o răzuşă
la marginea inferioară a periostului, pentru a identifica inserţia capsulei.
• Se dezinserează capsula proximal, mai întâi
inserţia de deasupra condilului lateral şi apoi cea de deasupra condilului
medial.
• După terminarea dezinserţiei, continuitatea
periost-capsulă trebuie să fie fără laceraţii şi imperfecţiuni (fig. 1). Dacă flexia întâmpină rezistenţă,
se poate recurge, aşa cum indică şi Herbert, la secţionarea ligamentului
încrucişat posterior.
• Adesea, în formele de genu flexum sever şi rigid, constatăm, la extensia genunchiului,
retracţia ischiogambierilor mediali, care se opun extensiei.
• Pentru evitarea recidivei şi pentru
facilitarea mersului, se efectuează tenomioplastia ischiogambierilor mediali.
Tenomioplastia Burnei
Experienţa clinicii, înainte de a fi
efectuată această tehnică, cuprindea cazuri în care alungirea
ischiogambierilor, bicepsului femural, semitendinosului şi semimembranosului se
făcea prin alungire scalariformă (fig. 2).
Analiza cazurilor operate prin această tehnică a scos în evidenţă scăderea
semnificativă a flexiei, genunchiul rămânând uneori în extensie. Reintervenţia
operatorie (explorare second-look),
impusă uneori de evoluţia cazurilor, a evidenţiat efiloşarea tendoanelor la
toate cazurile, iar în unele cazuri ruptura tendoanelor ischiogambierilor
mediali.
Din aceste considerente, s-a recurs la
tenomioplastia distală a ischiogambierilor mediali prin tehnica Burnei.
•Timpul I – Pe aceeaşi incizie ca în
tehnica Herbert, disociem planul subcutanat şi evidenţiem semitendinosul şi
semimembranosul. Este bine ca incizia să permită identificarea joncţiunii
tendinomusculare a semitendinosului (fig.
3);
•Timpul II – La nivelul joncţiunii, se
secţionează tendonul, rămânând aproximativ 2 cm din tendon ataşat de corpul
muscular (fig. 4);
• Timpul
III – Se fixează tendonul ataşat cu un fir de aţă printr-o sutură Cuneo şi
se creează o breşă în corpul muscular al semimembranosului, unde se plasează
semitendinosul ancorat pentru a realiza o fixare mai bună. Capetele firelor de
aţă se fixează în porţiunea tendinoasă a semimembranosului (fig. 5);
• Timpul
IV – Semimembranosul se secţionează la inserţia distală (fig. 6);
• Timpul
V – Se suturează înfăşurându-se în jurul extremităţii proximale a
tendonului semitendinos (fig. 7). Se
realizează, astfel, o relaxare dorsală, completă care permite extensia
genunchiului;
• Timpul
VI (opţional) – Dacă tendonul semimembranosului nu se poate sutura la
tendonul semitendinosului şi rămâne un spaţiu, se recurge la sutura celor două
tendoane prin intermediul unei plase trecute circular în jurul celor două
tendoane (fig. 8).
Cazuri ilustrative
Cazul
I: genu flexum din paralizia cerebrală. Tehnica tenomioplastiei
ischiogambierilor mediali s-a practicat la un pacient în vârstă de 10 ani
diagnosticat cu paralizie cerebrală cu tetrapareză spastică, având următoarele
atitudini patologice: 1. genu flexum
bilateral; 2. picior equin spastic bilateral. La examenul clinic se observă o
limitare a mişcării pasive de extensie a gambei bilateral cu 50 de grade. În
fazele mersului, în momentul verticalei şi la sfârşitul fazei de impulsie,
extensia genunchiului este limitată cu aproximativ 50 de grade. În ortostatism,
ambii genunchi se află în flexie, bazinul este basculat anterior. Sub anestezie
generală, examenul clinic arată o limitare pasivă a extensiei genunchiului cu
40 de grade şi subtegumentar se palpau coardele tendinoase distale ale muşchilor
ischiogambieri. Alături de tenomioplastia Burnei a ischigambierilor distali
mediali s-a practicat şi alungirea tip Merle D’Aubigne (fracţionată) a tendonului
bicepsului femural (fig. 9). Extensia
genunchiului obţinută intraoperator a fost totală. Postoperator s-a practicat
imobilizare gipsată cruropodală pentru 30 de zile, urmată de
fiziokinetoterapie.
Cazul II: genu flexum din artrogripoză. În cazuistica noastră,
am întâlnit un caz de excepţie, o fetiţă în vârstă de 9 ani cu diagnosticul de
artrogripoză congenitală multiplă. Aceasta avea un genu flexum fixat la 90 de grade şi a mers de la vârsta de 3 ani în
poziţia de genu flexum, coxa flexa totală, când s-a realizat
alungirea tendonului Achile bilateral, până atunci mersul fiind imposibil (fig. 10). La examenul clinic, se observă
o limitare a mişcării de extensie a gambei cu 90 de grade şi bazinul basculat
anterior. Asocierea celor două intervenţii de la nivelul genunchiului,
capsulotomia Herbert şi tenomioplastia Burnei, împreună cu intervenţia pentru
deflectarea coapsei, au permis corectarea acestei poziţii vicioase şi
antalgice. Imediat postoperator, coapsa şi genunchiul stâng au permis
redresarea poziţiei totale pentru coxa
flexa stâng şi parţial pentru genu
flexum stâng, cu o flexie reziduală de 20 de grade. Coxa flexa dreaptă se putea corecta total, iar corectarea genu flexum drept era însoţită de apariţia
unui sindrom ischemic acut, de cauză mecanică, prin efect de fulcrum la nivelul
bifurcaţiei aortei în vasele iliace. De aceea, redresarea poziţiei membrului
pelvin drept s-a efectuat treptat prin corecţii succesive la şapte, respectiv
14 zile. Sindromul de ischemie acută sau cronică în asemenea cazuri poate fi
indus şi de traiectul sinuos al vaselor fixat de benzi retractile după evoluţii
îndelungate.
Discuţii
Asocierea
operaţiei Herbert cu tenomioplastia distală a ischiogambierilor mediali este
indicată în cazurile în care genu flexum
are limitată extensia între 30 şi 60 de grade. Flexia genunchiului între 0 şi
30 de grade permite mersul normal. Copiii cu extensia gambei limitată între 10 şi
30 de grade, mai ales în paraliziile cerebrale, au o poziţie compatibilă cu
mersul. Mersul este unul dificil şi este considerat tipic pentru acest grad de
limitare, numit şi „mersul cercetaşului“. Clinic, gradul de afectare poate fi măsurat
cu ajutorul unghiului popliteal. Pacientul este în decubit dorsal, cu şoldul
flectat la 90 de grade, apoi se face manevra de extensie a genunchiului.
Unghiul este format de o axă verticală şi de axa tibiei membrului extins (fig. 11).
O rigiditate spastică la care extensia este
limitată cu 30–60 de grade nu permite mersul. Dacă se efectuează doar alungirea
tendonului Achile, genu flexum se
accentuează şi aceşti pacienţi deprind „mersul piticului“. Alungirea tendonului
Achile amplifică modificarea echilibrului creat de lanţurile cinematice
trunchi-bazin-membre prin întreruperea lanţului triplei extensii (5). Pentru a
evita apariţia sau accentuarea flexum-ului,
în paraliziile cerebrale trebuie evitată intervenţia izolată de alungire a
tendonului Achile când se asociază cu coxa
flexa şi/sau genu flexum. (2).
Rigiditatea mai mare de 60 de grade necesită
intervenţie de redresare a poziţiei pentru confort sau mers. Un genu flexum rezidual impune osteotomia
supracondiliană de femur (6). Clinica noastră a dezvoltat tehnica osteotomiei
„V – Y“ descrisă de prof. dr. Gheorghe Burnei, utilă în cazul genu flexum rigid, care nu poate fi corectat
doar prin intervenţii asupra ţesuturilor moi. Aceasta este o osteotomie femurală
distală de extensie şi scurtare, în care se elimină un fragment intermediar din
femurul distal, iar capetele fragmentelor rămase se modelează sub formă de
unghi diedru convex, respectiv concav (fig.
12). Suprafaţa mare de contact dintre fragmente asigură stabilitate şi un
potenţial de vindecare mai bun, iar scurtarea femurului detensionează muşchii
ischiogambieri. Osteotomia se fixează, la alegere, cu tije elastice, tijă zăvorâtă
sau placă cu şuruburi. În literatură este descrisă osteotomia de extensie şi
osteosinteza cu placă cu şuruburi specială.
Dintre
posibilele complicaţii amintim necrozele tegumentare, tulburări
vasculo-nervoase, subluxaţia genunchiului, precum şi recidiva genu flexum-ului (7). Pe termen lung,
pacienţii cu genu flexum din cadrul
paraliziilor cerebrale, la care s-au efectuat tenotomii, asociate sau nu cu
alte proceduri concomitente, au prezentat o îmbunătăţire a gradului de
mobilitate a genunchiului ce s-a întins pe o perioadă de aproximativ patru ani,
pentru ca apoi să existe tendinţa de recidivă, în special în dinamica mersului,
începând cu cel de-al cincilea an postoperator (8). Tratamentul genu flexum spastic ce presupune
alungirea de ischiogambieri ca parte din chirurgia multi-level într-un singur timp operator asigură rezultate satisfăcătoare
ale funcţiei genunchiului pe termen scurt şi mediu. Pe termen lung, totuşi,
rata de recidivă este una semnificativă (9). Odată cu creşterea, tendinţa la deteriorare
a rezultatelor obţinute ar putea fi urmarea disproporţiei dintre forţa musculară
şi masa corporală aflată în continuă creştere (10). O altă cauză incriminată ar
fi spasticitatea asociată dezvoltării anormale a musculaturii, ce accentuează
contracturile musculare şi deteriorează funcţia în timp (11).
Concluzii
Asocierea
capsuloplastiei cu tenomioplastia permite: • redresarea poziţiei rigide a
genunchiului • reluarea mersului cu sau fără sprijin • evitarea evoluţiei unui genu flexum mai mare de 60 de grade ce
necesită osteotomie • evitarea leziunilor de condroliză ce apar în urma tentaţiei
forţate de redresare a poziţiei de genu
flexum, atunci când bolnavii au rigiditate între 30 şi 60 de grade şi se
face operaţia Herbert • evitarea subluxaţiilor şi a luxaţiilor.