Se estimează că în 2021 vor fi înregistrate la nivel internaţional cel puţin 2.500 de cazuri noi de cancer mamar la bărbaţi și că peste 800 dintre cei diagnosticaţi anterior vor deceda în cursul anului ca urmare a bolii.

Factorii de risc pentru dezvoltarea unei tumori maligne a glandei mamare la bărbaţi sunt legaţi de vârstă (înaintarea în vârstă crește acest risc), de un dezechilibru hormonal sau de prezenţa unor mutaţii genetice.

Excesul de hormoni estrogeni poate fi cauzat de tratamente hormonale, obezitate sau de patologia hepatică, mai ales cea legată de consumul excesiv de alcool.

Consumul pe termen lung de carne provenită de la animale care au primit preparate cu hormoni pentru accelerarea dezvoltării poate crește, de asemenea, nivelul estrogenilor, iar produșii de degradare metabolică a pesticidelor (DDT) pot mima efectele acestor hormoni.

În cazul pacienţilor cu sindrom Klinefelter, nivelul androgenilor este mai scăzut, iar cel al estrogenilor este crescut, ei având un risc mai mare de ginecomastie și de cancer mamar. Și pacienţii cu un istoric familial încărcat, mai ales cu cazuri de cancer mamar la rudele de sex masculin, pot fi la risc, ei primind recomandarea de testare genetică.

Pentru cei cu mutaţia BRCA1 prezentă, probabilitatea de a dezvolta un cancer mamar în cursul vieţii este de 1%, iar pentru cei cu BRCA2, acest risc este estimat la 6%. Majoritatea pacienţilor cu cancer mamar nu prezintă însă nicio mutaţie cunoscută ca fiind patogenă și nu au nici istoric familial.

Un alt factor de risc cunoscut este istoricul de iradiere în zona pieptului, de exemplu pentru un limfom în antecedente (1). Având în vedere că este un cancer rar, tratamentul este extrapolat de la cancerul mamar feminin, iar informaţiile asupra caracteristicilor clinico-biologice și markerilor prognostici provin din date retrospective.

Factori de prognostic și diferenţe faţă de populaţia feminină

Un articol publicat în 2018 de o echipă coordonată de Fatima
Cardoso a analizat 1.822 de pacienţi trataţi între 1990 și 2010, în 93 de centre din nouă ţări, concluzionând că în lotul studiat majoritatea cazurilor au corespuns tipului Luminal B – subtipul HER2 negativ, tumorile având receptori prezenţi pentru estrogen, progesteron și androgen.

A fost remarcat faptul că, deși aproximativ jumătate dintre pacienţi aveau tumori cu dimensiunea maximă sub 2 cm, o intervenţie chirurgicală conservatoare a fost realizată la doar 4% din totalul cazurilor.

De asemenea, receptorii pentru estrogeni au fost intens pozitivi la peste 90% dintre pacienţi, însă doar 77% au primit terapie endocrină adjuvantă. Prezenţa receptorilor hormonali a fost un factor prognostic pentru o supravieţuire generală crescută, valoarea acesteia crescând în timp – cazurile tratate mai recent având o speranţă de viaţă mai bună (2).

Într-un alt studiu au fost incluși pacienţi din Danemarca trataţi între 1980 și 2009 și s-a făcut o analiză comparativă între femei și bărbaţi cu cancer mamar. În acea populaţie au fost observate diferenţe între supravieţuirea generală, aceasta fiind mai mică la bărbaţi – de exemplu, la 10 ani de la diagnostic, supravieţuirea la femei era de 55,1%, iar la bărbaţi, de 31,7%.

Totuși, vârsta mediană la diagnostic a fost de 61 de ani la femei și 70 la bărbaţi, iar supravieţuirea mai mică la bărbaţi poate fi explicată prin acest fapt, pentru că raportul standardizat de mortalitate a fost similar. Și în acest studiu, mortalitatatea a scăzut odată cu apariţia unor tratamente mai eficiente.

Într-o analiză multivariată ulterioară ce a analizat doar lotul masculin, supravieţuirea a fost corelată doar cu vârsta la diagnostic, statusul ganglionar, dimensiunea tumorii, receptorii progesteronici și tipul Luminal (3). Date europene mai recente provin din Germania, unde un grup de medici a analizat date provenind de la 448 de bărbaţi cu cancer mamar, diagnosticaţi între 2009 și 2018.

Vârsta la diagnostic s-a situat între 27 și 96 de ani, cu o valoare mediană de 69. Cele mai multe tumori au fost mai mari de 2 cm și aproape jumătate dintre pacienţi au avut ganglioni axilari invadaţi tumoral.

Pozitivitatea pentru receptori hormonali a fost identificată la aproape toţi pacienţii (98,4%), supravieţuirea liberă de boală fiind crescută la cei care au urmat un tratament cu Tamoxifen. Localizarea cea mai frecventă a metastazelor a fost cea osoasă (4).

Cea mai mare cohortă analizată până la momentul actual este cea din SUA, care a utilizat date de la 10.873 de bărbaţi cu cancer mamar stadiu I, II sau III, incluși în baza de date naţională dedicată patologiei oncologice. La două treimi dintre acești pacienţi s-a practicat mastectomie, în contrast cu cancerul de sân feminin, unde mastectomia este practicată doar la aproximativ o treime din cazuri.

Această diferenţă se bazează probabil pe dificultatea obţinerii unor margini de siguranţă adecvate, ca urmare a dimensiunii mici a glandei mamare și ca urmare a unei importanţe diferite a rezultatului estetic pentru cele două sexe.

În plus, cancerele mamare la bărbaţi sunt adesea localizate central și implică mamelonul, necesitând îndepărtarea complexului mamelono-areolar și limitând potenţialele beneficii estetice ale unei abordări conservative. În ciuda faptului că rezecţia unui volum limitat este sigură, un alt motiv pentru preferarea mastectomiei poate fi încercarea de a evita administrarea radioterapiei postoperatorii.

Radioterapia, mai eficientă decât în cancerul feminin

Radioterapia adjuvantă s-a dovedit a avea un impact mai important decât în cazul cancerului de sân feminin. Chiar și în rândul pacienţilor cu boală în stadiul 1, avantajul de supravieţuire a fost semnificativ. Cu toate acestea, doar 70% dintre pacienţii care au suferit o intervenţie chirurgicală conservatoare au beneficiat și de iradiere.

Aceste date sugerează că radioterapia ar trebui luată în considerare pentru bărbaţii cu cancer mamar la care intervenţia chirurgicală a fost limitată, indiferent de stadiul clinic iniţial.

De asemenea, chiar și la pacienţii vârstnici, cu receptori hormonali pozitivi, trataţi prin chirurgie conservatoare și ulterior cu tratament hormonal adjuvant, a fost constatată o tendinţă de îmbunătăţire a supravieţuirii globale, chiar dacă nu s-a atins pragul de semnificaţie statistică.

Este posibil ca iradierea să fie mai benefică în acest subgrup de bărbaţi comparativ cu femeile, datorită unei complianţe mai scăzute la terapia endocrină sau din cauza unei particularităţi a biologiei tumorale. Radioterapia post-mastectomie a fost asociată cu o supravieţuire globală îmbunătăţită la un subgrup de pacienţi cu ganglioni pozitivi, similar unor studii anterioare.

Terapia sistemică

Asocierea dintre utilizarea terapiei endocrine adjuvante și îmbunătăţirea supravieţuirii globale ilustrează importanţa acesteia în tratamentul cancerului mamar masculin cu receptori estrogenici pozitivi. Chiar dacă a existat o creștere a utilizării hormonoterapiei în timpul perioadei de studiu, aproape o treime dintre bărbaţii cu cancer mamar cu receptori estrogenici pozitivi nu au primit nicio terapie endocrină.

Mai mult, nu a putut fi evaluată complianţa pe termen lung sau durata utilizării, ambele putând fi deficitare. De asemenea, chimioterapia a fost asociată cu o supravieţuire globală mai bună la pacienţii cu stadiul II sau III, dar nu și la pacienţii cu stadiul I. Deși lipsesc dovezi prospective care să susţină utilizarea lor, profilurile de expresie genică, cum ar fi scorul de recurenţă OncotypeDx, pot fi de ajutor și la bărbaţii cu cancer mamar, pentru a decide cu privire la utilizarea chimioterapiei.

Pe lângă variabilele legate de tratament, au fost identificaţi și alţi parametri cu valoare prognostică semnificativă. Factori precum vârsta înaintată la diagnostic, categoria superioară T și N și indicele de comorbiditate Charlson mai mare au fost asociate cu un prog­nostic mai rezervat, similar altor afecţiuni maligne, inclusiv cancerul de sân feminin.

Negativitatea pentru receptori progesteronici a fost asociată cu un prognostic mai puţin bun. Desigur, studiul amintit mai sus are limitările inerente studiilor retrospective. Nu a fost luat în considerare nici efectul modificărilor tratamentelor în timp, iar numărul mic de pacienţi din unele subgrupe (de exemplu, de pacienţi fără receptori estrogenici) limitează generalizarea constatărilor la toate cazurile de cancer mamar la bărbaţi (5).

Cu toate acestea, pentru că fiecare pacient este important, inclusiv acel unu din 100 de cazuri, este necesar să putem trage concluzii corecte, măcar dintr-o analiză retrospectivă. Acest demers este practic imposibil în absenţa unui sistem organizat, în care să fie înregistrate și stocate date cu privire la boală, tratament și rezultatele acestuia. De asemenea, colaborarea între centre, la nivel naţional și internaţional, transformă
improbabilul în realitate.

Citiți și: Noutăți în tratamentul cancerului mamar